¿Se oye mal? ¿Se oye mal? ¿Se oye mal, Aula? ¿Se oye mal? Bueno, tengo
mucho calor. Tengo un calor tremendo, yo no sé. Yo tengo aquí un chico.
Qué fresco, ¿eh? Sí. Bueno. Bueno, nos quedamos terminando los
antipsicóticos atípicos. Habíamos visto sobre todo la comida de las
pinas. Os había, un poco viendo cómo funcionaba, como son los
prototípicos, algunos, en fin, algunos principios comunes de acción que
tienen, etc. Y os dije que terminaría el tema de las donas Lo de los dos
tips and tricks y los otros, ¿vale? Sulpirida, sulpirida, etc. Y lo que
sí que quiero explicar son algunos principios un poco más complicados
porque es a nivel de los circuitos neuronales que están implicados. Es de
algunos efectos especiales que tienen algunas donas, en concreto la
gloperidona, y que tiene un efecto especial al antagonismo alfa-1 que puede
contribuir a la gloperidona para que esta farmacia tenga también efectos
antidepresivos. Y el antagonismo 5-8-7 que tiene la cifrasidona o la
durasidona que también, pues tienen efectos que ya lo veremos de
incrementar los niveles de sedotonina y de glutamato. Y veremos a ver qué
tipo de efectos beneficiosos puede tener esto aunque esto está todavía
muy en pañales a nivel experimental en animales. He hecho algo, pero en
humanos todavía se desconoce bastante los efectos A nivel clínico, que
pueden tener estas acciones especiales antagonismo alfa-1 o antagonismo
5-8-7 de estas donas, de la gloperidona y la cifrasidona o la durasidona.
¿Vale? Entonces, después de ver esto lo que vamos a ver luego son algunas
recomendaciones sobre la transición cuando se hace de unos fármacos a
otros. Y esto es un tema clave en toda la psicofarmacología. Los cambios
de fármacos. Cuando se hace lo que se llama el desescalado. Cuando
normalmente ningún psicofármaco se puede retirar de un día para otro y
decir pues haga de dos o de tres más. Es muy importante hacer una retirada
gradual del fármaco para evitar efectos de rebote incluso síndromes de
abstinencia. Esto es especialmente importante con los antipsicóticos, con
las ventrías de pinas por ejemplo y con los antidepresivos. Entonces vamos
a ver vamos a invertir un poco de tiempo en explicar los principios
básicos que veréis que son tres cositas muy sencillas. Que deben de regir
la transición de unos psicofármacos a otros. Y luego por último para
acabar este tema vamos a hacer algunas consideraciones de cuando hay
resistencia al tratamiento. Y esto es un problema porque llega un momento
en que cuando se ha acabado todo el armamento de un psicofarmacológico ya
no sabemos qué más administrar, pues qué hacemos con un grupo pequeño
de pacientes que no hay manera, que no son responsivos al tratamiento, no
responden al tratamiento. Pues eso es un poco lo que vamos a ver después.
Bueno Como veis lo primero vamos a ver los efectos del antagonismo alfa-1
que puede tener este farmacolario Peridona. Es una característica que nace
un poco especial dentro de las donas. Tiene este efecto antagonista alfa-1.
Entonces mirad el esquema del circuito lo tenéis ahí, lo tenéis en
vuestro libro ... ¿Quieres más? No, no, que de repente me parecía que se
estaba moviendo la pizarra. Fijaros el esquema que tenemos aquí hay una...
partimos de los centros nerviosos de los neurotransmisores los cuerpos
colgantes de la mayoría de los sistemas de neurotransmisión que están en
el talle cerebral entonces partimos de una neurona no ladrenérgica que
surge del locus ceruleus y manda una proyección a la corteza prefrontal
que la tenéis aquí. Entonces esta neurona como digo es una neurona no
ladrenérgica y esta neurona no ladrenérgica llega a la corteza prefrontal
y actuando a nivel del receptor 5 HT2A bueno pues actúa sobre una neurona
glutamatérgica que a su vez manda una proyección de vuelta al tronco
encefálico para actuar sobre una interneurona gabaérgica que a su vez
ilibira a una neurona dopaminiérgica entonces, en realidad lo que queremos
llegar a la conclusión es que los receptores alfa 1 corticales podrían
disminuir la liberación de dopamina ¿y cómo hacen esto? Pues mirad
insisto, los receptores alfa 1 corticales pueden contribuir a disminuir la
liberación de dopamina en el estriago, y recordad que cuando esto ocurría
es cuando podían aparecer síntomas extrapiramidales entonces no queremos
siempre recordad que estamos partiendo de fármacos que tienen un efecto
antagonismo antagonismo dopaminiérgico en el receptor de 2 ¿vale?
