Bueno, pues buenas tardes a todas las personas que estéis aquí en la
sala en esta fría y mojada tarde, y sobre todo a la gran cantidad de gente
que está viéndonos desde Internet. Ayer empezamos estas dos jornadas que,
como comentaba, son fruto de un grupo de médicos con el tinte o con el
apellido que vamos a llamar humanistas, que nos juntamos a hacer una
especie de propuesta colectiva que tenía que ver con las humanidades,
medicina y humanidades. Como decía ayer también, algunos de ese grupo de
médicos, que algunos están aquí en la sala, pues les gusta la poesía. A
otros han hecho poesía a lo largo de su vida, a otros la pintura y con
mucho acierto. Otros aspectos históricos y había dos, como ayer comenté
también, Ana Herrero, que fue la protagonista de la conferencia de ayer, y
Ángel Cornago, que es el protagonista de la conferencia de hoy. Esto lo
están haciendo, y también lo dije ayer y lo vuelvo a repetir de forma
altruista, y se lo agradezco especialmente. La idea de este grupo es poder
generar distintas actividades culturales que tengan que ver con aspectos
médicos o paramédicos y que podamos ofrecer a la zona de Tudela, y
gracias a la tecnología, a todos aquellos que quieran estar con nosotros,
que en este caso son muchos, desde todas las ciudades de España, o muchas
ciudades de España. Hoy hablamos de... Nos va a hablar Ángel, que es
médico especialista en aparato digestivo y medicina interna. Fue
presidente también del Comité de Ética del Hospital Reino Sofía de
Tudela y nos va a hablar sobre los problemas éticos que surgen al final de
la vida. Cómo tomar o cómo se toman decisiones que tienen que ver con
alargar la vida de los pacientes, a veces con una calidad de vida,
hablábamos ayer, no demasiado buena y que puede generar conflictos
éticos. Y desde luego genera conflictos psicológicos en los familiares y
a veces, sin duda, en los médicos muchas veces. Y ayer veíamos que no hay
una respuesta universal, sino que cada caso, decía Ana, cada caso es cada
caso y hay que pensarlo bien y hay que tratarlo desde una propuesta no
paternal, sino deliberativa, ¿no? Yo creo que fue un poco quizá el
resumen de ayer. Hay personas respecto a esto que... Y grupos. Alguien
preguntó también que defienden el derecho a cortarla. Esto pues genera un
debate que Ángel no se hablará. Ángel es, además de médico y
especialista en digestivo y medicina interna, como he dicho, es... yo otras
veces que lo he presentado, porque él ha venido aquí unas cuantas veces,
yo siempre he dicho lo mismo y Ángel sabe lo que voy a decir, que es un
psiquiatra frustrado. Sí. ¿Eh? Sí. ¿Por qué? Él es diplomado en
medicina psicosomática en sofrología. Yo creo que cuando él, lo hemos
hablado muchas veces, cuando él se acercó a la psiquiatría, una
psiquiatría muy dura, muy difícil y yo creo que si a mí personalmente me
hubiera acercado en aquellos años, posiblemente hubiera hecho lo mismo que
tú, estaría haciendo digestivo u otra cosa, ¿no? Él, además, realizó
un psicoanálisis individual y tiene un máster en bioética, que es la
razón que le trae aquí a trabajo. Él ha trabajado en distintos... en
hospitales durante más de 35 años a lo largo de su vida. Ya está en un
periodo excelente, que le da por poder escribir todo lo que quiere, ya que
se ha jubilado de su atención pública y ha trabajado, además de aquí en
Tudela, ha trabajado en León, en Oviedo o en Pamplona. También ejerció
en el medio rural durante un año y en el servicio de urgencias durante
tres años. Además de él escribir en distintos artículos de prensa,
tiene una doble vertiente, no solamente ha escrito sobre aspectos de
bioética, sino él... resulta que se nos ha vuelto novelista. También
presentó aquí algún libro y además con mucho interés. Algunos de estos
libros son Arraigos, Melindres y Hacedías. La última, A las sombras de la
luna, que lo presentó aquí en el 2013. Pero quiero recalcar tres libros
que tienen que ver con lo que vamos a hablar hoy. Para comprender al
enfermo y el paciente terminal y sus vivencias. Si alguno está interesado,
tenemos libros en la librería. Yo creo que... bueno, pues muchos le
habéis oído más de una vez. Me parece muy interesante lo que vamos a
discutir. Vamos a discutir hoy y la idea es un poco hacerlo de ayer. Por un
lado, que él nos dé su charla durante una hora más o menos, que es lo
que le ha calculado. Y luego, bueno, pues que entre todos podamos discutir
o podáis preguntar o pues un poco lo que ayer sucedió, si os parece. Pues
muchas gracias, Ángel, de nuevo. Sabes que es tu casa y... Muchas gracias
a ti. Bueno, en primer lugar, eso, agradecerte. El que no estés la
oportunidad de hablar de este tema, que yo creo que tiene... Muchísimo
interés. Y eso, agradecerle a UNED y a ti personalmente, la facilidad que
nos das. El tema que nos trae hoy es dilemas éticos al final de la vida.
Vamos a tratar... El esquema que voy a llevar en la exposición es... Vamos
a hablar primero de los cambios que ha habido en la muerte y de la muerte
en sí. Luego, nos vamos a fundar en una serie de principios para el
análisis de las situaciones, situaciones que se van a dar en la práctica
clínica. Vamos a hablar de esa relación clínica y de esas situaciones
que se dan en la práctica clínica. Y por último, hablaremos de la
eutanasia y del suicidio asistido. El acercamiento a la muerte ha cambiado
a lo largo de los años. Hace unos lustros, la muerte estaba presente en la
vida cotidiana. Los que peinamos canas nos acordamos de que los entierros
iban por la calle, de que incluso... El cadáver se guardaba en casa.
Estaba presente en la vida de la comunidad. Eso ha cambiado radicalmente.
Hoy la muerte está oculta. Es como si no existiera. Philippe Ariès tiene
un libro, La muerte en Occidente, que llama a que la muerte está
escamoteada en la sociedad actual. Nos gusta hablar de salud, de belleza, y
hablamos poco de vejez y de muerte, que es un tema importantísimo. Se
luchaba entonces con los medios disponibles, que eran pocos, y llegaba un
momento que se desahuciaba el empleo. Y ya no se hacían más cosas porque
los medios eran limitados y además se tenía claro que el desahucio era
como un concepto que los médicos de entonces lo tenían muy claro. Dejamos
de hacer cosas. Entonces, ¿cómo calmaban? Bueno, pues calmaban con opio.
Había en algunos pueblos, en algunas civilizaciones, era costumbre al
paciente desahuciado, le ponían un brasero debajo de la cama, cerraban las
ventanas para que hubiese combustión de oxígeno, el que hubiese
carbónico en la habitación hacía que perdiese el sentido y se acercaba a
la muerte pues de una forma bastante civilizada. Ahora necesitamos más
medicamentos potentes para hacer eso. Y luego de aquella situación pocos
se salvaban, en malas condiciones. Entonces, ¿ahora qué ha pasado? Las
circunstancias han cambiado. El concepto de la sociedad ahora es salud a
toda costa y a todas las edades. Incluso en la vejez es frecuente escuchar
a personas mayores decir que tienen una enfermedad, que tienen artrosis.
Cuando la artrosis es normal que tengamos todos las vértebras más o menos
desgastadas a partir de los cincuenta y tantos años, pero algo nos han
vendido que la sociedad, la gente está defendiendo salud a toda costa y
por eso se va a muchísimos especialistas. Yo creo que los médicos
también estamos favoreciendo eso, el itinerar por distintos especialistas
con muchos tratamientos. Cada especialista pone su tratamiento y muchas
veces no hay una coordinación para llegar a un tratamiento adecuado. El
acercamiento actual a la muerte, lo que he comentado, la cobertura
asistencial urgente que tenemos hoy en día, las técnicas de reanimación,
los medios diagnósticos, técnicas de mantenimiento y mejor tratamiento de
las complicaciones hace que aumente la cronicidad y el envejecimiento.
