La incidencia del examen, muy bien, bueno no es verdad o falso, son dos
opciones, el problema de eso es que cuando te equivocas pues te punden con
medio punto, vamos a ver, vamos a ver, entonces estábamos hablando de
estos dos, que como digo es la trazadona sobre todo y no es que sea de
primera línea, pero bueno, pues ahora vais a entender cuando lo veamos que
funciona a través de múltiples mecanismos de acción, puede ser útil
también para tratar problemas de insomnio, o sea que en aquellos
trastornos deportivos, en aquellos depresivos que ocurren con insomnio, que
son bastantes, pues puede ser una opción a considerar, sobre todo a lo
mejor cuando otras opciones de primera línea no funcionan, ¿vale?
Entonces acordaros un poco de esto, asociar la trazadona pues también a
sus propiedades hipnóticos herantes y no inductoras. De hecho, bueno, si
no creo que lleguemos, pero si llegáramos ojalá a los trastornos del
sueño, pues hablaremos de nuevo de la trazadona. Muy bien, entonces,
bueno, los dos no, uno o los dos o ninguno, lo que queráis, pero si os
puntuará en los casos, pues bueno, si os puntuará pues en función de las
tendencias. Bueno, entonces, importante, ambos dos son inhibidores de la
retracción de la serotonina, esto es lo que es común, y además son
antagonistas de estos dos receptores. El 5-HT2A y el 5-HT2T, esto es muy
importante, esta fue un combinado, ¿vale? Lo que hace además a la
trazadona útil en el tratamiento de los problemas del sueño es su
antagonismo histaminérgico, si tiene acciones antihistamínicas, que como
bien sabéis ya, pues produce el sueño. Luego, bueno, pues tenemos bien
propiedades alfa-1 y lo que diferencia de la trazadona a la nefazadona es
que la nefazadona... Pues también tiene propiedades de inhibición de la
retracción de la noradrenalina, lo cual podría, como ya bien sabéis,
potenciar sus propiedades antidepresivas. Pero bueno, tiene otros
problemas, como esa que es más linda para el tema. Pero sobre todo es esta
la que estoy hablando, ¿vale? La trazadona. Muy bien. Bueno, pues vamos a
ver cómo funciona. Veréis, el problema de este farmacéutico, aunque lo
que voy a decir vale para los dos, vamos a sentarnos... Dios mío, cuántas
coca-colas veo por ahí. Es que son horas muy malas. Sí, yo primero.
Que... ¿Qué? Ah, sí. Que... Dos utilidades, o sea, dos acciones
farmacológicas. La inhibición del transporte de serotonina y el
antagonismo entre los dos receptores. El problema es que la inhibición del
transporte de serotonina solo ocurre a dosis altas, ¿vale? Ocurre a dosis
altas de fármaco. O sea, que hay que dar mucho. Para que tenga esta
acción inhibidora del transporte. Del transporte de la serotonina.
Entonces, bueno, pues aquí lo tenéis. La trazadona se une al
transportador de serotonina bloqueándolo, por lo tanto, aumenta la
serotonina en la sináfila. ¿Qué pasa con esto? Bueno, pues entonces, que
como hay mucha serotonina, pues puede unirse potencialmente a todos sus
receptores. ¿Veis? Muchísimos de serotonina. Entonces, nos vamos a ocupar
sobre todo de estos tres que están aquí. Aquí, este. Bueno, del 5HT2A,
del 5HT2C y este, que es el 5HT1A. A ver, la trazadona antagoniza el 5HT2C
y el 5HT2A. Y deja libre el 5HT1A. Ese no lo toca, ¿vale? Entonces, ¿qué
pasa? ¿Qué pasa? Pues, claro, hay mucha. Lo que pasa es que nosotros
hemos bloqueado el 2A y el 2T. Luego, toda serotonina va a irse al 1A. Y
ahora vamos a ver esto qué consecuencias tiene, ¿vale? O sea, toda esa
serotonina que hemos conseguido acumular porque hemos bloqueado el
transporte, en teoría debería distribuirse por igual o, bueno, no por
igual, pero debería distribuirse en todos los receptores posinácticos.
Pero hemos bloqueado el 2A y el 2T. ¿Vale? Luego, entonces, va a haber
más serotonina para el 1A. Y esto está bien. Esto nos gusta. ¿Vale?
Bueno. Ya lo hemos visto. Está la serotonina. Así que vamos a ver. ¿De
cuándo? Entonces, esto se está aquí un poco explicando cómo funcionan.
De nuevo, esto ya lo hemos visto. Que las serotoninas, ¿os acordáis? Que
cuando actúa sobre el receptor 5HT2C, en este caso, un 5HT2A, pues en este
caso potenciaría un poco la, a nivel posináctico, la acción. ¿Vale?
Ellos lo ponen. La estimulación de la serotonina, uy, del 5HT2A por la
serotonina, incrementa la tasa de disparo de la neurona posináctica.
Posináctica. ¿Vale? Vamos hablando de neuronas posinácticas. Sin
embargo, al contrario, el 5HT1A en la neurona posináctica, insisto, eh, lo
que hace es, pues, como bajar la tasa de disparo, ¿vale? Recordad. Bueno,
pero en realidad lo que me interesa... Bueno, por lo tanto, si nosotros,
eh, como os digo, bloqueamos el 5HT2A, eh, y, pues eso, toda la serotonina
ya libre se va a ir en parte a este, al 5HT1A. Pero con el 5HT1A, lo que
hacía, eh, en la neurona posináctica es bajar la tasa de disparo, bueno,
pues va a haber una potenciación de la inhibición, eh, de la neurona
posináctica. ¿Vale? Esto en parte está bien porque si hay una neurona
posináctica que está disparando demasiado no le da tiempo a recuperar la,
los niveles de serotonina. ¿Vale? Bueno, si es que tuviera serotonina.
Otra cosa que también puede ocurrir que sea una neurona que tenga
receptores de serotonina, pero puede ser glutamatérgica. ¿Vale? Como es
el caso que vamos a ver. Entonces, si, bueno, no me adelanto, no me
adelanto. Luego, luego cuando lleguemos a la parte glutamatérgica os lo
explico otra vez. Bueno, vamos a ver. El estudio es más siguiente. Aquí
vamos a tener dos receptores que van a tener funciones contrarias. ¿Vale?
