Yo no llego para el enero. Sí, no sé, el micrófono está donde siempre.
Ya he subido un poco más. Encuentro la página. El capítulo 8, ¿no?
Alejandro. ¿Eh? ¿El capítulo 8? Ese, sí. Paritadores del humor. Lo han
puesto así en la dicción en castellano. Muy bien, pues venga, vamos a
ver. Ya os digo que este tema es favorito. Sí, sería el ideal. Bien, a
ver. De aquí qué hay que saber. Bueno, es un tema súper corto, súper
fácil, que no tiene mayor inconveniente, ¿vale? Debo saber cuáles son
los tipos de estabilizadores del estado de ánimo que tenemos, que veréis
que en realidad, salvo el litio, las sales de litio, el resto son fármacos
que se usan para otras cosas. Fármacos como los anticonvulsivos, que se
utilizaban para las ciencias epilépticas, o los propios antipsicóticos
atípicos, en fin, incluso bajo ciertas condiciones algunos antidepresivos
en la parte de la defensa. Y ya está, o sea que como tal, estabilizadores
del estado de ánimo son fármacos, menos el litio, son fármacos que se
usan para otras cosas, pero que por diferentes razones se ha visto que son
útiles en los trastornos bipolares. Toda la clínica del trastorno bipolar
la tenéis que repasar, os la pone al principio del capítulo y os
recomiendo que repaséis los conceptos de la asignatura de psicoterapia,
¿vale? Para que diferente... Pues las diferencias entre el trastorno
bipolar tipo 1, el tipo 2, la hipomanía, los trastornos mixtos, los de
ciclo rápido, todo eso, ¿vale? Que eso es importante. Bien, entonces
tenéis que conocer cuáles son los tipos de fármacos más utilizados en
el trastorno bipolar, cómo funcionan y, bueno, hasta dónde podemos llegar
con los estabilizadores del estado de ánimo. Y ya veréis que en realidad
cuando cogemos un trastorno, el trastorno bipolar ya avanzado, que no ha
tenido tratamiento y tal, pues la clínica nos da los mejores. Hay poca
investigación empírica, además con la eficiencia, incluso con la
combinación de terapias psicológicas puras con farmacológicas en
general, tampoco hay muchísima investigación y ya os digo, cuanto antes
se coja mejor. Como en todo, ¿no? Es muy bien. Entonces, bueno, pues eso
es lo que tenéis que saber. Tenéis que saber cuáles son, cómo funcionan
los efectos secundarios, que además estos fármacos suelen tener bastantes
efectos secundarios. El litio, por ejemplo, pues tiene desde ganancia de
peso, pérdida de peso, de pelo, incluso en algunos casos también otros
estampeteros del estado de ánimo pueden afectar a la médula, o sea, en
fin, en afecciones de la piel, en temas, etc. Entonces, en algunos casos
son efectos secundarios que hacen, sobre todo la pérdida de peso, la
pérdida de pelo y la ganancia de peso, que hacen que muchos pacientes
digan no. Y bueno, cuando ya tenemos un trastorno bipolar establecido,
etc., ahí ya veréis que lo que se suele hacer suelen ser combos, la
monoterapia es rara, y queremos saber cuáles son las estrategias de
combinación de diferentes fármacos que se utilizan. ¿Vale? ¿Qué
combinamos con qué? ¿Con qué criterio? Y en realidad, veréis que en
muchos casos, aquí la aproximación que se utiliza un poco es la de ex
cátedra. Es decir, lo que dice un experto de reconocido prestigio es un
poco lo que al final hacen. Es lo que llama ahí medicina basada en la
eminencia, ¿no? En vez de en la evidencia. Bueno, pues eso es un poco. Y
bueno, lo que no entra, pues ahí lo tenéis, es muy poquito. Yo os digo,
este tema es súper corto. Los que tienen eficacia dudosa, pues eso no hace
falta saberlo, aunque os ponen que es muy recomendable que los leáis.
Luego lo del trastorno bipolar a la mujer, trastorno bipolar con niños y
los futuros estabilizadores de Estado. Yo os recomendaría que ese tema es
tan cortito que lo leáis entero, que luego estudiéis solo esa parte.
Porque es que además es algo que es una clínica que no es tan rara, la
del trastorno bipolar, ¿vale? Entonces, que es algo que os vais a
encontrar con bastante frecuencia. Además, estos fármacos en algunos
casos no solo se utilizan para los trastornos bipolares, se pueden utilizar
para las migrañas, por ejemplo el tepinamato o el valproato. O se puede
utilizar también para el dolor neuropático. O sea, que son fármacos.
Fármacos que es muy probable que en vuestra práctica profesional
encontráis pacientes que las estén tomando a lo mejor ni siquiera por
causa de un trastorno bipolar, sino por culpa con migrañas. Entonces, es
muy importante que sepáis ese paciente qué efectos secundarios va a
tener. Si a lo mejor va a ganar peso o incluso a lo mejor durante el
tratamiento hay algunos que, como el tepinamato, que es al contrario, baja
en peso. Y cuando dejes de tomarlo tienes un repunte y engordas mucho.