entonces, estamos bloqueando también los receptores de 2 en el estriago y
eso no nos interesa entonces todos los mecanismos que tengamos para
compensar eso incrementando los niveles de dopamina en el estriago van a
ser buenos, ya hemos visto como el antagonismo 5-HTD2 compensa eso pero es
que encima el antagonismo alfa 1 parece que también ¿cómo? pues mirad
tenemos norepinectina que viene del lócus férminus ¿vale? de esta
neurona ¿vale? recordad que esta misma neurona tiene un receptor 5-HTD2
entonces, cuando se libera la neuronalina y se une al receptor alfa 1 se va
a activar esta neurona glutamatérgica que a su vez activará a la
interneurona galaérgica que por lo tanto va a inhibir la neurona
dopaminergica de la sustancia negra entonces el resultado final de activar
la neurona glutamatérgica de la corteza a través del receptor alfa 1 va a
ser que la neurona dopaminergica de la sustancia negra va a estar inhibida
¿por qué? porque la activación de la neurona glutamatérgica va a
activar la interneurona galaérgica que a su vez va a inhibir a la neurona
dopaminergica por lo tanto a nivel normal insisto, aquí no hay fármaco
todavía aquí todavía no hay fármaco las proyecciones neuroadrenérgicas
desde el locus coeruleus a la corteza van a producir que haya una
disminución de los niveles de dopamina en el cuerpo estriado y esto en un
contexto de antagonismo de dos en esa zona no interesa para nada por lo
tanto si podemos evitar que esto ocurra vamos a compensar ¿cómo evitamos
que esto ocurra? pues bloqueando ese receptor alfa-1 en la corteza
prefrontal ¿vale? que es lo que hace la bioperidona entonces fijaros ahora
yo meto un antagonismo alfa-1 aquí entonces esa acción cuando la
neuroadrenalina intenta activar el receptor alfa-1 en la neurona
glutamatérgica no va a poder por lo tanto esta neurona glutamatérgica no
se va a ver activada por lo tanto esta interneurona glutamatérgica no se
va a ver activada y por lo tanto la neurona dopaminérgica no se va a ver
inhibida ¿lo entendéis? esto es lo de siempre ya espero que a estas
alturas del curso esta lógica la entendáis ¿vale? de activamos una
interneurona inhibitoria por lo tanto inhibimos a la siguiente y si
evitamos que ocurra antagonizando el efecto previo provocamos un aumento de
los niveles de neurotransmisores ¿se puede establecer como norma general
que una desactivación siempre pude inhibir efectivamente eso es un
principio general una interneurona galáctica va a producir siempre una
acción inhibitoria a lo mejor hay algún caso extremadamente raro y por lo
tanto si bloqueamos la interneurona galáctica estamos desinhibiendo a la
siguiente efectivamente eso es un principio general que debéis de manejar
vale, entonces a través de este mecanismo la hidroperidona consigue
compensar y además a través del antagonismo 5-HT2O 5-HT2A la la
disminución de la señalización dopaminérgica en el estriador porque
estamos bloqueando ahí también con un antagonista de 2 pero bueno, es
verdad que eso lo estamos haciendo al igual que hacíamos con el
hidroperidona pero por lo menos estamos compensando eso a través de dos
guías distintas antagonizando el 5-HT2A que recordáis que era el freno,
por tanto estamos levantando el pie del freno y además también lo mismo a
través del receptor alfa 1 vale, entonces en ese sentido la hidroperidona
es buena a nivel de síntomas luego en el texto tenéis otra serie de
bueno, de efectos que tiene que los leéis pero bueno, para que tengáis el
mecanismo más cosas ¿qué efectos tiene si nosotros antagonizamos el
receptor 5-HT7 como por ejemplo con la cipresidona? bueno, pues mirad aquí
tenemos otro circuito que tenéis que entender tenemos en los núcleos del
grafe como ya sabéis que sobran es donde están los cuerpos celulares de
las neuronas serotoninérgicas ¿de acuerdo? bien, estos cuerpos celulares,
bueno pues ahí surgen la proyección, el axón que va en este caso que nos
ocupa a la corteza prefrontal donde se va a liberar serotonina bien, esto
en condiciones basales como hasta el circuito el caso es que esta neurona
tiene un asa de retroalimentación, tiene una colateral axónica que lo que
va a hacer es estimular una interneurona la va a detectar dentro de los
propios núcleos del grafe por lo tanto es como que se está activando y
inhibiendo a la vez cuando esta neurona se activa a la vez tiene una
especie de termostato que le bueno, pues que le controla su liberación
tiene un bucle de regulación negativa si se activa demasiado a la vez va a