Hablamos de que la edad media de las personas llega a los 85 años en las
mujeres y a los 80 en los hombres, pero lo que no decimos es cómo llegan.
Está un poco falseado. La calidad de vida de un tanto por ciento de esos
pacientes o de esas personas que llegan a esas edades muchas veces es de
muy mala calidad, lo cual antes no era así. Se recuperan pacientes en muy
mala calidad de vida y luego vida residual con mucho sufrimiento para el
paciente y también para la familia. Dolor físico, padecimiento
psicológico, sufrimiento y luego problemas sociales. Hay muchos pacientes
que se salvan, están con onictos, están inconscientes, están demenciados
y eso es un problema muy serio para la familia y luego socialmente también
porque no todos tienen medios para estar en una residencia de asistidos que
es el sitio más adecuado para poder vivir. Y es vivir... Habría que
valorar si es vivir, ¿no? El final de la vida, más cantidad de vida con
estos cambios a cambio de muy mala calidad de vida. Entonces, ¿qué nos
preocupa en el momento de la muerte después de que vemos y analizamos esta
situación actual? Pues nos preocupa el dolor, el sufrimiento y otros
síntomas. Nos preocupa la agonía, el momento de la muerte. El momento de
la muerte se fantasea mucho con lo de la agonía. La agonía es como si es
ahogarse en los últimos momentos pero generalmente mucha gente defiende
que el momento de la agonía es un momento de especial paz. Aunque otros
dicen lo contrario. Porque no hay relación, lo comentábamos ayer, entre
esa sensación de fatiga, de asfixia con lo que realmente padece el
enfermo. Muchas veces están más angustiados los familiares que están
viendo a su familiar debatirse con una disnea muy marcada están más
angustiados ellos que el propio paciente que probablemente esté con el
carbónico bajo está medio dormido y no es consciente o probablemente no
está sufriendo. A los niveles que nos parece. Y cuando hablamos decimos a
mí me gustaría una muerte digna, una buena muerte, una muerte en paz y
luego otra preocupación es la trascendencia después de la muerte para las
personas que tienen creencias. Entonces cuando hablamos de una muerte digna
¿qué decimos? El ser humano hay que tener en cuenta que no pierde la
dignidad nunca. Es un atributo el ser humano. Cuando hablamos de dignidad
lo decimos en el sentido coloquial y nos gustaría cuando hablamos de
muerte digna pues eso, no perder el control no soportar más de lo que se
pueda tener controlados los síntomas ser tratado como ser humano respeto
al proceso del morir es un momento muy especial y morir en el momento
oportuno. Eso es lo que... Buena muerte, que otros hablamos me gustaría
tener una buena muerte morir de forma repentina eso algunos defienden que
esa sería la muerte ideal que tuviesen una crisis repentina y ya no se
despertasen o que no se levantasen por la mañana eso sería una maravilla
sin embargo hay gente que dice que le gustaría morir siendo consciente es
un momento muy importante en la vida el hecho de desaparecer entonces hay
gente que prefiere unos para arreglar sus cosas con su trascendencia y
otros para arreglar sus cosas con su familia con sus hijos, con la gente
que los rodea luego mantener la privacidad morir en el momento oportuno
carente de dolores y otros síntomas con el apoyo emocional, espiritual y
rodeado de los seres queridos esa sería una buena muerte Una muerte en paz
todas estas muertes casi todas tienen algún matiz distinto pero tienen
unos comunes como es el no tener dolor y el tener los síntomas controlados
La muerte en paz tiene un matiz que yo creo que es muy importante que la
muerte tiene que estar aceptada y la muerte la tenemos que ir aceptando
desde ya no es cuestión de vivir como si no fuéramos a morir tenemos que
tener presente que nuestra existencia va a tener un final y hay que ir
asimilando eso hay que ir asimilando eso y eso tiene que estar aceptado
para el momento que nos llegue la hora de la muerte La vida anterior
aceptada en ese momento es importante los temas psicológicos que han
quedado ahí que nos han movido mucho que estén más o menos organizados
por decirlo de alguna forma o si no, organizarlo en ese momento y eso es lo
que decíamos del tiempo de ver venir la muerte con los síntomas
controlados con las necesidades espirituales cubiertas y rodeado de los
afectos eso sería una muerte en paz el Hasting Center que es un centro
americano como los de bioética más importantes muerte en paz es aquella
en que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante los cuidados
paliativos adecuados en donde los pacientes nunca son abandonados o
descuidados y en donde la atención de quienes no van a sobrevivir se
considera igual de importante de los que sí sobrevivirán esto es
importantísimo que no suele ser así la medicina que tenemos es
fundamentalmente una medicina curativa entonces cuando un paciente y ya no
hay nada que hacer pues ahora menos pero antes los pacientes terminales por
esa habitación se pasaba rápido se empleaba mucho tiempo en los pacientes
agudos en los pacientes que había que hacer cosas pero un paciente ya
diagnosticado que se sabe que va a morir que no se puede hacer que no se le
puede curar pues para el médico es algo incómodo enfrentarse a su propia
limitación y de alguna forma trata de sin embargo aquí un conferenciante
que trajimos aquí en su momento un catalán decía que los pacientes
terminales al pasar visitas es en las habitaciones que más tiempo hay que
estar dice en esa habitación tiene que haber una silla para el médico
para sentarse con el paciente no le podremos dar medicamentos pero sí que
le podemos dar pues un apoyo una relación que le va a ayudar muchísimo
más que los medicamentos entonces tenemos derecho o tenemos que buscar una
buena asistencia en el proceso del morir de nuestros derechos en busca de
una solución es muy importante ajustar las actuaciones de los sanitarios
que son los que van a actuar en el momento de esa crisis que vamos a pasar
antes de morir y a los deseos de los pacientes hay que establecer unos
principios hay que establecer unas reglas no nos podemos guiar por ideas
vagas es mejor que tengamos unos principios y esos principios nos los da la
bioética los creó la bioética para poder enjuiciar las situaciones esta
es la cripta de la catedral de Palencia entonces en los años 60 vamos a
hablar un poco de cómo apareció la bioética en los años 60 en Estados
Unidos hay una revolución social importante en Estados Unidos y
prácticamente en todo el mundo yo tuve la suerte de ser joven que también
he sido joven alguna vez cuando quería ser psiquiatra no, todavía era
más joven entonces en Estados Unidos en los años 60 se estaban debatiendo
los derechos de la mujer la defensa de los derechos de los negros la
revolución sexual en Francia en mayo francés del 68 en la luna algo
inconcebible hubo el Watergate la guerra de Vietnam el poder de la prensa y
luego hablaré un poco de los abusos de la investigación luego en el
ámbito sanitario recuperación después de traumatismos pero en malas
condiciones de muchos pacientes lo que debatía que había que tenerlos con
respiradores pero resulta que no había riñones para todos se empezaron a
crear ahí una serie de problemas el primer trasplante de corazón se
realiza en aquellos años pero claro corazones pues había poquísimos
también la manipulación de los genes la contracepción hormonal entonces
voy a hablar de un momento de la investigación Tuskiri que fue de alguna
forma la que hizo saltar por los aires a la sociedad en aquel momento junto
a esta sociedad que ya estaba sensibilizada con todos estos temas que hemos
hablado Tuskiri es un pueblo de Alabama entonces en el año 1932 un grupo
de médicos empezaron a hacer una investigación sobre la sífilis 400
negros todos negros que es el matiz analfabetos, pobres entonces
pretendían ver la evolución espontánea de la sífilis sin más, ver la
evolución que llevaría sin ningún tratamiento entonces en el año 1947
apareció la penicilina que se sabía que era eficaz para tratar la
sífilis incluso se trató la sífilis en otros estados pero a estos
pacientes estos pacientes no se les trató con penicilina y se les dejó
seguir la evolución natural en 1972 o sea 40 años después de empezar
esto salió a la luz fue un escándalo nacional terrible para entonces
habían muerto como 30 o 40 de los que estaban en el estudio 100 habían
muerto por complicaciones de la enfermedad 40 mujeres me parece que eran
tenían sífilis y unos cuantos niños que habían nacido también el