Entonces, todo este tipo de cosas. Así es como se ve. Bien, bueno, ahí
las figuras que no entran. La 1, 2, 3 y no la 7. Y ahí la tabla 8-1 que la
vamos a ver. Pues que ahí tenéis que saberos sobre todo los que tienen
eficacia clínica aprobada, que son el vacío valproico o el valproato, que
es lo mismo, la carbamazepina y el tabaco. Yo os digo que es un tema muy
cortito, que no tiene demasiada complicación y que lo vamos a ver en la
diapositiva de terciamente. Bien. El primero que se desarrolló como
fármaco así, que se vio que tenía eficacia en los trastornos bipolares,
fue el litio. Bueno, entonces a seguir, mirad. Esto lo pongo en el libro,
pero las, por cierto, hay cosas que a lo mejor no pongo aquí porque son
fáciles, pero si entran, entran. Los trastornos bipolares, insistiendo en
que son variados, que tienen una clínica variada, etcétera. Pero podemos
intentar, como os pone en el libro, compensar, por ejemplo, sobre todo las
crisis maníacas. Entonces es lo que ponen, como tratar desde arriba y
dentro de esa aproximación, pues lo que se puede hacer es como tratar las
crisis en el momento en que se estén dando o evitar que se den más en el
futuro, como una especie de tratamiento profiláctico, ¿no? Tenemos esa
doble aproximación. Lo mismo por abajo, cuando damos fármacos que están
pensados sobre todo para compensar la depresión bipolar. Y entonces,
¿qué? Podemos intentar tratarla cuando está o evitar que ocurra cuando
ya ha desaparecido, cuando haya recaídas, etcétera, ¿vale? Entonces,
teniendo en cuenta esto, veremos que en la tabla que le he hecho uno hay
fármacos estabilizados del estado de ánimo que son más recomendables
para tratar las crisis maníacas o las posibles recidivas, de crisis
maníacas, y al contrario, algunos que son más hacia la parte, que están
más orientados hacia la parte de la depresión cuando esta es depresión
bipolar. Eso ahora veremos también que es muy importante el ojo clínico
para diferenciar si un trastorno depresivo que tenemos es un trastorno
unipolar, una depresión mayor, etcétera, o si forma parte de un episodio
depresivo dentro de un trastorno bipolar, porque la aproximación
terapéutica es bien estricta, ¿vale? Bien. Bien. Entonces, en cuanto a
las salas de litio, ya os digo, son las más antiguas. En realidad no se
sabe muy bien cuál es el mecanismo farmacológico que explica su eficacia
terapéutica. El litio hace muchas cosas a nivel del sistema nervioso,
bueno, a nivel del organismo en general. Tiene muchos mecanismos
farmacológicos, muchas acciones farmacológicas, y no se tiene claro
cuáles de estas son las responsables de su eficacia en el tratamiento,
sobre todo, de la parte maníaca del trastorno unipolar. Una otra
característica muy importante del litio, y que lo diferencia del resto de
los estabilizadores de estado de ánimo, o bueno, quizás sí es la misma
característica, es su capacidad para prevenir el suicidio. Bastante
característico. También se puede utilizar para la parte depresiva en el
trastorno unipolar, aunque bueno, quizás sobre todo es especialmente apto
como utilización para la parte maníaca. ¿Puede ser útil como un
tratamiento activo? Sí, es un accesorio en depresiones unipolares, lo que
pasa es que hay que tener en cuenta que los efectos secundarios del litio
son bastantes, y por esto precisamente y por otras cosas se está dejando
de prescribir y la gente, los clínicos están yendo más sobre todo a la
parte de los anticonvulsivos que vamos a ver. Y en realidad muchas veces no
hay evidencia empírica para este cambio, es decir, no se tiene claro que a
lo mejor la amotrigina o el valproico sea mejor, que el litio, pero en
general, pues están los clínicos cada vez abandonando el litio, ¿vale?
Sí. Preguntan, sí. Vale, preguntan si los suicidios dentro del trastorno
unipolar se dan más en la parte maníaca o depresiva. Bueno, pues si yo
soy un experto en eso, lo primero que te podría decir es que a lo mejor es
cuando, a lo general, ¿no?, en los trastornos depresivos, cuando hay una,
pues está muy profundo la depresión, tampoco hay tanto suicidio porque no
hay ni fuerzas para suicidarse. Entonces, esto suele darse cuando empieza a
haber una cierta mejoría, sobre todo en las fases iniciales del
tratamiento con antidepresivos o aquí cuando a lo mejor está remontando.
Entonces, no es la parte más profunda de la depresión, pero cuando está
quizás ascendiendo. Sí, muy bien. ¿Habrá salido alguna atracción? Yo
creo que el mecanismo por el que el litio y solo el litio, o especialmente
el litio, es efectivo en este tipo, en la ideación suicida, yo creo que
eso no se sabe. Yo no creo que sea algo tan sencillo como, bueno, pues, en
fin, pues porque es también útil, compensa por los dos lados, que a lo
mejor otros establecedores del Estado no lo hacen. Yo creo que
sencillamente es un hecho que se sabe, es una asociación estadística,
pero no sé si... No se sabe por qué. Que yo sepa. Y luego eso, como
monoterapia, desde luego, a día de hoy no se suele usar en ningún
momento. Se suele utilizar como agente accesorio. Y luego hay unos datos
que dicen que podría ser, sobre todo cuando es una administración ya
prolongada en el tiempo, podría ser útil en la prevención de la
enfermedad de Alzheimer. Por la... Bueno, es porque previene la
hiperfosforilación de la proteína TAU y evita que se formen los ovillos
neurofibrilares, etcétera, etcétera. Eso ya cuando estudiéis la parte
del Alzheimer me entenderéis mejor, ¿vale? Pero eso no se tiene muy bien
claro. No se sabe muy bien si eso es así o no. Y bueno, que tiene
bastantes efectos secundarios. Algunos no son pecata minuta, ¿vale?
Leedlos y tenedlos en cuenta de cara a entender cuál es la problemática
que se va a tener que resolver. Y no se va a notar un paciente que esté
sometido a una terapia. Y de esto poco más, porque de los mecanismos de
acción de inicio pues tampoco os han quitado la diapositiva, pero bueno,
es interesante que sepáis. Bien, el caso es que en realidad los fármacos
que más se utilizan como estabilizadores del estado de alma son los
anticonvulsivos, es decir, fármacos que se trataban para el tratamiento de
las piezas epilépticas, las convulsiones. Y vosotros diréis, bueno, ¿y
qué tendrá que ver un fármaco que se utiliza en las convulsiones que
pueda tener acciones como estabilizador del estado de alma y que pueda ser
beneficioso en el trastorno bipolar? Bueno, pues esto fue un razonamiento
un poco de aquella manera. Decían, bueno, en realidad parece que pequeños
episodios de manía pequeña o sea, aislados en el tiempo, pueden favorecer
la aparición más frecuentemente de trastornos maníacos en el futuro. Es
decir, que si hay pequeñas crisis maníacas, en determinadas épocas
vulnerables, eso va a ser más probable que luego vaya habiendo cada vez
más crisis maníacas más cercanas al tiempo y de mayor intensidad.