El 1A y el 2A. Hemos visto que al nivel de la tasa de disparo de la neurona
posináctica, el 2A la excita y el 1A la inhibe. Por lo tanto, por lo
tanto, si nosotros aumentamos el nivel de la tasa de disparo de la neurona
posináctica y aumentamos la serotonina, pero tapamos el 2A, sólo nos
queda libre el 1A de este juego de dos. ¿Vale? Por lo tanto, va a
inhibirse más la neurona posináctica porque estamos dejando libre sólo
el 1A. O sea, hemos aumentado nuestra serotonina, pero hemos tapado el
excitador y hemos dejado libre sólo el inhibidor. Luego, la neurona
posináctica va a inhibirse bastante. ¿Sí o no? ¿Lo entendéis? Luego lo
voy a volver a repetir. No os preocupéis. Pero, a lo que voy aquí, ya es
lo siguiente. ¿Qué es lo siguiente? Mirad, estos receptores son
metabotrópicos. ¿Qué quiere decir que sean metabotrópicos? Pues que
activan toda una serie de cascadas de segundos mensajeros. No estoy...
Bueno, esto no tenéis que saberlo. Deberíais saberlo ya por activa y por
pasiva, pero bueno. Recordad... No quiero que os pregunten esto en concreto
en el examen, pero yo no pongo la mano en el juego. Recordad que como son
receptores metabotrópicos, ¿qué quiere decir esto? Que son receptores
que están acoplados a proteínas G. ¿Vale? Recordad que las proteínas G
había de varios tipos. Sobre todo, unas que son activadoras y otras que
son inhibidoras. En este caso es una proteína Gs, que es activadora.
¿Vale? Y lo que activa qué? Es una enzima. Una enzima que se llama
adenilato ciclasa. La adenilato ciclasa lo que hace es convertir el ADP, el
adenosine trifosfato, en adenosine monofosfato cíclico, que funciona como
segundo mensajero. ¿Vale? Voy un poco rápido porque se supone que esto ya
lo sabéis. ¿Vale? Entonces, el adenosine monofosfato cíclico lo que hace
es activar... Una quinasa, que es la pKa, la proteína quinasa A, que es
proteína quinasa dependiente de adenosine monofosfato cíclico. Por eso es
pKa. Y entonces esta pKa, como buenas quinasas que son, fosforila. Es
decir, añade un grupo de fosfato para activarla. Luego repito todo. ¿Es
quinasa o quinasa? Sí. Pero todo el mundo universalmente dice quinasa.
Quinasa. Lo que pasa es que es como lo de citofinas y citoquinas. Yo no he
escuchado a nadie en mi vida, en mi vida que ya, decir citofinas. Todo el
mundo dice citoquinas. Habría que consultar un diccionario científico si
es que hay alguna forma exactamente acertada. Pero bueno. ¿Sí? Sí.
Pero... Si es algún clásico, sí. Por ejemplo, con 12 cines... Claro.
...de una tina o una palata. Sí, claro que sí. Yo os digo. Si es la...
Claro, sí. Si es mediano, no. Pero todo el mundo dice citoquinas. Todo el
mundo dice quinasas. Es que es... Todo el mundo dice aquinetoxia. No dicen
acinetoxia. En fin. Pero fijaros. La gente dice citocinesis en vez de
citoquinesis. Qué curioso. Pero todo el mundo en España. ¿Eh? Y todo el
mundo en Castellano. Claro, claro. No, está en Castellano. Bueno. Dejadme.
Dejadme estos daños filológicos para otro día. Eh... Decidlo como
queráis. En el libro, pues lo que habéis escrito, quinasas, a mí eso me
suena horrible y yo siempre he escuchado quinasas y es lo que vais a
escuchar toda vuestra vida. Ahora, luego. Entonces, esta cosfabila CRER.
CRER es la proteína que se une al sitio que responde al adenosín
monofosfatocíclico. Eso quiere decir CRER. Y que es un factor de
transcripción que activa FEMS. Es decir, todo esto, en resumen, quiere
decir que la proteína que se une al sitio que responde al adenosín
monofosfatocíclico, es decir, que la acción del 5-HT1A lleva a la
expresión de ciertos genes importantes. Genes como el BNF, por ejemplo,
que ya conocéis. Importantes para la supervivencia neuronal, para la
plasticidad y bueno, que si fallan esos genes, hay depresión. ¿Vale?
¿Qué es lo que van a enseñar vosotros, Cascada? Pues muy bien. Pero
bueno, es secundario. El caso, el caso, es que cuando nosotros activamos el
5-HT1A, ¿vale? Hay otra cascada complementaria y es que se activa otra
proteína ejercitadora, pero aquí lo que hace es activar una fosfolipasa,
la fosfolipasa C. Que lo que hace es convertir el inoxiclón fosfato en
diacilglicerol. Y este diacilglicerol activa otra tinasa, que es la C, que
aparte de tener otras acciones allá por debajo, inhibe a la PKA. ¿Vale?
Inhibe a la PKA. ¿Vale? Entonces, claro, es como yo te activo, pero por
otro lado te están inhibiendo. Entonces es un tira y afloja, ¿no? Y pues
al final nos quedamos como estamos. Pero no os pasa nada, porque acordaros
que la metaforona antagonaliza esto. Entonces... Y toda la serotonina que
hay, hay aquí. ¿Vale? Por lo tanto, por lo tanto... Bueno, la flecha
gorda que tenéis por ahí, ¿no? ¿No hay una de estas flechas gordas?
Sí. Claro, si la acción, si la serotonina, actuando a través del 572A ,
bloquea, por ciertos mecanismos intraceleulares la expresión de genes que
son necesarios para evitar un estado de ánimo depresivo, pues entonces el
fármaco que antagonice esta acción pues tendrá propiedades
antidepresivas. Sobretodo además, si además inhibe el transporte de
serotonina y aumenta la serotonina en las enarsis. Entonces, insisto,
tenemos que es un fármaco, la nefazodona, que inhibe el transporte de
serotonina, luego aumenta los niveles de serotonina en las enarsis y
además bloquea el receptor que, por un lado, está hiperactivando la
neurona, que es el 5H2A, pero es que además encima me está inhibiendo las
acciones buenas que tiene el 5H1A sobre la expresión de genes, ¿vale? Por
lo tanto, al bloquear esto, pues ganamos por dos casos. Sobre todo, en el
que ya veremos ahora después, por lo del mitogato, en la liberación de la
neurona parasinática, pero sobre todo es porque la acción silciadora del
5H2A sobre las acciones buenas de expresión de genes del 5H1A nos la
cargamos al antagonizarlo. Por lo tanto, toda la serotonina que hemos ido
acumulando va inhibida. Y al 5H1A se van a producir todas esas cascadas
bioquímicas que os he dicho y entonces se van a transcribir genes como el
BDNF, que son importantes para que no estemos detenidos. ¿Lo entendéis?