activarse esto mucho para que se inhibe un poco bien si nosotros por el
factor que sea de una hiperestimulación de la del receptor 5HT7 en la
neurona gabaértica pues va a haber una hiperinhibición de esta neurona y
por lo tanto los niveles de serotonina en la corteza prefrontal van a bajar
demasiado y eso puede tener incluso consecuencias de tipo depresivo vale
bueno, si compensamos esto introduciendo un una inhibición dentro del
fármaco del 5HT7 ¿qué va a pasar? pues que esto va a ser compensado
vale, como la piperacidona o la lunacidona tienen este antagonismo 5HT7
entre otros que evita que haya una sobreinhibición de la de la neurona
cerebral vale, entonces los niveles de serotonina en la corteza prefrontal
van a estar bastante elevados pero lo que pasa es que partíamos de unos
niveles normalmente bajos entonces los estamos compensando vale, por lo
tanto esto añade también propiedades antidepresivas a estos fármacos ya
os dije desde el principio que los antipsicóticos atípicos son una
verdadera polifarmacia intramolecular vale, tenían estábamos dentro de un
mismo fármaco añadiendo propiedades antipsicóticas sedantes hipnóticas
antidepresivas vale a través de todas estas acciones a través del bloqueo
alfa 1 el bloqueo 5HT7 el bloqueo 5HT1BD el bloqueo alfa 2 también son
varios principios que tenéis que manejarlo entonces a la hora de estudiar
yo os recomiendo que dentro de, por ejemplo estamos estudiando
antipsicóticos atípicos que tenéis que saber qué hace el antagonismo
5HT2A y os lo escribís qué hace el antagonismo 5HT1B y os lo escribís
qué hace el antagonismo alfa 1 qué hace el antagonismo 5HT7 vale o sea si
hacéis unas columnas para que os quede muy claro bueno pues sube la
dopamina sube la serotonina sube el glutamato y qué efectos psicológicos
tienen los ámbitos farmacológicos sube la serotonina y efectos
antidepresivos sube el glutamato mejora en alteraciones cognitivas procesos
de memoria, atención, etc vale sube el 5HT1BD o sea el antagonismo pues
también sube la serotonina efectos antidepresivos y luego para cada
fármaco tenéis que tener muy claro lo que hace especial si por ejemplo
como estos que tienen a lo mejor estas propiedades pues les añaden
propiedades de tipo antidepresivo o propiedades de tipo cognitivo como
veremos ahora con el glutamato y es muy bueno que los separéis en las
familias vale las finas, las donas nosotros tenéis que estudiarlos por
familia y dentro de cada familia lo especial de cada uno y los efectos
primarios de cada uno y luego entender toda la circuitería por eso os dije
que en realidad el único secreto de esta asignatura es dedicarle tiempo no
es esto en las últimas dos semanas es imposible meter todo esto
absolutamente imposible imposible por eso fijaros estamos todavía en el
tema 1 entonces hacemos una especie de aviso a navegantes a medio camino si
no no hay manera es que quedan todo lo demás con cosas de estas sobre todo
el problema es que luego empecéis a mezclar porque luego bien todas las
circuiterías son antidepresivos todo lo de los fármacos relacionados con
el PDH con las drogas que cada uno tiene sus circuitos distintos entonces
para que no mezcléis empezar a estudiar ya por favor vale ya bueno yo no
quiero asustaros ni nada estamos a tiempo ahora estamos a tiempo bueno si
una de las cosas que me gustaría preguntar es es que el texto maneja
expresiones que yo no he encontrado hay tres en concreto que me tienen
locas una es mejor por si os siento otra es algo sumo si creo UTC o algo
así si vale están preguntando una compañera está contando que en el
texto hay como algunas expresiones que no terminan de definir son
expresiones de la medicina algunas de ellas sí que están en el curso
virtual en las preguntas frecuentes están claramente definidas y en el
glosario consultar esas dos cosas depot quiere decir deliberación
prolongada sobre todo en cuanto a los que son inyectables pues normalmente
se hacen en un medio en un vehículo más oleoso en vez de ser un salino
una solución acuosa es oleosa y eso hace que se libere durante mucho más
tiempo de hecho hay algunos antipsicóticos que con una inyección al mes
es más que supongo que mantiene los niveles pero es que es una
terminología pero eso en farmacología depot liberación depot como el
sistema óleos hay varios tipos pero eso ya es de la fuera de ficha bueno
el intervalo UTC lo tenéis en estas son alteraciones de las ondas normales
del electrocardiograma y normalmente indican problemas a nivel cardíaco
eso es cuando algunos antidepresivos aumentan el intervalo UTC pues se