escándalo fue de unas dimensiones tal que el Congreso de los Estados
Unidos tomó cartas en el asunto y entonces encargó un estudio que
estableciera unas reglas para la investigación con seres humanos y este
fue el informe de Belmond que salió a la luz en 1978 y los principios
principios de respeto a las personas todos deben ser tratados como agentes
autónomos y los que tienen autonomía disminuida tienen derecho a
protección el principio de beneficencia sólo se puede hacer el bien y el
principio de justicia equidad en la distribución de cargas y beneficios
entonces la definición de bioética es el estudio sistemático de la
conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud
examinando esta conducta a la luz de los valores y los principios morales
¿qué temas estudia la bioética? el comienzo y final de la vida la
distribución de los recursos sanitarios los derechos de los pacientes la
relación médico-paciente problemas en relación con la fecundación
genética y problemas específicos ética y psiquiatría experimentación
con sujetos humanos trasplantes de órganos artificiales problemas en torno
a la muerte y los moribundos intervenciones en seres vivos no humanos
entonces el Hastings Center creó en 1979 definieron los principios que van
a definir la bioética a partir de aquella de 1979 el principio de
autonomía el principio de no maleficencia el principio de beneficencia y
el principio de justicia que son los que vamos a emplear para analizar las
situaciones que se nos presenta en la práctica clínica el principio de
autonomía dice que el paciente tiene derecho a decidir tiene derecho a
tener la información adecuada a la confidencialidad a que su caso no se
puede incluso un profesional no puede comenzarlo con otro si no es para
beneficio del caso clínico hasta donde debe decidir sobre su propia vida
eso ya lo veremos cuando hablemos de eutanasia y del suicidio asistido el
principio de beneficencia todas las acciones deben ir dirigidas a su bien y
contando con él esto es muy importante en rango es más importante el
principio de autonomía que el principio de beneficencia yo como
profesional considero que su bien es tal pero si él no lo acepta es más
importante el principio de autonomía y luego los sanitarios debemos tener
claro cuál es su bien es lo que comentábamos ayer a veces el alargar la
vida no es su bien puede ser maleficiente el principio de no maleficencia
nunca se puede hacer mal como finalidad y puede ser maleficiente alargar la
vida no utilizar los medios adecuados para evitar el sufrimiento tenemos
que tenerlo claro y hay casos de opiniones encontradas ya veremos y luego
el principio de justicia no es adecuado al final de la vida y la
utilización irracional de recursos además de maleficiente puede ir en
contra del principio de justicia vamos a hablar ahora de la relación
clínica es lo que hablábamos ayer de la relación clínica que
habitualmente durante muchísimos años ha sido una relación paternalista
el médico es el que decidía y el paciente sólo le quedaba obedecer
entonces Linda y Ezequiel establecen cuatro tipos de relación clínica que
es la paternalista la informativa en la cual el médico le da todos los
datos y le deja que el paciente decida la interpretativa es el médico le
interpreta las opciones que le da pero le deja que decida y la deliberativa
el médico como experto se sienta con él conversando con él llega a
ayudarle a que decida cuál es la mejor opción la deliberativa puede estar
muy cerca de la paternalista si esa aconsejar puede llevarle a ser
paternalista entonces es muy importante en la relación médico-paciente el
principio de autonomía y en el principio de autonomía es fundamental la
información en el paciente terminal sobre el diagnóstico a veces no es
adecuada tendemos a no decir toda la verdad o a no decir la verdad es algo
que nos angustia y nos preocupa cuando nos enfrentamos a un paciente que le
tenemos que decir que tiene una enfermedad cuando hablamos de competencia y
grados es muy importante que un paciente para decidir por ejemplo si no se
quiere operar tiene un diagnóstico grave y decide que no se quiere operar
y si la operación le puede salvar la vida para hacer caso a su autonomía
necesita tener una competencia de muy alto nivel tiene que saber que se
enfrenta y que circunstancias le pueden suceder sin embargo para hacerse
una radiografía o para hacerse una gastroscopia puede necesitar menos
competencia para decisiones importantes hace falta que tengan repercusiones
graves hace falta una competencia muy alta la información en el paciente
terminal va a ser beneficiosa tenemos que tener claro que esa actitud que
se tenía hasta hace un tiempo de no dar la información es mala para el
paciente porque el paciente se encuentra solo muchas veces esa soledad le
lleva a sospechar que le están engañando cuando en realidad muchas veces
es así y hay un tanto por ciento de pacientes que prefieren no conocer que
eso también es una opción el paciente tiene derecho a conocer el
privilegio terapéutico hablamos de privilegio cuando se considera que la
noticia le va a hacer daño al paciente pero eso son excepciones muy
puntuales la información en el paciente terminal debe ser con delicadeza
adecuada a cada paciente en el marco adecuado no mentir nunca y el
sanitario debe controlar su propia angustia y luego lo que habitualmente se
suele hacer o hacemos es una información incompleta se le dice al paciente
qué es lo que tiene pero generalmente nos quedamos sin decirle todo el
pronóstico y muchas veces el paciente tampoco pregunta el paciente quiere
saber le das todos los datos para que siga preguntando y después de todo
el proceso va a ser el paciente los sanitarios y ahí va a estar la familia
que va a tener un papel importante en estos momentos hay que contar con la
familia porque puede ser un aliado o puede ser lo contrario entonces el
objetivo no debemos olvidar nunca que el alivio del dolor y el sufrimiento
se encuentran entre los más primitivos deberes del médico y de la
medicina en que se dispone de medios costosos para tratamientos a veces
poco eficaces sin embargo hay grandes carencias en cuanto a la información
en cuanto a la formación de los profesionales en el manejo del dolor el
dolor era un tema menor hasta hace años no se formaba ni en las
universidades incluso lo que decíamos ayer los mórficos se ponían como
pega que podían crear adicción en pacientes terminales la adicción es
una anécdota la muerte de un enfermo como decía Gafo no es muchas veces
un fracaso para un médico el verdadero fracaso es la muerte deshumanizada
hay que afirmar con rotundidad que la muerte humanizada de un paciente
constituye también un verdadero éxito de la medicina vamos a ver qué
condiciones hasta dónde hay que luchar mientras hay vida y esperanza que
es lo que se decía antes a mí, mientras hay vida y esperanza era una
coletilla que se hablaba mucho hasta donde quiera el paciente hasta donde
quiera la familia hasta donde quiera el sanitario pongo el interrogante y
los asteriscos estos porque en realidad el sanitario es el que lleva ahí
el tema hasta dónde lucha yo creo que él tiene la responsabilidad mayor
hasta dónde debemos luchar tal como ayer hablábamos de que el documento
de voluntades anticipadas recae la responsabilidad sobre el paciente hasta
dónde quiere ser tratado luego en la otra parte está el sanitario que
tiene que decir hasta dónde debe tratar el paciente puede decir hasta
dónde quiere ser tratado pero el sanitario decir hasta dónde debe tratar
y los criterios son cantidad de vida, calidad de vida y a veces es difícil
decidir en la inercia de la urgencia es muy difícil pararse a veces y lo
que decíamos antes se salvan pacientes en muy malas condiciones esta
diapositiva me parece importante en cuanto a significar a qué riesgos
podemos someter a los pacientes dependiendo del objetivo cuando la
curación es posible de un paciente se puede asumir tratamientos agresivos
se puede asumir riesgos a veces incluso la muerte en un trasplante de
corazón o en un trasplante de hígado le vas a curar pero el riesgo tiene
una mortalidad y se pueden asumir efectos secundarios el objetivo es la
curación de enfermedades crónicas el objetivo es no progreso de la
enfermedad y la calidad de vida se pueden asumir determinados riesgos
porque también el objetivo es aceptable y determinados efectos secundarios
igual no tan graves como en el otro caso en caso de pacientes terminales se
pueden asumir riesgos con distinto objetivo ¿qué quiere decir esto?