¿Sí? ¿Todo el mundo? Bueno, bueno, vamos a seguir. Luego lo repito,
¿vale? Exactamente. Pero también os decía que, claro, que también
recordad que el 5H2A está activando la neurona parasinática. Pero
recordad, si es que, yo sé que tenéis mucho que recordar ahora mismo,
pero bueno, había un circuito que regulaba la liberación del glutamato
por parte de las neuronas piramidales en la corteza cerebral y era un
circuito serotoninérgico que surgía, como no podía ser de otra manera,
desde, desde el principio del tránsito, y modulaba las acciones de la
neurona piramidal cortical bien a través del 5H2A o bien a través del
5H1A. Entonces, cuando la serotonina estimulaba el 5H2A, ¿vale? Pues pasa
esto y hay mucha liberación del glutamato. Pero claro, esto está un poco
compensado, es como eso, pues, quizá el acelerador quizá el freno un poco
regulado. Hacemos de la serotonina sobre el 5H1A, ¿vale? Que frena esa
liberación del glutamato. Entonces, ¿qué pasa? Normalmente esto está
perfectamente equilibrado en personas normales y personas con o sin
trastornos. Y entonces, claro, pues es eso, vamos pisando acelerador o
soltando acelerador pisando freno, es decir, estimulamos 5H2A, estimulamos
5H1A y así regularizamos la liberación del glutamato. ¿Qué pasa? Pues
en un estado de ánimo depresivo, un trastorno depresivo, por razones que
todavía no saben muy bien, este control está desequilibrado. Y entonces
hay una excesiva liberación del glutamato. Bueno, no pasa nada porque
tenemos nuestra súper trastorona que lo que hace es inhibir el 5H2A y
encima potenciar la liberación de serotonina. Por lo tanto, esa
sobrevivencia... La liberación excesiva del glutamato la vamos a corregir.
Bloqueando el 5H2A y no tocando el 5H1A permitiendo que sea un nivel de
serotonina aumentada, pues puedan hacer su acción sobre el 5H2A. ¿Qué es
lo que tenéis aquí? Bueno, no, aquí no. Aquí tenéis que el 5H2A
inhibir la liberación del glutamato. Aquí sí. Aquí es lo que tenéis.
Cuando tenemos bloqueado el 5H2A... Dejamos libre el 5H2A y entonces la
liberación del glutamato baja, se reduce. Y entonces llega una neurona que
a lo mejor estaba liberando mucho, pues lo corregimos y bajamos un poquito
el tono para normalizar. Esto sobre todo, claro, son neuronas pirominales
que están en la parte cerebral y que como todos sabéis están muy
implicadas en el procesamiento de información y en la regulación de los
aspectos. El caso es que esto podría quizás regular los problemas en
gente que tenga... Depresión, pero que una depresión en la que haya
problemas cognitivos, de procesamiento de información, etc. ¿Vale? Pero
claro, eso está muy bien, pero si vamos en trastorona, pues estamos a lo
mejor provocando una somnolencia en el paciente. Entonces lo que ganamos
por un lado, que es a lo mejor regular la función de neuronas corticales,
que siempre es bueno para el procesamiento de la información, pues podéis
pensar, bueno, pues esto está muy bien, porque incluso eso nos puede abrir
la puerta a aplicar terapia cognitiva. Y si esto nos permite, pues, a lo
mejor, si el paciente está un poco... Si tenía sus procesos cognitivos
desequilibrados, pues le podemos un poco equilibrar, tranquilizar y así
metemos un poco el pie en la puerta para aplicar terapia cognitiva. Pero
claro, si estamos también... No olvidéis que esto tiene propiedades
antihistamínicas, que pueden generar somnolencia. Entonces si tenemos al
paciente medio dormido, pues lo que ganamos por un lado lo podemos perder
por otro, ¿vale? Entonces este tipo de cosas son las que os quiero
enfatizar. ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué? Y esto es lo que necesitáis saber como
psicólogos, ¿vale? Tal vez las dosis que sí hay que dar una dosis... Eso
a vosotros os da igual, si nunca las vais a recetar. Pero lo que sí que
necesitáis saber es esto. Estas acciones que por un lado pueden
estabilizar el presente de la información, pero por otro lado pueden tener
acciones, pues, problemáticas, ¿vale? Porque vosotros veis delante un
paciente que está medicado con este tipo de fármacos y que va a estar
bajo este tipo de efectos. Y tenéis que conocerlos para saber qué tipo de
terapia aplicar. A lo mejor tenéis que ir a una terapia más conductual al
principio, pues ya sabéis las que son, en fin, potenciación de
reforzadores, etcétera. ¿Vale? Bueno, insisto, estas son las cosas
importantes que vosotros como psicólogos tenéis que tener en la cabeza.
¿Un cachete de sal exceso irá a uno malo por rinque o no llega a exceso
por estona? En una situación de depresión normalmente hay un exceso de
vibración del mitomático. Puede ser por mil cosas. A lo mejor porque no
hay suficiente receptor 5H1A, porque a veces los receptores 5H1A están
desensibilizados y aunque le llegue la serotonina no pueden inhibir bien,
por lo que sea. El caso es que esto lo corrige. Muy bien. ¿Vale? Luego
además, además, la trastorona puede potenciar la liberación de
noradrenalina y dopamina. ¿Vale? ¿Recordáis? Que había un circuito
regulador desde los núcleos del tránsito hasta zonas del mesencéfalo
como el área terminal central o el locus coeluleus, ¿vale?, para regular
la liberación de dopamina o noradrenalina. Dopamina en el área terminal
central, noradrenalina en el locus coeluleus. Entonces, aquí también se
puede regular la liberación de dopamina o noradrenalina Y también puede
actuar, a este nivel, puede actuar la trastorona. ¿Cómo? Bueno, pues por
un lado, fijaros, esta neurona, que es la del RAFE, que es la
serotoninérgica, recordad, bueno, pues que aquí la serotonina, la
serotonina sola, a nivel de la interneurona gabaérgica, la activaba para
equilibrar a gaba e inhibía esto y a nivel de los receptores sin capítulo
A, en la neurona noradrenérgica, la inhibía. ¿Vale? Os recuerdo, ¿vale?