Entonces, algo así pasa con las convulsiones. Pequeñas convulsiones
normalmente predisponen al organismo a que luego vaya habiendo convulsiones
más fuertes y más cercanas en el tiempo en etapas posteriores de la vida.
O sea, y estos factores, pues bueno, parece que en ambos casos hay este
efecto de predisposición. Pequeños episodios maníacos predisponen a
episodios maníacos mayores y pequeñas convulsiones predisponen a mayores
convulsiones. Pues quizás si utilizamos, quizás la manía y las
convulsiones respondan a los mismos distintos fármacos comunes. Por lo
tanto, vamos a ver si fármacos que son útiles, que funcionan bien con las
convulsiones, pueden favorecer el manejo de las crisis maníacas dentro del
trastorno bipolar. Este fue el primer punto. Y así es como empezamos. Y el
caso es que, pues funcionan relativamente, sobre todo para compensar y
estabilizar, no para curar, pero para compensar un poco los cambios sueltos
de humor o las crisis maníacas, más o menos son los que se suelen
utilizar. Entonces, de esta tabla, que es la 8-1, aunque en teoría no
entra, pero sí que tenéis que saberos estos tres, que son los que tienen
la eficacia, la eficacia más demostrada en los trastornos bipolares,
¿vale? El ácido valproico o valproato, la carbamazepina y la lamotrigina.
Los dos primeros, sobre todo, se utilizan para las crisis maníacas, para
los episodios maníacos, y la lamotrigina responde también bastante bien a
la parte de las depresiones bipolares. ¿Vale? Eso es importante. Tampoco
la que la caracteriza. Esto puede ser una pregunta de examen, ¿vale?
¿Cuál de los estadios del estado de ánimo de prueba de eficacia es más
útil en las depresiones bipolares? Pues ya sabéis, la lamotrigina.
Entonces, aquí en esta tabla os ponen, aparte, bueno, de lo útiles, lo
buenos o no que sean para definirse, que eso en el momento a nosotros nos
da igual, pues qué tal funcionan para tratar por arriba, como os pone
ahí, para estabilizar por arriba, evitar que se den nuevas crisis
maníacas, y lo mismo por abajo, ¿no? Con las crisis o los episodios de
depresión bipolar. ¿Vale? Entonces, cuanto más signos más, pues mejor.
¿Vale? Entonces, bueno, un poco que sepáis eso, que estos dos son, sobre
todo, recomendados para estabilizar y tratar las crisis maníacas, y que la
lamotrigina, sobre todo, además, es la que tiene eficacia demostrada en la
parte de la depresión bipolar. Lo que pasa es que hay pocos estudios, ¿de
acuerdo? Hay bastantes pocos estudios empíricos que, fijaros que, en
realidad, aquí, todo esto, todo lo demás, no se sabe muy bien. Hay pocos
estudios así multicéntricos con muchos participantes que nos puedan
decir, no, pues en este caso este y en este caso el otro. ¿Vale? O sea,
que esos tres, que son los que os tienen que señalar, ¿de acuerdo?, en lo
que está en este... Bueno, pues ahora lo que vamos a hacer es, vamos a ir
viendo estos tres estabilizadores del estado de ánimo, a ver cómo
funcionan, y algunas características, pero, sobre todo, yo me voy a fijar
en los mecanismos farmacológicos, ¿vale? Y, bueno, en una cosilla de su
uso, pero el resto, pues, leerlo bien en el libro y... Bueno, el ácido
valpróico. Bueno, en general, los que vamos a ver, los fármacos estos,
tienen como cantidades, una característica más o menos común entre
ellos, el que bloquean los canales de sodio independientes de voltaje. Si
recordáis, y si no, leed el capítulo 3, me parece, leedlo bien porque, en
fin, para entenderlo, los canales iónicos no son más que proteínas que
se insertan en la membrana alrededor de un poro por el que dejan pasar de
una manera más o menos selectiva determinados iones, ¿no? Entonces, los
canales de sodio lo que hacen es dejar... son poros alrededor de una
membrana neuronal que dejan pasar, en este caso, iones de sodio y son
sensibles al voltaje porque sólo se abren cuando el voltaje de la
membrana, pues, llega a un determinado grado. El caso es que normalmente
los canales de sodio cuando se abren, pues, inician el potencial de
acción, ¿no? Y claro, eso quiere decir que la neurona se va a activar. Se
va a activar y, por ejemplo, si es indutamatérgica la neurona, como las
células piramidales, las neuronas indutamatérgicas piramidales, pues lo
que van a hacer es activarse y liberar su neurotransmisor, como el
glutamato, ¿vale? Entonces, muchas veces no es sólo que dejen pasar o no
los iones de sodio, sino que eso va a permitir que la neurona se active y
que libere su neurotransmisor. Y veremos la importancia de esto en un
poquito más. Bueno, pues el ácido alpróico tiene... parece ser que tiene
tres mecanismos de acción con potencial implicación en los trastornos del
estado de ánimo. Bueno, el primero... No sé si creo que nos lo han puesto
aquí. Puede ser el bloquear los canales de sodio dependiendo del montaje.