podemos asumir una enfermedad pero si le estamos dando, haciendo por
ejemplo una sedación que a lo mejor le acorta la vida pero el objetivo en
este momento es que no sufra tal como en el primero era la curación en las
enfermedades crónicas ese no progreso y la calidad de vida en los
pacientes terminales es que no sufra y se pueden asumir ciertos riesgos con
este objetivo no tratamiento ni exploraciones agresivas hay que hacerle
solo lo que beneficie al no sufrimiento entonces situaciones en la
práctica clínica la muerte llega en el momento oportuno sin acortar ni
alargar la vida no tiene implicaciones éticas tiene implicaciones el que
hayamos hecho o no hasta ese momento todos los estudios es la ortotanasia
todos estaríamos encantados con que morir en el momento oportuno sin
alargar ni acortar la vida hay otra opción que sucede que es luchar hasta
el final que eso hasta hace no mucho tiempo se daba en los hospitales y la
gente lo pedía y hay médicos que lo hacen mientras hay vida y esperanza
no tiene en cuenta el pronóstico hay que tener en cuenta el pronóstico si
estamos en un paciente terminal eso no se puede hacer y no tiene en cuenta
el sufrimiento sino luchar, hacer cosas y eso lo vemos en los hospitales
todavía Altisen dice que detrás de la ostinación terapéutica se suelen
encontrar dos causas principales el déficit de la competencia profesional
y la desviación del único fin de la medicina a otros intereses que no son
los del paciente luego la prepotencia del médico también entonces la
ostinación o el encarnizamiento terapéutico lo que hace es no dejar que
la muerte llegue sigue poniendo tratamientos para alargar la vida y lo que
hace es alargar el sufrimiento y lo que hay que tener claro que es una
actuación maleficente dentro de los principios esos que hemos dicho yo
creo que hay que tener muy claro en un paciente cuando la curación no es
posible el objetivo tiene que ser que no sufra y entonces si tienes claro
que ese es el objetivo entonces las actuaciones tienen que ir dirigidas a
eso si no lo tienes claro seguirás haciendo estudios puedes alargar la
vida y puedes caer en el encarnizamiento terapéutico y el alargar la vida
en determinadas circunstancias es una actuación maleficente no es que no
sea beneficente ni neutra es maleficente principio del doble efecto la
finalidad es aliviar el sufrimiento puede dar lugar a efectos secundarios
graves incluso la muerte la intención y las dosis son para aliviar hay que
informar al paciente y el factor tiempo es importante factor tiempo me
refiero desde la situación a la muerte sería lo que llamamos sedación
que puede ser secundaria que es la que se produce al arsenal de
medicamentos que se le estamos poniendo que no es buscada primaria es
cuando es el objetivo de la medicación que se pone puede ser por síntomas
físicos no controlados por angustia vital no controlada y luego es la
sedación paliativa o la sedación terminal la sedación paliativa es la
administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones
requeridas para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como
sea preciso adecuadamente uno o más síntomas se le pone la medicación
suficiente para aliviar los síntomas necesarios y la sedación terminal es
poner la medicación necesaria suficiente y que lo más habitual es que ya
no se despierten es muy importante que el paciente tanto en esta como en la
paliativa estén informados de que no se puede tal vez no se despierten las
indicaciones síntomas de difícil control y síntomas refractarios
delirio, disnea, sufrimiento estrés la sedación el papa Pío XII en un
encuentro con los anestesistas estoy hablando del año 1957 ya le surgía a
los a que tratasen a los pacientes aunque acortasen la vida estoy hablando
del papa Pío XII que se tuvo como un papa muy muy conservador de alguna
forma y eso ya lo admitía la iglesia en ese momento el principio de doble
efecto tiene el efecto de curar o sea de calmar el dolor pero tiene el
efecto también de que puede acortar la muerte otra opción, un paciente
competente pide que no le pongan o que le retiren un tratamiento indicado
estamos hablando de pacientes terminales está indicado para que pueda
vivir más tiempo pero si no le ponen ese tratamiento acorta su vida hace
uso de su autonomía hay que asegurarse de que es competente existe
problema ético para el sanitario yo creo que si cumple todos los
requisitos no el factor tiempo de vida es importante porque si la muerte
está cerca no tiene mucho importancia pero si se prevé que puede vivir 6
meses o un año pues sí que es importante entonces un paciente tiene
derecho a decidir que no quiere ponerse un tratamiento no solo los
pacientes terminales también los pacientes que no son terminales por el
principio de autonomía tienen derecho a decir que no quieren un
tratamiento aunque les vaya a ser muy beneficioso por ejemplo los testigos
de Jehová que no admiten las transfusiones de sangre por problemas
religiosos si tienen una hemorragia ellos dicen que no quieren que les
pongan sangre y hay que respetarlo luego está lo comentamos ayer también
el paciente en estado vegetativo paciente que no es competente y se plantea
suprimir un tratamiento indicado se pretende aliviar el sufrimiento va a
ocasionar la muerte se hace mediante una omisión sin permiso del paciente
el caso de Karen Killan que lo dijo ayer Ana la chica aquella que había
tenido una parada respiratoria y sus padres después de estar intubada con
el respirador un tiempo sus padres intentaron que se le quitase el
respirador el hecho es que el planteamiento es quitar el respirador un
tratamiento que le está manteniendo la vida pero que si se quita le va a
ocasionar la muerte ¿qué problemas éticos hay? hay gente que puede
pensar que es maleficiente el hacerlo de hecho esto produjo mucho debate en
aquel momento hasta que al final se consiguió el que le quitaran en este
momento con estos pacientes las sociedades de neurología internacionales
si te admiten ellos admiten quitar el respirador o quitar la nutrición
hacen una diferencia entre lo que es tratamientos y lo que es el
mantenimiento sin más los tratamientos no los admiten y tratamiento es
utilizar antibióticos por ejemplo respiradores las nutriciones
parenterales y sin embargo mantenimiento puede ser poner un suero de
hidratación cambiar de postura entonces cuando un paciente ya no tiene
porvenir habría que entender que están indicados los tratamientos los
cuidados básicos que he comentado y no estarían indicados los
tratamientos entonces el estado vegetativo que es lo que comentábamos
antes entonces vamos a hablar ya de la eutanasia y del suicidio asistido la
eutanasia es terminación intencional de la vida por alguien distinto al
paciente a petición de este yo creo que lo entendemos todos antes hubo
unos años que se hablaba mucho de eutanasia pasiva activa bueno hoy se
habla de eutanasia y cuando se habla de eutanasia es la eutanasia activa lo
otro no sería eutanasia y el suicidio asistido es la ayuda intencional a
un paciente para que acabe con su propia vida a petición del mismo muchos
pensadores desde los griegos han defendido la eutanasia y el suicidio
asistido Aristóteles defendía la eutanasia pero no defendía el suicidio
asistido porque era una el suicidio asistido el suicidio vamos porque era
iba contra la comunidad Platón Seneca, muchos pensadores los médicos
árabes también los pueblos primitivos era muy propio el abandonar a los
enfermos incluso a los deformes que morían pero era un problema de
subsistencia lo que tenía el grupo entonces incluso las personas mayores
cuando estaban ya muy deterioradas se marchaban solas a morir solos por
ahí luego rematar los heridos en la guerra se ha dado de forma habitual
había un puñal corto que se llamaba misericordia que era con el que
golleaban a los pacientes malheridos el tiro de gracia en Sudamérica
había el despenador que era una figura que le llamaban cuando el paciente