Entonces, nosotros podemos intervenir aquí a varios niveles. Entonces te
lo voy a repetir, insisto, voy a repetir toda la trastorona, ¿vale?, para
que no… Nosotros podemos ya estar inhibiendo esta neurona
serotoninérgica desde el núcleo del RAFE para que no libere serotonina,
porque si libera serotonina, esta neurona gabaérgica se va a activar y va
a inhibir a la noradrenérgica o la dopamínérgica, o esta neurona
noradrenérgica o esta dopaminergica se van a inhibir, ¿vale? Luego, si
nosotros bajamos un poco el tomo serotoninérgico aquí, pues vamos a
desinhibir estas dos neuronas. No solo eso, es que además recordad que son
antagonistas 5-HT2A, 5-HT2C. Por lo tanto, la serotonina que pueda quedar
no va a poder hacer su acción, ¿vale? Por lo tanto, estamos desinhibiendo
de dos maneras diferentes, bueno, complementarias, la liberación de
noradrenalina y de dopamina en la corteza, que ya sabéis que eso tiene
efectos muy buenos a nivel cognitivo, a nivel de debajo del estado de
ánimo positivo, ¿vale? Luego tenemos esos tres mecanismos. Me parece que
ya me tocará. Sí, ya me tocará. Pues lo voy a repetir. Os avisé, ¿eh?,
que este fármaco tenía su aquel. Bueno, entonces, recordad. Bueno, el
problema es que además, claro, todo esto suena muy bonito, a nivel del
mecanismo, pero os recuerdo que se necesita, por un lado, que esté el
antagonismo 5-HT2A no hay problema, eso se hace bien. Pero necesitamos
aumentar también los niveles de serotonina para que puedan actuar sobre el
1A. Y para eso hay que dar veces altas, para que funcione como
transportador de... como inhibidor del transporte. Claro, otra opción es
decir, bueno, no pasa nada. Yo puedo dar veces bajitas de transporte. Algo
dona para que me antagonice el 5-HT2A y el 5-HT2C. Y lo combino con un
inhibidor de transporte de serotonina, lo combino con fluoxetina, que no
tengo que dar veces tan altas. Y así, pues, tengo el mecanismo combinado,
¿vale? Bueno, pues... No, es que me aprecio escuchar un gato o algo así.
Ah, pues a lo mejor era eso, ir a un gato. ¿Qué? ¿Qué estaba diciendo?
Ah, sí, que lo podemos combinar con un inhibidor del transporte de
serotonina. Ahí ya está. ¿Problema? Pues que recordad que la fluoxetina,
pues, también no estaba exenta de efectos secundarios a nivel de la
función sexual. De hecho, una de las cosas buenas de este fármaco es que
no da esos problemas, o no da tantos problemas. Como siempre, lo mejor es
enemigo de lo bueno. Y eso es... Lo mejor es enemigo de lo bueno. Muy bien.
Bueno, entonces, repetimos. Tenemos estos fármacos que actúan a nivel de
inhibición del transporte de serotonina y antagonizando el 5-HT2A y el
5-HT2S. Pero para conseguir la inhibición del transporte es en falta dosis
altas, ¿vale? Entonces, la serotonina sola... Olvidaros ahora mismo de la
otra zona. Sola la serotonina, cuando se une al 5-HT2A, va a estimular la
neurona posináptica. Mientras que cuando se une al 5-HT1A va a inhibir a
la neurona posináptica, ¿vale? Tener eso en la cabeza. Muy bien. Bueno,
pues entonces, si nosotros aumentamos los niveles de serotonina porque nos
cargamos el transporte, vamos a activar estos dos receptores. Pero bueno,
sobre todo, no vamos a dejar que esa serotonina extra actúe sobre el 2A
porque lo tenemos antagonizado. Luego va a haber una acción... Va a haber
una acción diferencial sobre el 1A. Por lo tanto, la neurona posináptica
va a estar más inhibida. Que esto es lo que acabamos de explicar con lo
que pasa con las neuronas piramidales tropicales en la... Bueno, además
hay acciones a nivel de expresión de genes, ¿vale? Cuando la serotonina
se une al 5-HT1A va a activar toda esta serie de trascendas metabólicas
para activar la transcripción de genes importantes como el factor 2A. O
sea, el factor neurotrófico derivado del cerebro, el BDNF. ¿Vale? Y esto
es bueno. Pero claro, la serotonina también va a actuar sobre el 5-HT2A.
El 5-HT2A... El problema que tiene es que va a tener acciones contrarias al
del 1A también a nivel de la expresión de genes. Entonces, a través de
una serie de cascadas... No, no, todavía no, todavía no. Esto es a
nivel... Por nosotros si aumentamos los niveles de serotonina. Entonces,
claro, esto es a nivel normal. Pero nosotros, cuando metemos la trafodona
es que lo bloqueamos, lo antagonizamos. Por lo tanto, esta acción
contraria a la del 1A ya no va a estar. Por lo tanto, sólo vamos a tener
la acción génica del 5-HT1A que es lo que a nosotros nos interesa. Sí.
Cuando decís que la serotonina en el 5-HT2A lo que hace el bloqueo lo que
hace es que no... No, tú dices que la acelere la... No. ¿A nivel de la
expresión de genes o cómo? No, es que estaba mirando... Recordadme que
antes decíamos la serotonina cuando se juntaba un receptor H2A en una
neurona dopaminérgica la inundía. Claro. Pero si he entendido bien tú
dices que cuando... Que ahí el H2A lo que hace es acelerar. En una
neurona, por ejemplo. Claro, es que eso depende. Estamos aquí en una
neurona glutamateria glutamatergica de la corteza. Es que eso es una de las
cosas que tenéis que tener cuidado. Y ya hemos visto un ejemplo de estos
en los que el 5-HT2A y el 5-HT1A tenían acciones contrarias. No sé si os
acordáis. Que os avisé. Incluso... No, incluso... En el tema de los
antipsicóticos atípicos puedo recordar hay un ejemplo en el que las
funciones del 5-HT2A y del 5-HT1A están cambiadas. Este es otro ejemplo.