Otro... Otro puede ser a nivel de los segundos mensajeros y otro a nivel
del ácido gamma-aminoácido. Eso son los tres mecanismos de acción
potenciales. ¿Vale? A nivel de... Bueno, ya hemos visto que bloquea los
canales de sodio para que no se voltajen. Otro es inhibiendo la enzima
GABA-transaminasa que lo que hace es metabolizar el GABA, como bien
sabéis, y por lo tanto un poco como que aumenta los niveles endógenos del
GABA. El GABA es un neurotransmisor inhibidor. Y claro, esto en ese sentido
es útil por ejemplo en la especie FLEP, que es donde hay una
grandísima... mucha despolarización poco controlada. Pues ahí, que haya
un tono GABA-FLEP y un tono inhibidor elevado es... Y luego, actúa
también a nivel de varias cascadas de señalización utilizadas en...
Bueno, en diferentes veces. Aquí tampoco tenéis que estrecho esta figura
no me entra la 8-7. Pero bueno, relacionadas con las... con NASAs, con la
PKC, etc. Bueno, ya os digo que eso... Un poco que sepáis que son esos
tres mecanismos de la relación. A nivel de los canales hidroeléctricos de
voltaje, a nivel del ácido del GABA y a nivel de otras distintas
mecanismos de señalización. Vale. De momento todo claro, ¿no? Esto es
muy facilito. Entonces, el ácido valpróico pues que se utilice sobre todo
en la parte... en las zonas hormoníacas agudas también para prevenir las
recaídas. Puede tener efectos profilácticos pero no está claro. Es
decir, efectos profilácticos es eso que a lo mejor antes de que sea un
trastorno más grave si tú lo tomas durante un tiempo como que el formato
te protege, ¿no? Que es un poco parecido a la prevención de recaídas.
Podría tener efectos antidepresivos pero no están claros. No es muy útil
en aquellos casos donde haya ciclos rápidos. En general, cuando hay ciclos
rápidos va a ser mucho más difícil de tratar. En los trastornos
circulares de ciclo rápido responde mucho peor al tratamiento. Y en
general también veréis que nunca se suele utilizar monoterapia en los
trastornos del estado de ánimo. Siempre se suele utilizar en combinación.
Entonces el valpróico pues se combina o con litio o con otro
anticonvulsivo. ¿Vale? Esas son un poco las recomendaciones. Y luego pues
que también tiene efectos secundarios poco deseables como los otros que
nos podéis leer, ¿vale? ¿Todo claro? Bueno. Bueno, la carbamazepina.
También pues actúa en el de canales de sodio sí, canales de sodio
canales de potasio, canales de cálcio y del GABA, ¿vale? Entonces bloquea
los canales de sodio dependientes del voltaje, pero de otra manera con
respecto a la carbamazepina. Se une a otro lugar sin daros mucha
información que sepáis que se une a otro lugar del... que está dentro,
¿no? Que no es el mismo lugar al que se une el valpróico. O sea que el
valpróico y la carbamazepina sí bloquean bloquean ambos los canales de
sodio dependientes del voltaje pero son unos sitios distintos del canal.
Bueno, también para tratar síntomas maníacos al igual que el valpróico
y aquí aunque funcionen farmacológicamente de manera parecida pero luego
algunos, por ejemplo el valpróico es mejor para la migraña y la
carbamazepina es mejor para el dolor neuropático. El dolor neuropático,
pues si alguien no lo sabe es el que ocurre después de que hay un daño en
un nervio. ¿Vale? Es un dolor que no aparece por daño muscular o o sea,
por una herida en concreto, sino es porque se lesiona un nervio entonces
eso es lo que produce un dolor en algunos casos muy, muy fuerte y que
muchas veces nos ponen muy mal al tratamiento. Desde luego en general
ninguno de estos durante el embarazo porque puede ser teratogénico puede
haber defectos en el tubo neural, en el cierre del tubo neural este en
concreto es sedante y además puede afectar a la médula osa por lo que hay
que hacer análisis de sangre pues con... ¿Y a la motricina? Bueno, pues
recordad que este era el que era útil en la depresión bipolar también
pues un poco parecido este ya no funciona a nivel del GABA pero sí a nivel
del glutamato y se une también a la subunidad alfa de los canales de sodio
dependientes de voltaje es decir, a lo que es el poro del canal Y bueno,
luego veremos también que el control que hace de la liberación del
glutamato en algunos casos puede ser por acciones extrasimétricas que no
se tienen claras ¿Vale? No lo sé Normalmente el regulador ¿Os acordáis
de qué receptor es el que regula extrasimétricamente la liberación del
glutamato? No, pero de los glutamatógicos Él no Hay otros Los que has
dicho son ionotrópicos Pero también tiene tres metabotópicos como por
ejemplo el M2R2-3 Ese es un receptor que regula la transmisión por volumen
del glutamato y regula los niveles extrasimétricos de glutamato, es decir
evita que haya como desparrame ¿Pero entra en el examen? Yo creo que sí
Vamos, yo es que ya no sé Hay muchas veces que ya no sé lo que sé o lo
que está en el libro o lo que sé por otros lados pero a mí me suena que
sí que lo vimos en la parte de la esquizofrenia Sí, sí Y si no, bueno
pues es bueno Y si no, aumenta ahora, vamos A ver, que me voy Ah, eso Que
Por un lado las acciones de la lamotrigina a nivel del glutamato pueden ser
precisamente lo que os contaba antes bueno, porque bloquea canales de sodio
dependientes de voltaje y por lo tanto evita que haya una despolarización
de esa célula y por lo tanto si esa célula es glutamatográfica pues no
va a liberar el glutamato porque no se va a despolarizar dependientes de
voltaje y no se va a producir todo el jaleo que ocurre para que se libere
Pero también hay algunas opciones que no se conoce cuál es
extrasináptica que también regula los niveles del glutamato
extrasinápticamente aunque no se sabe cómo Yo os decía que mi apuesta un
poco es por ese receptor Bueno, la lamotrigina se utiliza también en