refieren a eso, pueden estar asociados con arritmias y fuera de ficha es
que los fármacos se aprueban para algo muy concreto los fármacos tienen
que pasar unos procesos complejísimos hasta que se llevan aumentado,
pasando por ensayos clínicos de las diferentes fases y normalmente se
aprueban para algo muy concreto pues para la psicosis por ejemplo,
trastornos psicóticos pero luego se ha visto que algunos de ellos son
útiles para otro tipo de síndrome para los que no fueron aprobados pero
la investigación ha demostrado que son útiles y eso es un uso fuera de
ficha y normalmente muchas veces se utiliza para cosas que no están en las
guías directamente pero que pueden ser útiles y es una utilización
especial para esos usos fuera de ficha sobre todo dentro del Sistema
Nacional de Salud eso es la otra es algo así como tiene que ver también
con esto de fuera de ficha algo así como yo estaba en la exposición lo
sacé negro y tenía que ver con uno de los antipsicóticos y me parecía
que iba en relación con esto de fuera de ficha negro si es que era
etiqueta negra que llevan los sí porque son como muy peligrosos bueno en
algunos casos hay pues que tienen que estar en registros especiales como la
clozapina por ejemplo el culto negro será los los lazarras me parece que
pues si es eso que estamos hablando indican son fármacos que a lo mejor
son de tratamiento crónico o son que van con un sistema de prescripción
diferente pero no sé si se refiere a eso vale depende un poco en las cajas
hay un código tú lo sabes muy bien que indica características especiales
si son de tratamientos a largo plazo o que por ejemplo todos los
estupefacientes van con recetas especiales son ese tipo de características
la clozapina por ejemplo cuando se utiliza hay que inscribir esa
utilización en un registro especial que hay para una un sistema de
monitorización a nivel nacional de uso de clozapina por la neutropenia en
preguntas frecuentes si y en el glosario que está en el curso virtual eso
consultar esas dos cosas son muy muy útiles el glosario y las preguntas
frecuentes las tenéis en el curso virtual y luego también sabéis que
tenéis para pagar farmacuado más en la base de datos está en el curso
virtual podéis consultar luego ya para cada formato en concreto los usos,
los secundarios, las dosis, etc mira que calor si quieres me hago algo
impresionante, es horrible pero no se puede avisar que lo bajen pues no se
puede porque me avisaron no te preocupes que ni ayer dijeron me han dicho
abajo no te preocupes que ayer no vas a pasar debe ser que igual está
abajo y no se puede bajar madre mía o abre un poco la puerta bueno donde
íbamos otro efecto del antagonismo 587 consiste en aumentar los niveles de
glutamato mira a nivel basal tenemos una neurona igual serotoninérgica
aquí los glúteos del rate que hace contacto con una neurona una
interneurona gabaértrica como siempre que tiene un 587 como habíamos
visto antes y cuando la activa va a inhibir a esta neurona glutamatergica
de la gloteosa prefrontal una neurona piramidal y entonces bueno a nivel
basal es el efecto que tiene hay unos niveles de glutamato pues los que
sean si por lo que sea hay una hiperactivación de esta neurona
serotoninérgica de la neurona gabaértrica que también se va a
hiperactivar vale y entonces al hiperactivarse va a hiperactivarse la
neurona gabaértrica y se va a hiper inhibir la neurona glutamatergica por
lo tanto los niveles de glutamato que va a generar esta neurona piramidal
de la gloteosa prefrontal van a ser menores y ya os digo que la ficción de
estas neuronas piramidales de la gloteosa es crucial para todo tipo de
procesos cognitivos de razonamiento, etcétera son unas neuronas que
además son preciosas de ver a microscopio son preciosas y son de las que
Cajal se centró muchísimo en ellas bueno entonces los niveles de
glutamato van a disminuir y por lo tanto va a haber alteraciones cognitivas
¿qué pasa? que si nosotros evitamos que eso ocurra ehm ¿eh? igual es que
lo tengo con esto si nosotros evitamos que eso ocurra, aquí oye odio
cuando pasa esto jajaja esto se está conociendo en un puzzle ua que mancha
lo consigo eh, ya está porque ustedes no preocuparse esto es lo que yo
quiero jajaja bueno da igual si bloqueamos el receptor 5H7 en las neuronas
galácticas entonces por mucho input serotoninético que tenga no se va a
activar y por lo tanto esta neurona piramidal la proteja pues va a estar
bastante activa, se van a aumentar el glutamato y esto tiene efectos parece