estaba ya en muy malas condiciones lo ponía boca abajo lo cogía del
mentón y de los pies de tal forma que le rompía y esa era la forma de
eutanasia que ellos tenían en Francia era tan frecuente en el 1800 y pico
que había mucha rabia problemas de rabia entonces que la gente tomaba lo
hacía pues espontáneamente con algún sanitario y hacían eutanasias
masivas por ahí y entonces tuvieron que dictar una ley para prohibirla las
religiones la católica la prohíbe la protestante en algunos casos los
judíos también y los musulmanes el suicidio en aras a conseguir los fines
que tienen pues lo admiten entonces el tema que se nos presenta es el
paciente pide que le quiten la vida con intención de acabar con sus
sufrimientos hace uso de su autonomía el paciente es competente pide un
acto transitivo por parte del otro lo de acto transitivo hay dos conceptos
el de acción y el de omisión acción es poner un medicamento para
conseguir el objetivo y omisión es no poner un medicamento para curarle o
para que se muera no poner un medicamento incluso para que se muera
entonces esos conceptos se manejan en este el caso de Vicent Humbert fue un
caso también muy sonado Vicent Humbert era un chico de unos 19 o 20 años
en Francia en el departamento de Normandia cuando venía de trabajar era
bombero se dio un golpe con el coche y bueno se tuvo una lesión carnal muy
importante de tal forma que estuvo en coma 8 o 10 meses y le llegaron a
salvar y no veía no olía únicamente podía mover un poco la cabeza y una
mano derecha él decía que y sin embargo las capacidades mentales las
tenía bien porque se comunicaba a base de un abecedario que hacía con la
presión de los dedos entonces él quería morir y pidió la eutanasia le
pidió la eutanasia al presidente de la república francesa el presidente
le contestó que no se podía hacer porque no era legal él no tenía
capacidad para que le pudiesen hacer la eutanasia incluso recibió a su
madre una carta de su puño y letra entonces él había pensado si eso no
le salía marchar a Suiza a que le hiciesen el suicidio asistido o la
eutanasia entonces él dijo que yo siendo ciudadano francés por qué me
voy de mi país y entonces había hablado ya con su madre para que se lo
hiciese y un buen día su madre le puso una alta dosis de medicación y
entró en coma pero con la mala suerte entró un enfermero varias horas
después y lo reanimaron lo reanimaron pero quedó en coma antes se podía
comunicar pero en esta ocasión ni se podía comunicar quedó en coma pero
el médico que le atendía después al día siguiente le desconectó del
respirador entonces incluso el ministro de justicia francés dijo
públicamente a los jueces que fuesen benévolos con la situación o sea
que este es Wittenhumberg y su madre entonces es legal en Holanda con estos
requisitos el paciente debe padecer una enfermedad terminal debe padecer un
sufrimiento insoportable sin esperanza de mejoría lo ha pedido de forma
reiterada no es cuestión de que lo pida un día sino que en el tiempo
prolongado lo haya pedido el médico debe pedir la opinión de otro colega
no puede ser sólo opinión de él y debe informar después una comisión
formada por un médico un jurista y un experto en ética el suicidio
asistido es el paciente pide que le proporcionen los medios para quitarse
la vida hace uso de su autonomía pide un acto intransitivo intransitivo
quiere decir que no es activo el que se quita la vida es él, no es el que
le ayuda se sabe que lo va a utilizar para producirse la muerte hay
personas que defenderán que está mal hecho pero otros a lo mejor dicen
que es beneficente este es Ramón San Pedro si habéis visto la película
Mar adentro de Amenábar se da perfectamente Ramón San Pedro a los 19
años en Galicia, su tierra natal se echó al mar con la marea baja y tuvo
una sección medular cuando tenía 59 cincuenta y tantos es cuando
consiguió suicidarse nunca se supo quién yo creo que no hubo los jueces
en estos casos yo creo que hacen la vista gorda y este es Kevorkian un
americano que ponía anuncios en la prensa para provocar suicidios entonces
este señor al principio provocó unos cuantos hubo demandas judiciales
salió airoso pero al final estuvo en la cárcel se pudo comprobar hicieron
69 autopsias de los que había hecho y de las cuales sólo eran terminales
el 20% o el 30% y 7 u 8 pacientes no tenían ninguna enfermedad o sea lo
cual claro eso es muy grave y este ha estado muchos años en la cárcel con
esto y empezó haciendo suicidios asistidos y terminó haciendo eutanasias
además y por eso luego hemos tenido recientemente en la prensa que sería
esto un enfermero no sé si belga o de centro Europa también que bueno que
trabajaba en un sitio un geriátrico y entonces por su cuenta pacientes
terminales decidió quitarle la vida le había quitado la vida a no sé
cuantos sin contar con ellos entonces conceptos a analizar en la eutanasia
¿es la vida un valor absoluto? igual todos diríamos que sí, pero sin
embargo podemos matar en algunas circunstancias podemos matar en defensa
propia podemos matar en las guerras y en las guerras vaya si se mata y
habría que ver con qué con qué motivos o sea lo de un valor absoluto no
es tan absoluto atendiendo a las circunstancias ¿se puede disponer de la
vida propia? estamos hablando del principio de autonomía que podemos
disponer de los tratamientos y de cómo queremos ser tratados incluso
podemos decidir que un tratamiento no me lo pongan yo sé del nivel de la
muerte ¿podemos disponer de la vida de los demás? eso parece que no, que
nadie podemos disponer de la vida de los demás ¿es lo mismo una omisión
matar que dejar morir? ¿es lo mismo una acción o sea el ayudar el ponerle
una sustancia a un paciente para que fallezca aunque lo haya pedido él o
dejar morir no poner un tratamiento es suficiente ¿es suficiente la
intención? lo hacemos con la intención de hacerlo un bien ¿es
suficiente? esas preguntas que hay que hacer ¿es beneficente o
maleficiente provocarle la muerte aunque lo pida? para unos será
beneficente y para otros pensarán que es maleficiente ¿es beneficente o
maleficiente ayudarle a que él se provoque la muerte? lo mismo unos
pensarán que no está bien que es maleficiente y otros que es beneficente
porque el objetivo es dejarle que deje de sufrir además es que lo ha
decidido él con su autonomía ¿es igual de grave la eutanasia que el
suicidio asistido para el sanitario? ¿las creencias son un argumento? yo
creo que las creencias en un debate social multicultural no son un
argumento será argumento para el que las tenga pero las creencias no se
pueden poner encima de la mesa como argumento el que tenga fe si la iglesia
dice que no punto pero es que incluso en la iglesia hay sus discrepancias
por ejemplo la revista Ramón y Fe Razón y Fe que es de los jesuitas pues
en algún caso acepta que se pueda hacer eutanasia en algún caso después
de agotados todos los despenalizar argumentos en contra os voy a decir los
argumentos que se están barajando para que los analicéis y que cada uno
se quede con los que la defensa de la vida es un dogma dicen los que están
en contra de la eutanasia, hay que defender la vida por encima de todo
hemos dicho que en algunos casos no es un dogma el juramento hipocrático
dice que los médicos no podemos ayudar a morir a alguien, no podemos
provocar la muerte de nadie el juramento hipocrático la profesión médica
dice que se afectaría porque si en un momento determinado los médicos que
le están atendiendo son los que le pueden provocar también la muerte dice
que el prestigio bajaría se duda de la competencia de quien lo pide que lo
pide en un momento de desesperación pero ya hemos dicho por ejemplo la ley
holandesa dice que tiene que ser una petición reiterada que no puede ser
en un momento de desesperación o de depresión luego la teoría de la
pendiente resbaladiza que aducen algunos dicen y con cierta razón que se
empiezan pidiendo pero luego en el fragor del trabajo diario en una
residencia de ancianos por ejemplo pues se llega a aplicar con mucha más