Entonces en estos gráficos que nos has enseñado antes la neurona
posináptica es glutamatergica. Sí. Bueno... Porque de dopamina y de no
adrenalina es justo al revés. Es justo al revés menos en uno de los casos
que tenéis en el libro, ¿vale? Tener cuidad con eso. Hay que poner luz. A
ver. Puede que es glutamatergica puede haber otros casos. Sí. Pero que no
es ni de dopamina ni de no adrenalina. Bueno, fíjate. Fíjate. Que ahora
lo vamos a ver en el caso de la... Bueno, vamos por partes. Ahora llegamos.
Entonces eso. Al tener antagonizado el 5-HT2A todas estas acciones
antagónicas a nivel de expresión de genes desaparecen. Por lo tanto sólo
tenemos acciones del 5-HT1A que son las que nos interesan. Entonces. Ahora
voy a lo que decíamos. Aquí en esta neurona piramidal el 5-HT2A la
activaría y el 5-HT1A la inhibiría. Por lo tanto, si hay un exceso de
activación sobre el 5-HT2A y no hay una suficiente inhibición por parte
del 5-HT1A que es lo que suele pasar en los problemas depresivos va a dar
mucha liberación del glutamato que puede ser perjudicial. Pero si nosotros
bloqueamos el 5-HT2A y dejamos libre el 5-HT1A pues conseguimos que esa
liberación del glutamato exacerbada se corrija. Porque tapamos el
acelerador y dejamos libre el freno para que la serotonina actúe. ¿Vale?
Ahora, a lo que iba aquí. Aquí en este caso, fíjate. En el caso de la
neurona lumbar inérgica y noradrenérgica el 5-HT2A aquí efectivamente
está, ¿qué? inhibiendo. ¿Vale? Eso es. Pero en el caso de las neuronas
gabaérficas está activando. Entonces, el 5-HT2A y el 5-HT2C en las
gabaérficas activan. Mientras que el 5-HT2A en la noradrenérgica y el
5-HT2C inhiben. Lo que pasa es que aquí estamos activando una neurona que
luego va a inhibir por ser una interneurona gabaérfica. ¿Vale? Entonces,
repito, el 5-HT2A directamente a nivel somatodermético en las neuronas
noradrenérgicas de locusterulos o en las noradrenérgicas del área
temporal ventral va a inhibirlas. Mientras que en las del 5-HT2A y el
5-HT2C de las interneuronas gabaérficas va a activarlas. Para que no os
hagáis un lío vosotros pensad bueno, si esto tiene que tener una acción
antidepresiva, ¿cómo lo va a hacer? ¿Vale? Si es un antagonista tenéis
que recordaros que aquí hay conceptores 5-HT2A y 5-HT2C tanto en las
interneuronas gabaérficas como en la noradrenérgica y dopaminiárgica.
Tenéis que acordaros, ¿vale? Pero también tenéis que acordaros de que
bueno, pues que son antidepresivos luego tenemos que elevar de alguna
manera los niveles de noradrenalina y dopamina en la corteza. ¿Cómo lo
hacemos? Pues vamos a ver si lo que hacen es bloquear estos receptores pues
vamos a ver aquí no pueden bloquearlos o sea la acción del bloqueo tiene
que inhibir a las interneuronas gabaérficas, ¿vale? Esa tiene que ser la
opción final para ello, en este caso los receptores tienen que ser
estimuladores ¿vale? Porque cuando los antagonicemos dejemos de de
activarlas pero en este caso al contrario si para bloquearlas para que al
bloquearlas aumentemos los niveles tienen que ser inhibidores ¿vale? En
este caso o sea vosotros, insisto para que no os liéis tenéis que
recordar bueno, aquí es antidepresivo a los dos niveles luego para que sea
antidepresivo a los dos niveles éstas necesariamente tienen que ser la
acción de los receptores en estas dos tienen que ser inhibidoras porque al
bloquearlas lo vamos a estimular y aquí necesariamente como son neuronas
gabaérficas tienen que ser estimuladores porque al bloquearlos vamos a
bajar la activación de estas neuronas que son inhibidoras sobre estas dos
¿vale? porque tendrían que estar educadas a puntitos las gabaérficas
como la de ahí bueno no, a puntitos no bueno dices cuando sí, cuando, no
sé si en la siguiente diapositiva es que como está en la diapositiva ya
es la 2.79 en su momento en lugar de que suba queda o queda y no está a
puntitos la contraria es claro a ver, no os confundáis cuando está solo
la serotonina que está activada y otra cosa aquí es cuando está
antagonizado el receptor entonces cuando está antagonizado el receptor sí
que estaría inhibida pero bueno a lo mejor es que en otra diapositiva en
la siguiente os la ponen o no sé a ver recordad, esta es gabaérfica por
lo tanto está inhibiendo a esta al bloquearlos los receptores esta neurona
deja de estar activada sí, habría que ponerle los puntitos si queréis
pero bueno, eso está en el texto pero al estar al inhibir al inhibir la
inhibición el menos por menos es más vale, entonces estamos activando
estas eh, pero y esto es aquí estamos eh inhibiendo también lo que pasa
es que aquí están inhibiendo la inhibición porque aquí los receptores
son inhibitorios entonces repito aquí el 5-HT2 y el 5-HT2 sobre estas dos
sobre la dopaminérgica y la noradenérgica son acciones inhibitorias por
lo tanto al bloquearlos vamos a evitar esa acción inhibitoria sobre las
interneuronas gabaérficas tienen funciones explicatorias lo que pasa es
que son gaba luego están vamos a inhibir al final estas dos, por lo tanto
al bloquearlas desaparece esta inhibición sobre la noradenérgica y la
noradenérgica o dopaminérgica por lo tanto aumentamos los niveles vale,
este tipo de la fenomenicia ya lo hemos visto claro la serotonina inhibe o
sea está claro es que ahí no llega todavía pero también podemos evitar
o bien evitar que la serotonina que ya está liberada haga sus efectos
bloqueando los receptores o bien podemos evitar que se libere directamente
activando el 5-HT2 vale, que como ahora hay más serotonina porque hemos
inhibido el transporte pues se va a activar ese receptor no, no es que sea
un error de dibujo en la neurona gabaérgica la neurona gabaérgica al
estar antagonizado al receptor pues no está activada yo no sé si es un
error de dibujo o que no ha decidido poner las malditas el caso es que
vosotros lo tengáis claro que al estar antagonizado al receptor esas
neuronas ya no van a activarse y por lo tanto no van a liberar gaba que es
inhibidor para inhibir la neurona gabaérgica eso es vale, esto se entiende
todo el mundo, por dentro eh bueno bueno, pues si eso se entiende vamos a
pasar a otro tipo de mecanismos, a otro tipo de familias de antidepresivos
leucinados son fármacos que se utilizaron mucho en el pasado tienen muy
buena efectividad y efectividad como antidepresivos eso no lo duda nadie al