ser de mejora de la atención de la memoria, el libro dice que si los
animales están en un estado pro cognitivo ¿no? mejora cognitiva pero
también como pone el libro esto a nivel de la clínica de los humanos no
sabemos porque no hay estudios todavía con antagonistas 5H7 selectivos o
sea no sabemos exactamente que efectos tendría, pero bueno estamos en ello
vale vamos a ver las cosas ordenaditas si es que está patrón jajaja bueno
ahora cambiando un poco de tercio vamos a explicar algunos políticos super
super básicos pero también seguirse el nivel basal significa que es basal
eh bueno en términos normales en realidad, el nivel basal es el que
podemos tener todos en condiciones normales es verdad que en los
esquizofrénicos puede estar más bajo de ahí pueden derivar los síntomas
cognitivos y que por eso bloqueando el 5H7 podemos compensar ese deterioro
cognitivo, que es un problema muy muy gordo eh cuando hablamos de pastornos
del aspecto esquizofrénico casi siempre pensamos en los síntomas
positivos, alucinaciones y delirios, pero es que los demás síntomas son
terriblemente importantes también los problemas cognitivos son muy muy
importantes ante acciones de memoria de trabajo y de hecho están
relacionados unos con otros los síntomas cognitivos también pueden
agravar los síntomas positivos por lo tanto, mejorando unos indirectamente
vamos a conseguir mejorar los otros también otra cosa son los síntomas
agresivos que vemos después, que a veces imaginaros un paciente que no
tiene controlado los síntomas agresivos claro, es un peligro para él y
para los demás en algunos casos requiere un bueno pues un ingreso en una
institución especializada ¿y qué pasa cuando eso es distinto al
tratamiento? cuando no hay manera de manejarlos farmacológicamente pues
ahora veremos qué hacemos bueno como os decía antes en general en
psicofarmacología y en esto también en concreto en esto es especialmente
importante es crucial cuando cambiemos de fármaco, porque lo normal es que
haya que ir probando diferentes fármacos que se cambien de una manera
adecuada cada paciente es un mundo esto es un mantra que debéis de
recordar cada paciente es un mundo es un mundo tanto por su historial
previo de aprendizaje por su experiencia vital pero por su composición
genética que hace que cada uno respondamos de una manera muy inherente a
los psicofármacos esto es una disciplina científica que se llama
psicofarmacogenética como las variaciones genéticas producen polimorfosis
o alteraciones desde las enzimas que procesan los fármacos a los
receptores, a los transportadores que hacen que los diferentes fármacos no
actúen en todas las personas por igual eso por un lado pero es que por
otro lado cada persona tiene una mayor preponderancia de determinados
síntomas sobre otros y entonces hay que adaptar el tratamiento
farmacológico a esa especie de configuración especial de síntomas que
tiene cada enfermo por lo tanto lo que quiero decir es que es muy normal
que haya que ir probando que haya que ir probando el buen estándar lo que
tenemos que intentar es la monoterapia siempre también esto es algo que
también he ido enfatizando sobre todo en los trastornos psicóticos lo
ideal sería una monoterapia casi nunca se consigue pero lo ideal es una
monoterapia pero dentro de esta monoterapia vamos a tener que ir cambiando
entonces ¿cómo hay que hacer ese cambio? bueno, o mejor dicho ¿cómo no
hay que hacerlo? aquí lo tenéis un poco representado cortar bruscamente
uno en una semana por ejemplo dejar una semana en la que no hay nada de
tratamiento y empezar bruscamente el otro este es el ejemplo de manejo
horrible del cambio de psicopáticos lo que hay que conseguir siempre es
que haya periodos de solapamiento los que se vaya bajando poco a poco la
dosis del que queremos abandonar y se vaya incrementando poco a poco la
dosis del nuevo que queremos probar por lo tanto si hay episodios aquí de
polimofarmacia aceptable es decir, aunque lo que tengamos que intentar
conseguir siempre sea la monoterapia siempre en los periodos de cambio va a
haber momentos normalmente que duran una semana 10 días como mucho en los
que vamos a estar bajando uno y empezando otro van a coincidir en el tiempo
dos psicofármacos los antipsicóticos y este sentido es como se dice en el
libro es afectar y otro problema que tenemos que evitar es como en el que
nos quedemos atrapados en el desescalamiento de uno y en el escalamiento de
otro es decir, que queramos empezar a bajar uno, el primero pero que el