laxitud de hecho se demostró en un estudio que se hizo que en Holanda
había un 30% de pacientes que no lo habían pedido que no habían sido
informados habría una incitación soterrada en algún momento en esos
pacientes o incluso la familia que están mal viviendo pues sabían que
ahí hay una salida que está ahí de alguna forma inconscientemente o
conscientemente se lo podía empujar y luego se relajaría la calidad de
cuidados paliativos si había una salida por ahí dice que se relajaría
algunos argumentos a favor dice que las personas tienen autoridad moral
sobre sus vidas que no debe intervenir el estado somos autónomos somos
autónomos con todas sus consecuencias si esto es cierto se precisa para
rechazar un tratamiento necesario que te va a salvar la vida que para pedir
la aplicación de otro con el mismo fin la misma competencia y defienden
que es lo mismo matar que dejar morir poner una sustancia que te lleve a la
muerte es lo mismo que no poner algo que te salve la vida el juramento
hipocrático está obsoleto dice que contra la pendiente resbaladiza pues
que haya un control no puede ser que porque hay una pendiente resbaladiza
no se legisle conclusiones la vida es un momento trascendente el final de
la vida eso lo tenemos muy claro que lo tenemos que ir asumiendo poco a
poco tenemos derecho a morir en paz hay que humanizar la muerte yo creo que
uno de los objetivos de la asistencia sanitaria aparte de la medicina
curativa es el objetivo de morir en paz y de morir con los síntomas
controlados más importante incluso como primer paso a eso que no ser
maleficientes en los hospitales hacer más estudios de los que debemos no
prolongar la vida más de lo que debemos prolongarla el objetivo tiene que
cambiar en un momento determinado el objetivo tiene que ser distinto y el
tratamiento también es distinto tiene que ser ayudarle a que sufra lo
menos posible aunque se acorte la medicina dispone de medios poderosos pero
pueden alargar el sufrimiento si no están bien indicados hay que evitar el
encarnizamiento terapéutico hay que dejar que la muerte llegue insistiendo
se debe utilizar el mismo entusiasmo para paliar los sufrimientos que para
curar no tiene que ser una asistencia de segundo orden una asistencia a la
muerte hay que respetar los deseos del paciente aunque de ellos se derive
su muerte hay tratamientos paliativos que pueden adelantar la muerte
tenemos derecho a dar y a dejar nuestras directrices que es lo que
decíamos ayer precisamente en un momento de duda las directrices están
muy bien es fundamental tener una buena cobertura y cuidados paliativos es
a lo que hay que optar esta cobertura es la mayor defensa para que no haya
personas que pidan la muerte eso es muy importante que con una muy buena
asistencia de paliativos seguramente el suicidio asistido y la eutanasia el
número que lo pedirían serían bajísimos y de hecho así es en muchos
sitios aunque en estas condiciones habrá casos que la demanden tenemos
derecho a obligarles a que sigan sufriendo parece que hay aproximadamente
un 5 o 6% de pacientes que con cuidados paliativos muy eficaces pues siguen
sufriendo y además el sufrimiento que más aducen no son sufrimientos
físicos son sufrimientos psicológicos de angustia vital de intranquilidad
y bueno yo creo que para ese número yo por lo menos sí que la defendería
en casos muy contados y con muchísimos controles y otros aspectos
añadidos sobre esto por ejemplo como hacía Kevorkian o como hicieron una
pareja de pacientes ingleses depresivos que se trasladaron a Bélgica para
hacerse el suicidio asistido y resulta que eran depresivos nada más eso es
una barbaridad quien mejor conoce son los médicos que habitualmente le
llevan y esos son los que pueden decir si están agotadas todas las
opciones para calmarle si él es competente y tiene muy claro que quiere
llegar a una eutanasia yo creo que los controles en los casos de que se
aceptase una eutanasia tenían que ser muy estrictos porque sino
derivarían yo creo que está todo bueno pues tenemos un rato para pensar o
para preguntar o para proponer para lo que queráis Pepe una pequeña
observación se han emitido por ejemplo en países selectivamente
incivilizados que permiten la pena de muerte y en otros países la pena de
la ciega pero llama la atención que los Estados Unidos luchan los éticos
en contra de la pena de muerte o qué dicen los éticos respecto vamos a
ver el tema de la bioética está centrada en el tema sanitario en sus
orígenes hubo dos autores uno potter y otro hellegers potter daba a la
bioética quiso darle a la bioética un ámbito global de un diálogo entre
las ciencias y las humanidades y también influir en la sociedad y
hellegers es la que la redujo al ámbito sanitario lo cierto es que el
desarrollo se desarrolló la opción de hellegers y la de potter que era
mucho más amplia y que probablemente en la sociedad que estamos viviendo
hubiese venido mucho mejor pues bueno los bioéticos no se meten en eso
realmente es así si se hubiese dado un enfoque global seguramente se
deberían y ahora hay una corriente hay una corriente incluso en el
congreso de bioética del último español que fue el león de implicarse
en la sociedad de salir un poco del ámbito sanitario porque en el momento
social que estamos viviendo yo creo que es muy importante el implicarnos
poder discutir muchos temas no necesariamente sanitarios sino de ética
pura y dura para explicar mejor las diferencias que hay entre eutanasia y
suicidio asistido entiendo como que el suicidio asistido tú no lo puedes
hacer porque no puedes y alguien lo hace por ti y la eutanasia te explico
la eutanasia el paciente pide al sanitario vamos a hablar del sanitario en
el caso de Wittenberg que le inyecten una sustancia para que muera eso es
la eutanasia otra persona el suicidio asistido yo mismo me provoca la
muerte pero me pone en los medios otra persona en el caso de Ramón San
Pedro que no se podía mover me parece que se ve en la película que le
ponen cianuro en un vaso se lo ponen allá con una pajita y él es el que
se lo toma ese es el querida pregunta doctor hay dolores hay dolores y se
resisten a cualquier tratamiento o esto ya está resuelto a mi me parece
que es lo que hemos comentado antes que hay yo creo que dolores físicos
raramente se podrán resistir a tratamientos paliativos lo que pasa es que
hay mucha angustia hay ansiedad y eso probablemente será más difícil de
solucionar de hecho de la gente que pedía la eutanasia la mayoría no eran
por sufrimientos físicos quiere decir que los demás los tenían
controlados además al final yo creo que es un conjunto de cosas una una
ansiedad muy marcada pues disminuye el umbral del dolor y ser sensible a
más cosas es una mezcla sí pero parece que con la sedación claro depende
del tiempo el tiempo que quede para la muerte previsible porque una
sedación si resulta que faltan seis meses para la muerte eso es muy
complicado ahí tiene que ser una eutanasia o un suicidio por índolo y hay
quien defiende que la sedación terminal es una eutanasia cerquita de la
muerte que está afectada yo quisiera romper una lanza a favor de los
médicos porque realmente en este proceso del final de la vida tienen un
papel muy brillante por una parte está su comportamiento ético y moral
ante una situación además influenciada primero por la familia en un
sentido o el otro que de todo va ahí en la viña del señor y además
está también la administración con su burocracia que marca los
protocolos de actuación entonces todo este marullo al final lo tiene que
decidir una persona que por la experiencia que yo tengo que por desgracia a
una que ya cumí la clase antes normalmente tenía un médico que era el
que hacía la visita todos los días por ejemplo los fines de semana pero
ahora es una especie de colectivismo que un día va bien un médico otro
día otro al día siguiente otro distinto entonces al final de todos esos
que están visitando al paciente quién es el que va a tomar una decisión