igual que con los teicíclicos, pero cada vez se usan menos por los efectos
secundarios, al igual que con los teicíclicos que ya veremos, vale el
problema sobre todo con los inhibidores de la MAO es bueno, aparte de
efectos también que puedan ser tóxicos para el hígado es que pues tienen
la reacción a la piramina y esto es un rollo para la gente que todo me lo
aproxima eh lo de la inhibición a la piramina no entra en el examen, yo os
lo voy a contar en 5 minutos luego porque creo que es una cosa muy
importante que tenéis que saber bueno, recordad, había dos isoformas de
una mano amino oxidasa, la MAO A y la MAO B vale ahí os pone donde está
cada una de ellas donde se localizan, etc, etc eh, lo importante que
tenéis que saber para entender porque sobre todo la inhibición de la MAO
A es la que tiene funciones antidepresivas, como digo lo que se debe saber
son los sustratos preferenciales de estas enzimas, un sustrato para una
enzima es aquello sobre lo cual la enzima actúa, vale pues la serotonina
eh actúa sobre todo a nivel de la serotonina, la MAO A actúa sobre todo a
nivel de la serotonina y la noradrenalina y la aldamina pero la MAO B
actúa, bueno sobre otras enzimas sobre la dopamina la MAO B eh metaboliza
dopamina y las otras dos pero solo a concentraciones muy altas vale, la MAO
B mientras que la MAO A pues metaboliza serotonina tranquilamente
noradrenalina tranquilamente eh entonces la MAO B dopamina y las otras dos
pero cuando están en concentraciones muy altas, vale vale, esto tenerlo en
la cabeza entonces bueno pues llega la MAO su carga de serotonina solo a
concentraciones altas pero que la MAO A destruye la serotonina
tranquilamente igual a la concentración baja o alta vale, por lo tanto si
nosotros solo inhibimos la MAO A pues estamos aumentando los niveles de
serotonina, vale, porque inhibimos la enzima que la degrada, vale no pasa
nada si nos tocamos la MAO B, porque la MAO B total no va a metabolizar
normalmente la serotonina a menos que haya muchísima vale lo mismo pasa
con la noradrenalina la MAO A metaboliza la noradrenalina vale, y la MAO B
pero cuando la noradrenalina está a concentraciones muy altas por lo tanto
si nosotros inhibimos la MAO A pues vamos a aumentar mucho los niveles de
noradrenalina y no pasa nada que no inhibamos la MAO B porque
prácticamente la MAO B nos encarga de la noradrenalina vale, bien y lo
mismo con la dopamina aquí si nosotros inhibimos la MAO A pues también
vamos a aumentar los niveles de dopamina no tanto, digo si solo
inhibiéramos la MAO A no tanto porque nos queda la MAO B que es así que
degrada la dopamina entonces la dopamina va a subir pero bueno, todavía
nos queda la MAO B que se la va a cargar poco a poco entonces inhibiendo la
MAO A sube la serotonina sube la noradrenalina y sube pero menos la
dopamina inhibiendo la MAO A vale, que está bien nos sube las tres
monoaminas que están implicadas en la depresión lo que pasa es que la
dopamina se nos queda un poco corta bueno, por lo tanto la inhibición de
la MAO A tiene acciones antidepresivas pero ¿qué pasa si inhibimos solo
la MAO B? pues que nos quedamos cortos que solo damos con la MAO B no hay
acciones antidepresivas porque vale, inhibimos la MAO B pero está la A que
se va a cargar la serotonina y la noradrenalina total esta solo va a
metabolizar un poquito cuando sube, hay mucho pero los niveles de
noradrenalina y de serotonina no van a subir sí que van a subir los de
dopamina ¿vale? bueno aquí os lo explica lo mismo sí que sube la
dopamina moderadamente, porque claro tenemos todavía la MAO A activa lo
que pasa es que bueno a nivel ¿por qué menos la dopamina? pues porque
todavía tenemos la otra, la MAO A que la va a metabolizar entonces los
niveles selectivos de la MAO B pues como os pone el libro, por ejemplo para
el parkinson en trascornos en los que ponen la dopamina solo y no implican
tanto las otras dos pues podemos utilizar la MAO B un poco como agente
potenciador de la levodopa, que es el parkinson que es el precursor de la
dopamina vale, entonces bueno nosotros damos el precursor para que haya
más dopamina y encima estamos inhibiendo selectivamente una de las enzimas
que la van a degradar por lo tanto aumentamos todavía más la dopamina o
sea esto en parkinson pues está bien vale entonces este es el problema
cuando nosotros queremos dar IMAOs con acciones antidepresivas o bien damos
un IMAO general que no sea selectivo de la A o de la B o bien damos un
nivel selectivo de la MAO A vale, espero quedaros bien que os lo puede
presentar, que lo tenéis clarito ¿qué significa? el que? el nivel A y la
B si, si, el no selectivo es que inhibe las dos, la MAO A y la MAO B de
hecho es lo que pasa aquí cuando las dos enzimas están inhibidas pues nos
suben bastante los tres niveles lo que pasa es que puede tener efectos
secundarios entonces bueno esto es explicando sencillamente qué pasa
cuando inhibimos las dos claro, te encargo la siguiente clase entonces
bueno el problema insisto, esto no lo de la reacción a la piramida no
entra pero el problema es que hay hay una que es la piramida que está
presente en determinados alimentos sobre todo en quesos, añejos en vino,
en vino tinto sobre todo en otro tipo de alimentos tenéis mucho más
información en el libro entonces cuando tenemos esta piramida la piramida
esta lo que hace es potenciar o promover la liberación de noradrenalina
¿vale? pero si nosotros tenemos inhibida la enzima que metaboliza la
noradrenalina que la inactiva si estamos, pues qué ocurre ahí pues que
hay mucha piramida que va a promover que haya mucha noradrenalina demasiada
y entonces como encima tenemos inhibida la enzima que la metabolizaría los
niveles de noradrenalina suben muchísimo demasiado, que van a actuar sobre
los receptores alfa 1 y eso va a producir pues quesos hipertensivas en fin,
podemos en corazón etcétera puede llegar a muerte directamente por eso en
pacientes que están tomando inmaos pues se les hace un control en la dieta
se les hace un control en la dieta para que no pues para que no hay otras
alternativas ¿vale? como los parches en fin eso lo tenéis ya en el libro
que le interese que lo lea con calma y bueno y están también inhibidores
reversibles que son reversibles en el sentido de que si de repente sube