algunos episodios recurrentes de manía y depresión insisto que esto es un
poco lo que tenéis que quedaros con el cante para eso aunque no está
reconocido por la FDA y bueno, por las autoridades se lo cuesta un poco es
que no interpare Ah sí, que sobre todo es la que la gente suele utilizar
para la depresión bipolar Y aunque actúa de una manera muy parecida a lo
que entra la lamotrigina a nivel de la carbamazepina pues no está aprobada
aunque sea a nivel farmacológico lo mismo, pero no está aprobada Y bueno,
en general es segura pero puede generar lesiones de la piel incluso un
síndrome de gastro-mozcal que se tiene el Stevenson Entonces, bueno ¿Todo
bien? Esto es muy facilito, ¿verdad? ¿Dónde quedaron todo eso que
veíamos de la esquizofrenia que os volvía locos Pues en realidad no es
que eso fuera muy difícil es que estabais más neocitos en el tema, pero
ahora como sois expertos pues todo os parece muy fácil y todo es
maravilloso Vamos a ver Luego, mirad como otro flop hay grupos todos estos
fármacos que vamos a ver en esta parte son no menos debilitados si se
utilizan para otras cosas y el siguiente que vamos a ver es igual los
antipsicóticos atípicos se pueden utilizar normalmente en combinación
con los anticonvulsivos para tratar determinados aspectos de los trastornos
miculares y no sólo, por así decirlo algunos componentes de la psicosis
que se pueden confundir con manía se utilizan como estabilizadores del
estado de ánimo en combinación pero que pueden ser muy útiles Entonces,
la cuestión aquí es la siguiente Los antipsicóticos atípicos sabéis
perfectamente ya cómo funcionan ¿Cuál es su mecanismo de acción
farmacológica? Lo básico es eso el antagonismo D2 y el antagonismo 5HT2A
Entonces, aunque luego es verdad que funcionan de bastantes más maneras,
pero ¿cómo es posible que algo que farmacológicamente es tan distinto
como un bloqueo de un canal iónico a un receptor serotoninérgico sean
útiles en el mismo trastorno? Pues esto no se sabe En realidad no se sabe
cómo es posible que los antipsicóticos atípicos puedan ser buenos
estabilizadores del estado de ánimo ¿Puede ser a nivel quizás de la
liberación del glutamato? A nivel de la liberación del glutamato porque
lo que expone en el libro es que en realidad no es que cuando hay manía es
que haya una hiperactividad de determinados circuitos y que cuando hay
depresión haya una hipofuncionalidad de otros circuitos, sino lo que os
dice que en realidad es que están desincronizados hay una falta de
sincronía en los diferentes circuitos de nuestro sistema nervioso y lo que
hacen los estabilizadores del estado de ánimo sobre todo los que cuando se
toman antipsicóticos con este fin es estabilizarlo que todo esto empiece
como a vibrar en armonía si queréis y en parte esto se consigue regulando
la liberación del glutamato regulando la liberación del glutamato y en
este caso con este mecanismo farmacológico de antagonismo 5HT2A o sea que
pero insisto esto es una hipótesis no se tiene ni idea lo que si sabemos
es que en general y es lo que os pone ahí la mayoría de los
estabilizadores del estado de ánimo que son antipsicóticos atípicos si
funcionan bien en la esquizofrenia van a ser también bastante buenos
estabilizadores es un poco la idea uno de ellos, ahí lo tenéis la que te
apina es el que está recomendado para la depresión bipolar los demás
sobre todo es para la parte más manía bueno y luego ya lo que tenemos es
un poco real hay otros fármacos que en realidad no son no es que sean
estabilizadores del estado de ánimo no es que funcionen tan bien como los
que hemos visto hasta ahora pero bien pueden ser utilizados como terapia
alternativa o como terapia complementaria o para tratar determinados
aspectos muy concretos de la psicometología bipolar que a lo mejor
responden mal al uso de los estabilizadores del estado de ánimo
convencionales entonces, bueno por un lado tenemos las vences y acepinas
¿sabéis lo que son las vences y acepinas? son ansiolíticos ¿y qué
más? hipnóticos sedantes ¿eh? pueden utilizarse también como sedantes
algunas funcionan como relajantes musculares ¿y cuál estáis pensando?
bueno a lo que voy son moduladores aloestéricos positivos esto yo creo que
supongo que me daréis por explicado pero si no, hago una pequeña
introducción el receptor GABA que ya lo hemos explicado es un canal para
el cloro en el que se le unen varias cosas el alcohol los barbitúricos, la
picrotoxina las vences y acepinas y el propio GABA, claro entonces cuando
se une el GABA el canal iónico se abre ¿y qué os va a pasar? iones de
cloro y el cloro sabéis que está muy mediano en la hiperpolarización
¿vale? es decir, en que la célula se hiperpolariza y que sea más
difícil que dispare entonces las vences y acepinas lo que hacen es que
cuando se une el GABA, si también se une la vence y acepina van a
potenciar la acción del GABA el canal se abra durante más tiempo entonces
las vences y acepinas por sí solas poco hacen pero lo que hacen es
potenciar la acción del GABA por eso se llaman aloestéricos en otro lugar
modulan aloestéricamente la acción del GABA y lo que hacen es eso,
hiperpolarizar la célula y como apagarla por así decirlo potenciar la
acción del GABA bueno, entonces sobre todo se utilizan ya os digo cuando
hay, para controlar un poco la agitación cuando hay mucha agitación en
los pacientes bipolares cuando están en fase maníaca sobre todo en el
contexto de urgencias dando andadas intermuscularmente y lo que se
recomienda es que se haga un uso intermitente, aparte de porque producen
rapidísimamente tolerancia es decir que si se dan continuo durante mucho
tiempo el organismo se acostumbra y hay que ir aumentando la dosis,
aumentando la dosis hasta dar dosis altísimas para evitar esta cura hay