para aconsejar a la familia gracias la pregunta cuál es no te entendí muy
bien la pregunta no simplemente opinar que el médico lo tiene muy difícil
y más en esta situación que no hemos avanzado ni la sociedad ni los
familiares ni los pacientes posiblemente los que más han evolucionado en
este aspecto han sido los propios médicos si bueno es que son la sociedad
sí que va estando cada vez más enterada de lo que sucede no sólo lo que
sucede aquí sino lo que sucede en otros países y los médicos son los que
deben llevar la voz cantante en este tema y tienen que estar mentalizados
yo creo que eso es una asignatura pendiente a que la medicina no es sólo
curativa y que hay que parar de hacer estudios en un momento determinado no
hacer estudios sólo por cerrar protocolos que yo creo aquí de verdad esto
no lo he visto pero lo he visto en otros sitios hace años yo lo he visto
en otros sitios y hacer por ejemplo una laparoscopia con una biosepática a
un paciente porque en los estudios que estaba haciendo el señor que lo
estaba haciendo pues resulta que tenían que ir con la laparoscopia y con
biosepática cuando era un paciente ya diagnosticado y él no se iba a
beneficiar nada de eso eso sería claro eso sería ya algo que no no es
ético por supuesto pero luego en la asistencia diaria yo sí creo que se
hacen más cosas de las que se deben yo entiendo que la inercia del trabajo
es muy difícil a veces el parar si internet duda no sé si es una pregunta
h rodríguez pregunta es cierto que el lsd ayuda a tener una buena muerte
lo escuché en un programa de televisión pero no sé si es leyenda yo no
lo sé yo no sé si lo sabéis alguno de vosotros bueno como saben no sé
si os sirve el lsd todos sabemos la dietilamida y el ácido lisérgico que
es un alucinógeno que se utilizó al principio de los años 60-70 como
prueba de esquizofrenia es decir algunos pacientes les ponía el fármaco a
ver si alucinaban normalmente que yo sepa no tiene ni efecto analgésico ni
otro tipo de efecto sí un efecto alucinógeno es la primera vez que
escucho yo esto los demás médicos que estáis en la sala a mi no me suena
quizá quiere decir marihuana más que lsd y marihuana sí que se ha
utilizado y ahí sí que hay otra la marihuana en terminal es difícil
porque tampoco es tan potente el efecto que produce los dolores de espalda
eso suele utilizar dice la misma persona a lo mejor es que reduce el
estrés o lo incrementa las alucinaciones por lo menos aquí no lo hemos
oído de acuerdo muy bien a mi me gusta Angel sobre la sedación me
gustaría que te definieses cómo gestionas tú la sedación a los
pacientes pregunta concreta tú le dices a un paciente que lo vas a sedar
que no se va a despertar nunca más yo no porque ahora no veo pacientes
pero creo que hay que decírselo hay que decírselo si le vas a poner una
sedación que previsiblemente no se va a despertar más la obligación es
decírselo al procedimiento del paciente no es algo que puedes decidir tú
tú lo que es muy claro que tú al paciente le tienes que decir don José
yo no voy a dormir a usted pero ten en cuenta que nunca más se va a
despertar y tú eso se lo dices a los familiares y los familiares te dicen
no, no por favor cómo gestionas ese conflicto que se da todos los días
pero si le vas a poner la sedación el que es dueño de su vida es el
paciente si es competente el paciente es el que manda y con la familia
cómo lo gestionas pues que el que manda es él que luego la situación es
difícil no digo que sea fácil pero que es así el que manda es el
paciente no puede ser que la familia diga pues no y si el paciente lo
quiere tú qué piensas pues que me he encontrado esa situación y es muy
difícil seguro y al final muchas veces acabo por no hacer la sedación por
imposición de la familia muchas veces la familia lo pide por favor sede a
mi paciente vamos a hablar con mi paciente que lo vamos a sedar pero yo
qué tengo que decir esto eso no se lo puede decir es obligación mía
decírselo entonces no lo sé entonces en qué quedamos estoy seguro que en
la sala hay mucha gente que se habrá visto en esta situación seguro
seguro que es difícil es complejo es muy difícil en la práctica seguro
que es muy difícil pero hay un orden de prioridades y el paciente es el
que manda ahí atrás estamos a tu disposición gracias si hay alguien que
pueda ser objetivo que puede hacer ahora alguien puede ser objetivo
objetivo objetivo yo creo que vamos a ver lo que tiene que ser tienes una
serie de circunstancias y con esas circunstancias tienes que decidir
entonces como dice Eustaquio cuando hay discrepancias entre los familiares
y el paciente bueno ahí igual no es tan difícil aunque difícil de
manejar pero si el paciente es competente y dice que quiere que le seden la
familia queda en segundo lugar eso vamos a mi me parece que es muy claro
por muy duro que sea pero el paciente es el que manda el paciente es el que
manda si el paciente es competente claro el problema es que muchas veces no
está no está en condiciones de razonar hombre si el paciente no es
competente pues es la familia el representante es el que tiene que decidir
y si la familia dice que no pues es que no pues es lo que hemos comentado
antes la competencia depende para qué decisión hace falta mucha
competencia para otra no hace falta tanta entonces si se está barajando
cosas importantes pues pues hay que valorarlo igual un especialista a ver
si es competente a veces se ha pedido consulta incluso a un psiquiatra para
que lo para que valorase a ver si era competente o no yo quería comentar
que a veces los familiares son unos egoístas entonces quien está
sufriendo es el paciente quien lo está pidiendo es el paciente y
competente o no el que está sufriendo es él y a veces no es competente
porque igual está en un proceso de sufrimiento realmente pues parece que
no relaciona lo que está sufriendo yo creo que es el paciente y la familia
somos egoístas porque no queremos que se vayan o no queremos ser
conscientes de que se está muriendo y a veces yo creo que es el paciente y
él solo es el que tiene que decidir las decisiones yo creo que son
situaciones muy difíciles para todos y para los médicos también es una
situación muy difícil entonces por lo menos lo que yo he leído es
avisarle le doy alguna sedación pero tenga en cuenta que a lo mejor lo
más probable es que no se va a despertar ese es un poco el me ha gustado
la exposición yo he visto en algún momento que ha sobrado el tacto de
silencio de los familiares respecto al paciente si hace mucho daño al
paciente el tacto de silencio que se... ¿se me oye? no doctor ¿cómo
funciona? a ver pues es bien yo digo que el tacto de silencio que se
elabora alrededor del paciente sobre todo parte de la familia por muchas
causas la primera actitud en la que se habla muchas veces que es que en la
sociedad que vivimos vivimos de espaldas a la muerte segundo motivo es que
la familia intenta sobreproteger al paciente y evitarle piensa que con eso
le evita un sufrimiento al paciente cuando el paciente no es tonto y sabe
perfectamente en qué situación está su vida entonces yo creo que esa
situación que se establece alrededor del paciente con el tacto de silencio
que hace la familia igual sin hablarlo simplemente por ocultarle la
situación real que tiene pues al paciente no le beneficia simplemente lo
comento porque esto tiene que cambiar que para el paciente no es nada
beneficioso y luego apuntando a los cuidados paliativos perdón decir que
aquí en Tudela estamos siempre en contacto con bueno yo soy enfermera
estamos siempre en contacto con la unidad de cuidados paliativos que se
atiende a los pacientes en el domicilio y que se procura una buena muerte
una muerte digna con los medios a nuestro alcance y con el apoyo de los
profesionales que lo hay que no hay ningún problema en que su paciente
decide estar en su domicilio o en el hospital existe con el apoyo siempre
de la unidad de cuidados paliativos vale pues eso es un lujo es estupendo