muchísimo la noradrenalina a ser reversible pues la noradrenalina desplaza
el inhibidor de la enzima y bueno ese exceso se podría metabolizar, o sea
que hay alternativas pero bueno la verdad es que si se puede evitar los
inmaos desde hace ya bastantes años son tratamientos de segunda y tercera
línea sí que se siguen afectando a veces ojo porque claro esto es algo
que os insisto no todos los pacientes responden igual a todos los
antidepresivos o sea puedes tener gente que no tolere los efectos
secundarios de la fluoxetina o que no le funcione bien entonces puedes
tener gente que no tolere la mirtazatina en fin y entonces tengas clientes
como estos por eso es bueno conocer y esto también os lo dice el libro es
bueno conocer todos los el arsenal psicofarmacológico que hay pues para
poder tener donde elegir aunque esto apenas se use ya que se sigue usando
incluso a veces pero por lo menos saber que existe saber los problemas que
puede haber y decir bueno pues lo uso o no lo uso es otra amina que está
en la dieta es un componente de la dieta pues que aumenta los niveles de
noradrenalina cuanto más tiramina más noradrenalina y como no tenemos
inhibida el amado pues esa noradrenalina ya por si encima se dispara y
entonces están los problemas sobre la tensión, el corazón etc vale os lo
ponía aquí para explicaros etc yo no se siento la verdad las
interacciones con los agentes antidesconfeccionantes bueno aquí
sencillamente que saltáis que hay interacciones potencialmente peligrosas
cuando estamos con los aproximados vale sobre todo con aquellos agentes que
tienen algún tipo de acción noradrenalina vale fijaros estos
descongestionantes se dice descongestionante? descongestivo descongestivo
eso eso descongestivo fijaros todos estos tienen algún tipo de acción a
nivel noradrenalino o bien que son agonistas al PA1 o al beta o pueden
promover la liberación de noradrenalina y dopamina vale entonces claro
pues ya entendéis porque hay potencial problema de interacción de
nuestros fármacos porque si son agentes agonistas de la del receptor alfa
1 o si son agentes que promueven la liberación de noradrenalina y nosotros
hemos bloqueado la enzima que la metaboliza pues de nuevo podemos tener un
pico demasiado alto de noradrenalina que puede tener efectos potencialmente
peligrosos a nivel cardiovascular lo mismo pasa con las anfetaminas y con
el metilfinidato el metilfinidato es un análogo de las anfetaminas
químicas este es el ritalin famoso el que se utiliza en el trastorno de
déficit de atención por hiperactividad pues son estimulantes todos vale y
por supuesto también hay potenciales problemas con aquellos antidepresivos
que sean inhibidores de la recaptación de noradrenalina porque entonces
tenemos aquí el problema siempre es eso que se nos va de las manos la
noradrenalina bien sea porque lo estamos combinando con agonistas o porque
lo estamos combinando con agentes que promuevan la liberación o porque lo
estemos combinando con agentes que inhiben el transporte vale y también
pasa pues con la simutramina y la centamina que son agentes que son
reguladores del apetito pero a través de estas acciones como inhibidores
de la recaptación de la noradrenalina esto tenedlo clarito vale estos
posibles interacciones peligrosas es muy importante bueno esto es un poco
un resumen de lo que se acaba de decir claro que los agentes descongestivos
pues son agonistas a nivel del alfa 1 en fin tampoco vamos a redundar más
porque es más o menos lo mismo vale otro problema que aparte de las cases
hipertensivas es el aumento de la temperatura corporal la hipertermia esto
ocurre también porque a nivel de efectos hipotalámicos en el hipotálamo
que están relacionados con la temperatura corporal puede haber acciones
sinérgicas entre las dos vale y sobre todo aquí combinados con agentes
que tienen una acción sobre la serotonina los problemas hipertensivos eran
problemas con la noradrenalina los problemas de hipertermia hipertérmicos
es con agentes relacionados con la serotonina vale y aquí además hay una
cosa aquí está nuestro querido éxtasis mdma el éxtasis es un agente
serotoninérgico como cualquier otro a nivel agudo aumenta los niveles de
serotonina de una manera importante cuando tú tomas una pastilla de
éxtasis los niveles de serotonina suben mucho otra cosa es que a largo
plazo los consumidores de éxtasis pueda ver todo lo contrario una
destrucción de los terminales serotoninérgicos esos seres humanos hay
debate sobre si el curo no ocurre pero en animales de experimentación
ocurre y os lo digo porque yo parte de la investigación que hice era con
esto precisamente y las terminales serotoninérgicos hasta luego dicas o el
mdma el éxtasis puede producir bueno de hecho produce hipertermia aumenta
mucho la temperatura corporal entonces bueno es que es especialmente
problemático fijaros estamos en pacientes o en chavales o no tan chavales
que toman mdma que toman éxtasis a largo plazo y puede tener sus
terminales serotoninérgicos dañados por lo tanto puede haber menos
serotonina por lo tanto esto puede generar algún tipo de trastorno
depresivo que ocurre claro entonces es probable que a lo mejor esté bajo
medicación antidepresiva con bueno con alguno de los inhibidores de la
recaptación de la noradrenalina hemos visto antes o con algún fármaco
que tenga esta acción imaginaos si este chaval o esta chavala sin saberlo
está medicado y va a un array un sábado por la noche o lo que sea y se
toma éxtasis ¿qué pasa? bueno la noradrenalina en este caso es
serotoninérgica ¿qué pasa? pues que puede tener una crisis hipertensiva
fuerte si encima no se hidrata esto pasa mucho que bueno ahora ya menos
pero antes no sabíais que las discotecas estas en fin las cisternas de los
baños estaban sin agua los grifos de los baños estaban sin agua ¿por
qué? porque estaban cobrando las botellas de agua pues a 12 y 15 euros
saben perfectamente claro que la gente lo necesita entonces está ahora
incluso hay una cosa que se llama cold rooms que son habitaciones en las
que la temperatura ambiental está mucho más baja para que pues eso cuando
tomes esto lo tienes todo super estudiado bueno lo digo hoy que fijaos el
potencial problema que puede haber en un chavalito o una chavalita de estas