que hacer una administrativa intermitente y precisamente por eso hay que
tener mucho cuidado en pacientes con problemas de adhesión porque ya lo
estudiaréis cuando lleguéis al último tema de la asignatura y luego si
cogéis psicobiología de la droga en el año que viene pero es que los
adictos son adictos no son adictos a una sustancia o a otra es verdad que
en general pueden preferir una u otra pero los adictos serios llega un
momento en que les da igual que necesitan colocarse y cuando no tienen son
todos politopsicómanos y cuando no tienen una cosa se meten lo que tengan
a mano entonces cuidado con esto ¿el Transilium es clorhidrocepóxido? El
Transilium es clorhidrocepóxido que es una benzodiazepina también es una
benzodiazepina se refiere a trozolam Sí, sí son benzodiazepinas bajos
¿el Transilium es clorhidrocepóxido? Bueno aquí es que no hemos hablado
de ninguna preguntando si el Transilium es más potente que las hay dosis
como tal depende si se puede utilizar en problemas de ansiedad a dosis
bajitas se utiliza ¿cuánto tiempo? A dosis más altas bueno, pero eso es
lo que os decía que llega un momento en que ya cualquier cosa también
para evitarlo cuando hay síndrome de abstinencia comentan que cuando se
mezclan las benzodiazepinas con alcohol en pacientes dependientes que
juegan a fujorrebot y que haya agitación si, no es raro la verdad no sé
exactamente a la misma que puede deberse eso porque desde luego es muy
peligroso de mezclar benzodiazepinas con alcohol precisamente porque es que
estás modulando igual el alcohol se une al mismo sitio al complejo
receptor GABA y entonces y si estás metiendo dos moduladores aloestéricos
pues estás provocando una hiperprogresión muy grande y vamos cuando
ocurren las crisis de agitación sí, sí, sí hay que tener cuidado vamos
a un poquito de recompensas que ya estudiaréis más adelante bueno, luego,
precisamente siguiendo en este máster se puede dar armolafinil y
armolafinil que son se utilizan son estudiantes y se pueden utilizar por
ejemplo bueno los inhibidores del transportador de dopamina es que me
salía la palabra en el trastorno de cítrate se comportan a nivel
farmacológico pues como la cocaína o las anfetaminas que bloquean el
transportador de dopamina el caso es que se utilizan también cuando hay
problemas de hipersomnia etcétera lo que hace es promover los estados de
vigilia y luego también bueno, de todos estos ya a partir de aquí la
evidencia es bastante escasa son más bien estudios anecdóticos etcétera
pero bueno luego tenemos hormonas que luego las veremos como las hormonas
tiroideas la T3 que es la triiodotironina que parece ser que puede tener
unas ciertas acciones bueno, pues estabilizadoras omega 3 estos son los
famosísimos icelérbicos como el ácido icosapentanoico y el doprexanoico
que lo que hacen es inhibir la proteína sacer entre otras muchas cosas ya
cuando lo estudiéis veréis que es un mecanismo farmacológico igual que
el del valproico entonces bueno, pues decían que igual por ahí puede
venir su acción como estabilizador y luego como os decía las hormonas
tiroideas la T3, la triiodotironina pues también y luego otros es que esto
lo quitaron de la parte de los antipsicóticos pero el L-metilfolato y el
inositol el inositol forma parte de las cadenas de segundos mensajeros como
el inositol triposfato y bueno el posfatidil inositol que es un segundo
mensajero que se activa cuando se activa el receptor 5-7-2A entonces por
ahí como los antipsicóticos son típicos y funcionan a ese nivel la gente
decía bueno pues es que a lo mejor por ahí vienen un poco las opciones
también estabilizadoras del estado de alma pero tampoco, no se sabe esto
son hipótesis todo no se sabe muy bien bueno y luego tenemos el tema de
los antidepresivos es una cuestión súper debatida durante mucho tiempo se
pensaba que los antidepresivos eran vamos, que se deben evitar a toda costa
en los pacientes bipolares porque incluso en aquellos que no hayan tenido
un brote puede desencadenar un trastorno bipolar o por ejemplo crisis
maníacas en pacientes vulnerables el caso es que no se determina muy bien
si esto es así o no en fin, parece ser que sí que hay cierta evidencia
clara tanto clínica como más estadística de que sí que en el contexto
de depresiones que son bipolares pues pueden generar crisis maníacas
etcétera pero no se sabe muy bien si son todos los antidepresivos, si son
los ISRS o si son los, me parece que quizás los que más hay que evitar
son los tricíclicos vale entonces bueno el problema que eso ya lo leeréis
es que cuando estamos ante, sobre todo en pacientes de inicio temprano o
pacientes que les vemos por primera vez que tienen una depresión que
vienen con síntomas depresivos claro, tú ahí dices como dicen los que
les tratan farmacológicamente vamos a darle un antidepresivo porque está
deprimido pero claro, y si no es una depresión bipolar y si forma parte de
un trastorno bipolar entonces estamos el remedio es peor que la enfermedad
en este caso porque seguramente vayamos a exacerbar más crisis maníaca
que esta ahí latente si, podemos caer en episodios depresivos que sean
maníacos señores ¿dónde? en episodios depresivos están relacionados
con depresión bipolar no, debe estar mal debe estar mal bueno entonces que
no se sabe y es un problema entonces en teoría hay que hacer una historia
clínica muy bien hecha preguntar al paciente si ha tenido evidencias de
conductas maníacas asociadas, etc pero es un problema al fin y al cabo de
hecho el año pasado quien haya hecho la asignatura este era uno de los
casos clínicos que se discutían era un paciente que se le había dado
antidepresivo cuando en realidad tenía un trastorno bipolar bueno entonces
cuando estamos ante un caso de depresión bipolar ¿qué es lo que hay que