paciente no lo tolere y estemos al final manteniendo una dosis residual del
primero cuando ya hemos instaurado plenamente el segundo, esto hay que
evitarlo también hay que cortar el primero por completo vale bueno pues
estas son las dos cosas que hay que evitar siempre entonces principios
generales pues mira en general bajar de las pinas siempre va a ser como que
hay que tener más cuidado como que bajar de las donas eso es una cosa que
se tiene que quedar cuando cambiamos de una pina, siempre hay que hacer un
sobre todo si vamos a otro fármaco hay que hacer un incremento o un
descenso a lo largo de una semana y empezar, sobre todo si pasamos de una
pina a otra pina no hay tanto problema si pasamos de una pina a otra pina
quitamos por ejemplo la plaza de la pina y empezamos con lo que se hace
aquí bajando en la misma semana uno y empezando la misma semana el otro y
a otra pina igual o sea que en la misma semana podemos bajar uno y empezar
y lo mismo pasa con las donas si cambiamos de una pina a otra no hay
ningún problema en una misma semana bajamos uno y empezamos el otro cuando
pasamos de una pina a otra es una semana pero cuando cambiamos de una pina
a otra por ejemplo si ahora vamos a ver es esto si bajamos de una pina a
otra efectivamente es lo que decías la pina incrementamos durante dos
semanas pero la dona la incrementamos durante dos o sea que cuando
cambiamos de familias distintas si bajamos de una pina dos semanas y la
dona siempre una la incrementamos una semana pero si nos quedamos dentro de
la misma familia de una pina a otra una semana es suficiente bueno vosotros
nunca vais a tener que preocuparos de estas cosas a nivel práctico pero si
debéis de conocerlas sobre todo cuando si os llega un paciente que está
en transición de uno a otro tenéis que entender por qué momento se está
pasando porque a lo mejor me dicen no es que me han incrementado la
medicación porque me han puesto dos y no uno eso quiere decir que estoy
peor tenéis que ser capaces y esto es lo que os dije el primer día que la
función de los psicólogos que sabemos si que la farmacología es esta es
explicar hacer una psicoeducación muy buena al paciente normalizar todo
este tipo de cosas explicarlo en el lenguaje que entienda utilizando las
técnicas psicológicas que conocemos eso es lo que tengo a hacer bueno si
vamos de una dama a una dona bueno con la cloflopina antes la cloflopina
aunque la quitemos sola siempre, siempre, siempre muy despacio vale ahí
tenéis que se hace en un periodo de 4 semanas antes de empezar con
cualquier otra cosa porque la cloflopina recordad que tiene muchísimos
efectos secundarios era muy peligroso y bueno hay que hacerlo con mucho
cuidado o sea la cloflopina solo en 4 semanas y cuando ya hemos bajado
empezamos con la siguiente por ejemplo será raro que tengamos un paciente
que esté bajando de la cloflopina porque si a un paciente le están
quitando la cloflopina es que ha ido todo horrible la cloflopina recordad
que era el último reforzo vale entonces si están bajando la cloflopina
normalmente hay que decir que no sabían ya qué hacer bueno, si bajamos
emmm de una dona a una pina la dona la podemos bajar en poco tiempo y la
pina la subimos en 2 semanas vale estas son las reglas que tenéis que
saber si nos quedamos con pinas dentro de una pina a una pina bajamos y
subimos dentro de una semana pero si cambiamos de una a otra las pinas
tanto bajarlas o subirlas 2 semanas y las donas bajarlas o subirlas 1
semana la cloflopina siempre y sola en 4 semanas el adiprofuel es probable
que entre otras cosas sea un agonista parcial del receptor D2 podemos
empezarlo en el momento prácticamente que empezamos a bajar el otro sobre
todo si es una pina y ya adelantar a 8 es recomendado y podemos subir en
poco tiempo hasta la dosis máxima mientras terminamos de bajar el otro y
si es al contrario pasamos de una dona al adiprofuel pues 3 partes de lo
mismo, lo que pasa es que este lo podemos bajar en menos tiempo y subimos
el adiprofuel empezamos desde una dosis media hasta la máxima en menos de
1 semana y el resto del tiempo vamos bajando poco a poco la dona y luego si
pasamos del adiprofuel a una pina, pues como siempre la pina en 2 semanas
la incrementamos y podemos cortar el adiprofuel, esto es uno de los pocos
casos pero ¿por qué? no porque le vayamos a dejar al paciente sin tratar,
sino porque empezamos con otro por eso podemos cortar el adiprofuel desde
una, mientras empezamos una dosis intermedia terapia bueno, pues estas