es que los paliativos solamente llegan a los enfermos oncológicos no los
paliativos de la unidad de paliativos que eso tendrá que cambiar bueno
pues afortunadamente que se cambie eso pero si lo tenemos en defensa ya por
los oncológicos que sepan que eso funciona y que funciona bien y luego lo
de la información lo de la información a los pacientes eso hace unos
años sistemáticamente se engañaba no se decía la verdad pero
clarísimamente sin embargo ahora la actitud es de informar habitualmente
es de informar pero claro la información tampoco puede ser como alguien la
hace sentar al paciente delante y decirle de sopetón pues todo el como si
le lanzase una piedra casi la información es un proceso es un proceso que
le dices unos datos suficientes para que sepa que es una cosa grave que no
se va a curar y a lo mejor al día siguiente vas entrando en más detalles
a veces el paciente no sigue preguntando o no quiere saber más o te lo
dice claramente o tacitamente yo creo que a veces lo que enfocamos con
estos pacientes son nuestros propios miedos y sobre todo la familia cuando
dice que quiere proteger lo que quiere proteger es su propia angustia lo
que les cuesta es enfrentarse a su padre mirándose a los ojos y sabiendo
que se van a morir eso es lo que les cuesta y sin embargo una vez superado
ese momento el paciente se encuentra mucho más a gusto porque muchas veces
lo sospecha y entonces se relacionan de una forma mucho más sincera mucho
más se puede comunicar no está ahí con mentiras y con sospechas el
paciente produce un acompañamiento eso es un aislamiento eso es así es si
otra vez esto no es una pregunta sino es de comentar que yo creo que muchas
veces de hecho la persona que está terminando ya sus días no suele saber
y yo creo que tienen mucha más paz ellos que lo que nosotros alrededor
recibimos creo, o sea estoy de acuerdo con que es un proyecto proyectamos
muchas veces nuestros binarios pensamos que ellos son los que nos sumen
cuando yo creo que la mayoría de las personas llegará sobre todo
despierta quizá en una persona joven que tiene una enfermedad que va a
terminar en un bebé es más difícil de asumir de hecho es lo único que
sabemos cuando nacemos no sabes lo que va a pasar a lo largo de tu vida
pero sí que sabes que vas a morir y yo creo que cuando el momento se
acerca se tiene una tranquilidad o al menos yo he tenido la suerte desde en
poco espacio de tiempo han faltado algunos de mis familiares y en uno hubo
un pacto de silencio pero incluso la persona misma nos llevó hacia el
resto porque nos veía nerviosos ella sabía perfectamente que se moría y
trataba de no hablarlo y quizá no hubo posibilidad de que expresase
ciertas cosas porque ella también intentaba protegernos creo también que
los pactos de silencio no siempre son buenos y en otro de los casos tuve la
suerte de que otra familia llegó a decirnos nunca pensé que morir fuese
algo tan... creo que eso es algo que cuando puedes hablarlo con un familiar
o con un paciente yo también soy sanitaria y creo que aporta una
tranquilidad incluso a los que estamos cuidando alrededor no hay que tener
miedo a algo que se sabe desde que nacemos que nos va a pasar ¿Cómo se
gestiona cuando en una relación médico-paciente hay dos autonomías y dos
moralidades diferentes y están enfrentadas? La expresión máxima es el
testigo de GOA que dice de no poner sangre y el médico dice de poner
sangre ¿Cómo se gestiona ese tipo de situaciones? Si el testigo de GOA es
competente y por mucho que diga el médico de poner sangre no le puedes
poner sangre por la ley de autonomía del paciente ha aprobado la 41-2002
aprobada el 12 de noviembre del 2002 entonces le da al paciente el derecho
a decidir qué tratamiento sea sangre o tú que no te quieres poner un
antibiótico aunque tengas una neumonía bueno lo que hay que asegurar es
que eres competente para tomar una decisión de las cuales las
consecuencias van a ser gravísimas entonces necesitas la máxima
competencia hay que asegurarse que eres competente y si eres competente
pues hay que hacerte caso a ti no al médico el médico se tiene que
aguantar El médico tiene la opción también de, tiene también el derecho
tiene también su propia moralidad Objeción Efectivamente No tenemos que
abandonar el paternalismo y pasar a la autonomía que no se convierte en
autonomía sino autoritarismo cuando se enfrentan dos moralidades las dos
tienen que sufrir cuando ha llegado a ese punto se rompe la relación
médico-paciente y se cambia de médico lo que tú sí puedes hacer seguro
es o sea, no le puedes poner sangre porque le ha dicho que no y lo que sí
puedes hacer bueno pues yo a partir de este momento no le voy a tratar le
voy a poner en contacto con otro compañero lo que no puede ser abandonarlo
¿Y si fuese un menor? Si fuese un menor el padre dice que no quiere que le
ponga el hijo Yo creo que hay que hablar con el juez en ese caso Hay que
hablar con el juez O sea, si el padre dice que no le pone sangre hay que
hablar con el juez y los jueces generalmente lo que dicen es que les ponga
sangre Es que claro, un padre por muy padre que sea determinadas cosas
sobre el hijo de las cuales se va a derivar que a lo mejor fallezca pues no
no puede decidir, hay que ir al juez en esos casos ¿Solamente en Holanda
es donde está legalizada la cadencia? ¿Solamente en Holanda? Holanda
Bélgica Suiza En el estado de Oregón en Estados Unidos En Australia el
suicidio ha existido En Colombia hubo un proceso que salió pues libre una
persona que había hecho una eutanasia y se pensó que de ahí iban a
dictar una norma y sin embargo luego no la dictaron Pero vamos, en España
o sea aquí en Europa Alemania me parece que en algún caso suicidio me
parece ha existido En Holanda Bélgica, Suiza Inglaterra no Italia tampoco
España y Portugal tampoco Pero es que si solo he entendido yo enfermos
terminales Sí Enfermos terminales Tiene que ser enfermos terminales
habéis oído el caso este de un preso un preso violador que lleva 20 o
casi 30 años en la cárcel que había cometido varias violaciones y una de
ellas pues había matado a la chica o a la mujer entonces este no quería
salir de la cárcel y había pedido que le hiciesen la eutanasia entonces
en un primer momento se aprobó y la iban a realizar yo creo que fue el
domingo pasado y unos días antes pues suprimieron pero claro la opción
que daban era es que y este no era un enfermo terminal aunque lo que sí
habían dicho como argumento que el sufrimiento psicológico que tenía era
insoportable y que no se podía controlar que es uno de los requisitos y
entonces no se sabe muy bien porque lo han se suspendió dice que es
secreto médico lo que no sabemos es si a última hora pues éste le dijo
al médico que no quería que leen no lo sabemos pero que se suspendió y
lo que sí iban a hacer porque lo que estaba pidiendo desde hace tiempo es
que le trasladasen a un centro penitenciario de rehabilitación de estos
casos que en Bélgica no lo hay sí que lo hay en Holanda y parece que lo
iban a trasladar a Holanda últimamente bueno pues si no hay más preguntas
en internet ya no hay aquí tampoco yo me quedo con la idea que a lo mejor
esto hay que repetirlo cada equis tiempo hay hay muchas preguntas en el
aire agradezco tanto a Ángel como a Ana vuestro trabajo de haberlo
preparado habernoslo explicado al resto que habéis preguntado también
pues los médicos y no médicos que habéis preguntado creo que se cruzan
aquí tantas variables legales, sociales filosóficas médicas bioéticas
psicológicas que al final yo creo que pesan mucho también que es difícil
tomar decisiones y para los médicos para los pacientes, para las familias
habéis hablado de la de que muchas personas al final de la vida encuentran
paz comentabas tú también hemos visto otras que no que sufren mucho y que
es muy complejo yo creo que os emplazo para otro año o más adelante para
seguir generando debate y que vayamos pensando entre todos muchas gracias a
todos hasta otra