hacer? bueno, pues no es sencillo un poco empezar con el estabilizador del
estado de ánimo que funciona en estos casos combinarla con el líquido o
con un antipsicótico atípico y si hay que utilizar antidepresivos con los
combos que ahora veremos evitar los tricíclicos a toda costa y usar sobre
todo el mucropión por ejemplo y siempre digo nunca vamos a hacer
monoterapia recordad al igual que en otros casos se intenta ir a
monoterapia en estos casos no se suele ir a monoterapia en los
estabilizadores del estado de ánimo entonces ¿qué criterios hay que
seguir para elegir un estabilizador del estado de ánimo? vamos a preguntar
en el examen ¿qué criterios utilizan? bueno, vamos a ver en el libro
empieza diciéndoos que estos trastornos son complicados, que responden mal
al tratamiento pero no siempre es así puede haber casos sobre todo en la
parte que hay una depresión bipolar y que esté en las fases iniciales del
trastorno que pueden responder bastante bien el caso es que en general no
hay unas guías claras clínicas como en otros trastornos que te digan
cuál es la línea de actuación más indicada entonces lo que hay que
hacer lo que siempre estamos hartos de decir cada paciente es diferente y
que hay que ir ensayando con cada paciente a ver cómo va respondiendo y ir
cambiando si se ve un poco la pequeña línea de ataque que hemos cogido
pues no vale bueno de los pocos estudios que hay de la efectividad de la
combinación de fármacos y hay de litio con antipsicóticos atípicos o de
valproito con antipsicóticos atípicos bueno en general a lo que voy
cuando tenemos pacientes por ejemplo con depresión bipolar lo primero que
hay que intentar es la motrigina o sí pero bueno probando a ver qué tal
va el antipsicótico atípico y ya sabéis evitar los antidepresivos si lo
que hay es una manía leve pues igual de los estabilizadores del estado de
ánimo los que funcionan para este caso sobre todo el valproico combinarlo
con algún antipsicótico atípico o sino el litio en combinación con el
valproico y de nuevo evitar el antidepresivo entonces en la figura que
tenéis ahí de todos los combos que hay para los trastornos del estado de
ánimo ya os digo que aquí siempre es en combinación no se suele hacer
monoterapia entonces tenemos el combo atípico-litio que es mezclar un
atípico con litio estos dos por cierto son los que hay estudios empíricos
validados etc ya os digo que los demás es un poco basadas en la
experiencia más que en estudios muy controlados luego tenemos que
combinamos un antipsicótico atípico con el valproico es decir que la
evidencia empírica de lo que se ha ocupado sobre todo es tener la eficacia
que tiene la combinación de un antipsicótico atípico con un
estabilizador del estado de ánimo que normalmente han sido el
anti-valproico y el litio en los estudios clínicos controlados ahora de lo
que los psiquiatras o los médicos han visto que va bien en general pues
combinaciones de estabilizadores del estado de ánimo entre sí por ejemplo
litio con valproico la motricina con valproico la motricina con litio y
luego la combinación de los tres la motricina, litio y valproico aquí hay
que tener cuidado porque se pueden a nivel farmacocinético alterar las
enzimas metabolizadoras hepáticas y a lo mejor se te van los niveles
imaginarios de la motricina por las nubes con el valproico o algo así o
sea que en general en esos dos casos pues hay que tener cuidado luego la
Miquel que es la motricina con un antipsicótico atípico de completo que
es la metiapina que parece que funciona bastante bastante bien eh y luego
lo que os pongo ahí basados en la geografía bueno porque hay escuelas
como en todos lados escuelas de psicofarmacólogos o de psiquiatras en este
caso gente que se ha formado en Boston y que suelen prescribir determinados
combos entonces el combinador bipolar de boston es cualquier combo que sea
adecuado siempre y cuando y evitando que nos ajustan los antidepresivos o
sea que podemos dar la motricina con el litio la motricina con valproico
valproico con el litio valproico con un antipsicótico atípico todas las
combinaciones que queráis siempre y cuando metamos un antidepresivo vale,
el combinado bipolar de boston el cóctel no se como se llama, el cocido
cuidadoso de california o algo así si la verdad que si es como si fuera un
sándwich de tos o un cóctel de estos de los de beber ricos pues tenemos
aquí ya si, esto gente si que recomienda con mucho cuidado meter un
antidepresivo y combinarlo con lo que hemos visto antes, con cualquiera de
las cuatro opciones vale, yo os digo que fijaos un poco con la escuela no
uséis antidepresivos y otros si el caso es que en realidad parece que el
antidepresivo si se une con un antipsicótico atípico claro, en el caso de
la depresión bipolar puede no generar esos efectos desencadenadores de la
manía o sea que el antipsicótico atípico amortigua esas acciones en el
¿como se ha traducido esto? del estado de ánimo de Tennessee de Boston de
Tennessee yo tengo de Boston no, es de Tennessee ah, está mal esto en el
libro que bien, que maravilla que raro que haya una rata en este libro que
preguntan ahí lo que nos preguntarán es ¿a típico colitio como al
pánico? no, de aquí yo creo que se pueden preguntar cualquiera tenéis
que saber un poco los combos que hay más bien lo de la evidencia era para
en la tabla 8.1 para saber qué es que tenéis que aprender que son
nuestros primeros entonces eso en el avianzador del estado de ánimo del
humor de Tennessee ¿cómo ponen estos nombres eh? pues ahí mezclamos un
antipsicótico atípico con un antidepresivo porque se ha visto eso que en
este caso el antipsicótico atípico amortigua las acciones negativas y
bueno, pues potencia un poco las acciones puramente antidepresivas de...