que sin saberlo haga las dos cosas pues es una crisis de hipertermia muy
fuerte y además en las discotecas que hay mucha gente se está bailando
toda la noche bueno pues para que veáis cuidado bueno esto es un poco lo
que os lo cuento las interacciones que hay entre los ISDS aumenta la
serotonina y no se puede metabolizar porque tenemos la MAO inhibida y
entonces esto puede dar síndrome serotoninético puede dar hipertermia
puede dar convulsiones, coma, colapso cardiovascular o incluso la muerte
que sabéis que ha habido casos documentados de muerte sobre todo en
pacientes bueno casos documentados en pacientes que toman las dos o por lo
que os he contado en MDNA vale pues ya con esto nos iríamos al último
grupo de agentes antidepresivos que vamos a ver que hemos ido de adelante
para atrás de los más nuevos a los más viejos entonces ahora vamos a ver
lo de los primeros que se utilizaron los antidepresivos tricíclicos bueno
habéis cuenta el libro la típica historia que se descubrieron por azar
porque había se utilizaba en tuberculosis era tuberculosis me parece y y
lo diré y por lo menos se descubrió que mejoraba no me estoy confundiendo
con los MAOs los MAOs son los de la tuberculosis esto es que se descubrió
que había algunos antipsicóticos ya decía ayer que me sonaba raro pero
había unos antipsicóticos que tenían estructura tricíclica es decir que
tenían tres semillas en su molécula y vieron que algunos mejoraban el
estado de ánimo entonces se pensó que a lo mejor esta estructura
tricíclica de tres semillas que tenéis dibujado en el libro pues podía
ser buena para podría tener algo que ver con la acción antidepresiva hoy
se sabe que no es así que hay fármacos que pueden no ser tricíclicos y
ser potentes antidepresivos o fármacos que pueden tener cuatro semillas en
su molécula que pueden ser antidepresivos bueno el caso es que estos son
fármacos también bastante activos años 60 50-60 es cuando empezaron a
simplificarse y se usan poco bastante poco en algunos casos se siguen
usando pero se usan poco los más famosos son los que tenéis ahí en rojo
clonipramina, nitramina, nitriptilina nortriptilina y azitramina esos son
los más famosos los que yo me aprendería de cara al examen entonces
características comunes es que todos son al menos inhibidores de la
recaptación de la noradrenalina y bloqueantes de canales de sodio bueno
antihistamílicos, alfa 1, etc todos los antidepresivos tricíclicos de la
recaptación de la noradrenalina son antihistamílicos H1, del alfa 1
adrenérgico de los receptores muscalínicos y además bloquea los canales
de sodio entonces pues esto nos va a dar sus acciones antidepresivas vale
sobre todo la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y en su
caso cuando esté presente de la serotonina pero todo lo demás nos va a
dar efectos secundarios y este es el principal problema de estos fármacos,
nadie duda de que sean buenos antidepresivos en el sentido de que bueno te
corregen tal pero tienen muchísimos efectos secundarios o sea esto ya os
lo dije el motivo en que los imaos y los antidepresivos tricíclicos dejen
de utilizarse es sobre todo porque dan efectos secundarios que la mayoría
de estos son intolerables vale pero como siempre es bueno conocerlos es
bueno saber que están ahí por si en algún paciente todo lo demás falla
siempre podemos intentar darlos y los posibles efectos secundarios pues
corregirlos a lo mejor con algún tipo de antagonista vale, entonces ya
sabemos lo que hace ser antagonista H1 la suelta antagonista alfa 1
hipotensión artrostática etc antagonista M1 lo de boca seca visión
borrosa lo bien estreñimiento etc luego el que sean antagonistas de los
canales de sodio puede si nos pasamos de dosis puede provocar alteraciones
a nivel de la función cardíaca e incluso coma entonces no estamos
hablando de ninguna broma si lo que quieres es que te inhiba la
recaptación de la serotonina y de la noradrenalina luego también tiene
antagonismo 5H2A y 5H2C ah vale entonces aumenta claro eso es bueno vale
vale los efectos secundarios tienen sobre todo del antagonismo H1 de los
muscarinicos y del alfa 1 y del bloqueo de los canales de sodio luego lo
que tengan sobre todo inhibición del transporte de noradrenalina
inhibición del transporte de serotonina y en su caso antagonismo 5H2A y
5H2C eso está bien vale bueno esto es sencillamente una diapositiva de
resumen diciendo eso pues que si las funciones por supuesto de inhibición
del transporte de serotonina y noradrenalina bueno tiene efectos
antidepresivos lo que justo comentaba antes nuestra compañera que hay que
ser un antagonista también tiene acciones antidepresivas y correge los
problemas del sueño que sea antagonista 5H2C también tiene acciones
antidepresivas y el problema con el antagonismo H1 la somnolencia, la
ganancia de peso con con el antagonismo M1 que puede tener boca seca
somnolencia, visión morrosa ehm muy bien estrenimiento ehm y que sea H1
pues mareos somnolencia, alteraciones en la presión etcétera casi nada
por eso que esto eh creo que ha hecho que la gente se lo piense dos veces a
la hora de antricíclicos vale pues si bueno la farmacofimética en este
tema si que entra verdad? esto si que es verdad que os lo voy a sustituir
ya la clase que viene porque si no ya reventáis del todo y ya está ahí
lo vamos a dejar porque yo supongo que ya igual desde hace unos minutos ya
me estáis escuchando entonces si yo tenía que ser morrosa no? bueno pues
poco a poco es que esta asignatura no es fácil ya lo sabéis no os
desesperéis luego el examen no es demasiado difícil vale van a los
mecanismos generales o sea que tener muy clarito muy clarito eso los
mecanismos generales de cómo funcionan los receptores sobre qué neuronas
todos estos dibujitos que os he ido explicando cada fármaco a qué grupo
farmacológico pertenece y sobre todo tener muy clarito también cuándo
usar uno y cuándo usar otro las últimas partes de la práctica clínica
que se pone al final de cada capítulo los dibujitos que está el
farmacéutico ahí eso tenerlo muy muy claro eso es muy importante os van a
preguntar eso seguro vale luego detalles muy mecanísticos no puedo que
vayan tanto pero bueno tenéis que estudiar desde ya por favor es que esto
es una gastro asimilarlo es lo que cuesta bueno venga además esto es aquí
estamos nos vemos adiós