reinillas debéis de conocerlas ¿vale? bueno eso es que depende del
psiquiatra pero hombre, estas son las recomendaciones y siempre hay que
hacer un desescalado progresivo, pero en general en todos los
psicofármacos generalmente quien administra los medicamentos es el
psiquiatra el médico de la becerra el psicólogo colegiado generalmente no
en este país nunca en otros países si que hay los psicólogos prescriben
cierto tipo de fármacos pero en España y ya conocéis mi opinión sobre
esto no porque nosotros estamos para otras cosas bueno vamos a iniciar un
poco el tema de que pasa cuando las cosas fallan cuando los fármacos no
funcionan hay un grupo de pacientes un porcentaje de pacientes que pues que
no que no responden al tratamiento y el problema de ellos, de estos
pacientes es cuando además tienen un predominio de síntomas agresivos lo
que hacemos con ellos si incluso a niveles que las guías dicen que son
como altos del antipsicótico no sirven para controlarlo ¿por qué pasa
esto? bueno pues puede ser por en general el tema de la resistencia al
tratamiento esto ya no es el arte de cargar el antidepresivo, no ya estamos
hablando de la resistencia al tratamiento ¿por qué pasa esto? bueno pues
no se sabe el tema de la resistencia al tratamiento pero puede ser porque
si en un paciente en el que sí funcionan los antipsicóticos recordaros
esta curva cinética que conforme iba avanzando la dosis conseguíamos un
bloqueo superior del 60% de los niveles de receptores en el estriado y
aquí ya teníamos este margen de seguridad en el que conseguíamos
controlar los síntomas positivos pero no generar síntomas extra
piramidales el problema es que en determinados pacientes puede que como
pone ahí hay un fallo farmacocinético la farmacocinética de los
antipsicóticos no es la normal entonces para conseguir una dosis que pueda
ser efectiva tenemos que avanzar en la curva de la dosis todo esto quizás
estaríamos aquí y a un 40% que está bien lejos de producir los efectos
terapéuticos ¿por qué pasa esto? ¿por qué pasa este fracaso
farmacocinético? ¿por qué estas curvas de ocupación del receptor de
dosis en determinados pacientes están más achatadas? pues no se saben muy
bien pero puede ser por interacciones con otros fármacos que alteren el
metabolismo de los antipsicóticos como por ejemplo la absorción o la
biodisponibilidad de los antipsicóticos esto hay millones de interacciones
puede ser porque por determinados procedimientos quirúrgicos que los
tenéis en el libro intestomías, olipas gástricos, etc la absorción del
fármaco está peor puede ser por alteraciones lo que os decía antes
psicoparmacogenéticas es decir que porque haya alteraciones genéticas la
probabilidad del fármaco sea menor que los receptores no sean tan afines
para el fármaco etc el caso sea el motivo el que fuera es que una dosis
normal no está produciendo el efecto que yo necesito y en estos casos
¿qué hacemos? pues igual tenemos que aumentar la dosis a randos mucho
mayores de los que normalmente estamos acostumbrados antes de llegar a eso
siempre antes de llegar a este extremo que hay que evitar también es
verdad que cuanto más tiempo se prolongue el tratamiento pues hay más
pacientes que acaban respondiendo fijaos el número de pacientes que
responden a la medicación como va aumentando con el tiempo estos son hasta
parece que alcanza su asíntota alrededor de las 30 semanas de tratamiento
30 semanas eso que son 8 meses 7 meses y medio más o menos 7 meses y medio
es ya bueno a ver es verdad que hay un nivel aceptable de pacientes pero
hasta que el 80% que es el máximo de pacientes que acaban respondiendo
para eso incluso hay que esperar 7 meses 7 meses entonces claro esto no es
el aviado si tienes tiempo espera espera hasta 2 años claro bueno esto
estamos hablando de cuando ya has agotado todo cuando ya has agotado todo
has ido cambiando has ido haciendo las recomendaciones probando diferentes
antipsicóticos de una familia cambiando otra familia en fin incluso unas
estrategias de potenciación que hay con algunas mezclas de fármacos si
nada funciona pues sencillamente prolonga el tratamiento durante el tiempo
claro 2 años un tratamiento de muy largo plazo puede ser en sí una
estrategia potenciadora mientras tanto hay que considerar la calidad de
vida del paciente y de los que están a su alrededor pero además también
el problema es cuando hay un predominio de síntomas violentos de síntomas
agresivos en estos pacientes es una persona que es violenta ¿qué hacemos?