otra pregunta vamos por el tema de la farmacología ¿qué sentido tiene
generar escuelas si después cada paciente es una cosa, es un mundo
distinto? claro ¿qué sentido tiene generar escuelas bueno pues hay que
evitar antidepresivo hay que ponerle cuidado y no sabe lo que va a tener
que respetarle pero al mismo le quita, al mismo le pone esto es la lógica
vale, no sé si habrá oído fuera que preguntan ¿hasta qué punto tiene
sentido que haya como unas escuelas una especie de doctrinas que hay que
hacer esto cuando luego en teoría en cada paciente hay que hacer una cosa
bueno pues porque en realidad una cosa es lo deseable y lo ideal y otra
cosa es lo que ocurre en la realidad entonces aunque sí que es verdad que
para cada paciente al final llega el médico de atención primaria y venga
esto y entonces se da pues venga vamos a darle pues eso un antipsicotipo
atípico con un antidepresivo y ya está y a lo mejor a los cuatro meses va
el hombre otra vez al médico ¿qué tal va la cosa? pues muy bien, muy mal
y entonces van cambiando pero lo de que cada paciente sea un psiquiatra,
que te vaya viendo te vaya haciendo un seguimiento tal pero como eso mucha
gente no tiene acceso y a lo que se va y en este país es la atención
primaria pues al final se hacen como grandes directrices con
antipsicóticos no tanto no, pero los antidepresivos osiolíticos etcétera
y luego es como todo dentro de la psiquiatría en realidad también y por
eso un poco lo que decía ella que sobre todo lo que perciben son
antidepresivos pero a ver, es como a mi me hace mucha gracia eso es como si
los antidepresivos no fueran peligrosos si los puede atender un médico de
atención primaria etcétera sí cuando están haciendo pues eso cuando
están haciendo las rotaciones los psicólogos también hacen una rotación
por las unidades de trastorno mental grave sí depende depende de la suerte
que tengas y a quien te toque psicológico? los trastornos, la ansiedad o
la depresión que van juntos siempre ah dices que por eso a lo mejor hay...
sí a ver los médicos de atención primaria los sobre todo recetan
antidepresivos y osiolíticos de psicofármacos ¿no? sobre todo pero eso
en este país también pero ¿en qué contesto? ¿los bipolares? ... no lo
repito no te dicen que los médicos sí no lo sé los médicos de atención
primaria que recetan antidepresivos no sé si te he entendido bien al menor
signo de posible depresión por si luego el paciente se suicida que no
puedan tener problemas legales hay muchos médicos de atención primaria
que más o menos tratan la ansiedad y la depresión o sea que son un filtro
muy grande que luego de los que luego de ellos derivan al psiquiatra no son
ni de lejos todos los pacientes que están tratando con estos fármacos son
a lo mejor los que ellos ven peor o lo que sea es un tema muy complicado
esto ... los psiquiatras en España normalmente siguen recomendaciones hay
guías clínicas lo que pasa es que por ejemplo algunas están hasta
despasadas pero la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica o la
Sociedad Española de Psiquiatría publican guías de tratamiento que son
recomendaciones para que haya una homogeneidad ... Que eso es lo que al
final nos interesa a nosotros, que es que en la mayoría de los casos los
fármacos son iguales o peores en eficacia y en efectividad que la terapia
psicológica. Que en la mayoría de los casos, y estos son estudios
absolutamente controlados, no aportan nada. Nada que no pueda hacer la
terapia psicológica. Otra cosa es que claro, no todo el mundo puede ir al
psicólogo, no todo el mundo se lo puede permitir. Esa es la historia. A
ver, preguntan que si cuando hay algo muy orgánico, que si la terapia
psicológica puede cambiarlo. Depende. Normalmente lo primero que hace un
psicólogo es descartar, por ejemplo, en el caso de la depresión, pues que
haya trastornos de tiroides. Por ejemplo. Porque muchas veces a lo mejor
cuando duermen unas tiroideas es que ese paciente lo que le falta son unas
tiroideas. Y ya está. Y no es que haya una depresión, no es que haya toda
la sintomatología cognitiva que sabéis que hay en la depresión. Sino que
hay un déficit de hormonas tiroideas. No. Cuando estamos hablando es
cuando hay problemas psicológicos. Que no sean causados primariamente por
una causa orgánica. ¿Cree que la psicosis no es una causa orgánica?
Claro, pero es que además eso es criterio de expresión de los DSM. ¿La
psicosis no es una causa orgánica? No, quizás, que eso lo dije cuando
estuvimos viendo ese tema. En el caso de los trastornos psicóticos es un
poco en el que los fármacos son la primera medida necesaria para poder
hacer terapia. Pero hay terapia cognitivo-conductual para la psicosis que
funciona en algunos casos. Lo que pasa es que ya varía de cada paciente.
Igual o mejor que los estos. Pero claro, tienes que conseguir que un
paciente vaya a terapia. Por eso os decía que es complicado. Cada paciente
es... Pero hay estudios ya que dicen que no. Pero hay estudios controlados
que para determinados tipos de psicosis la terapia cognitivo-conductual
funciona estupendamente. En cierto punto ya son capaces de controlar su
conducta, ¿no? Sí, sí. Lo que pasa es que tienen que tener las pautas
adecuadas. Eso es lo que hace el psicólogo. Y ya os digo, esto es un
mundo. Es lo que os decía, que no hay esquizofrenia. Hay esquizofrenias en
plural. Cada una funciona de una manera muy distinta. Pero que sí, que no
hay esquizofrenia. Y esto es verdad, eso es algo que os tiene que aclarar.
Que los fármacos están muy bien y hay que saber cómo funcionan, etc.
Pero que en la mayoría de los casos la terapia psicológica funciona igual
o mejor. Y esto no lo digo yo. Es que esto lo dicen todos los estudios que
ni siquiera se lo hagan los psicólogos. Que son estudios que muchas veces
hacen hasta los psiquiatras. Lo que pasa es que eso, muchas veces, pues un
paciente no tiene ni el dinero ni el tiempo para ir a terapia. Eso es así.
¿Y qué haces? A gente que tenga a lo mejor... Pues crisis psicóticas con
componentes agresivos. ¿Qué haces al principio? Pues todo eso. Bueno,
pues ya está. Hasta aquí hemos llegado hoy. Ya hemos acabado el tema. Y
bueno, pues nos vemos la semana que viene y hablar de ansiedad.