bueno pues pues ¿por qué puede ocurrir esto? pues tampoco se sabe muy
bien a lo mejor en los pacientes en los que hay un predominio de síntomas
agresivos cambia un poco la manera que tienen de procesar los fármacos
etcétera no se sabe muy bien el caso es que cuando hay este tipo de
predominio de síntomas agresivos no hay respuesta ¿qué podemos hacer?
pues ir a dosis mucho más altas de la normal siempre y cuando teniendo en
cuenta los efectos secundarios a nivel cardiometabólico del perfil
lipídico a nivel hepático en fin todas estas cosas ir a dosis
anormalmente altas porque recordad que el caso farmacocinético tenemos que
ir a dosis altas para alcanzar el mismo nivel que en un paciente hay este
fracaso farmacocinético bueno esto es un poco también para que veáis
cuáles son los umbrales hipotéticos de respuesta y por qué en algunos
casos yendo a dosis altas en pacientes que tienen ese fracaso
farmacocinético estamos dentro del umbral normal porque procesan peor el
fármaco por lo tanto aumentando la dosis estamos en los niveles iguales
que en un paciente que no tiene este problema en otros casos muy muy
extremos se puede combinar con un segundo antipsicótico vale y esto
iríamos a una dosis máxima de las recomendadas del primer antipsicótico
y a partir de ahí añadiríamos un segundo antipsicótico con esto
conseguimos que ocupar el número de receptores de dos que queríamos bueno
en este caso el 80% y el 100% en casos de resistencia al tratamiento porque
puede ser que en algunos casos ese 60% que necesitábamos en un paciente
normal si los receptores de otro paciente no funcionan exactamente igual se
unen peor tenemos que aumentar el nivel de ocupación de esos receptores
pero con una dosis alta de un solo fármaco lo conseguimos entonces para
conseguir ese 80 incluso 100% de nivel de ocupación no tenemos más
remedio que añadir un segundo antipsicótico un segundo de antipsicótico
bueno son casos es verdad que son casos extremos bueno que no es un
contagio especial hay que recordar las curvas alrededor de un 15% más o
menos de personas dentro de los pacientes bueno pues con esto acabaríamos
el tema 1 el tema 1 estela marinera y eso es para que le hagáis por
vuestra cuenta veo unas caras como de frustración agotamiento incredulidad
bueno es un tema denso yo os dije que era quizás el más complicado porque
es el más denso es el que os pilla de nuevas el que no tenéis el
vocabulario todavía los conceptos pero bueno yo creo que ya si es
cuestión de asentarlos y estudiarlos pero ahora lo entendéis todo lo que
es comprender la norma nunca la entendéis ahora es estudiar empollar ir al
tema de errores de ejes hacer los esquemas subrayar memorizar lo que
consideréis que tenéis que memorizar entender todo muy bien haceros las
columnas que os decía los esquemas pero ya está el concepto está claro
¿hay alguna cosa que todavía tengáis dudas del tema? bueno pues
estupendo lo entendéis todo que bien no es lo mismo la farmacocinética se
refiere a todos los procesos de absorción distribución metabolismo
excreción del fármaco la farmacodinámica se refiere a la interacción
del fármaco con sus dianas con sus resultores objetivos esas son las dos
cosas todo lo que tiene que ver con cómo nuestro hígado procesa el
fármaco lo convierte en otro fármaco luego cómo se metaboliza cómo se
excreta entonces pertenece a la disciplina de la farmacocinética y la
farmacodinámica es cómo los fármacos actúan sobre sus dianas sobre sus
efectores sobre aquellos mecanismos biológicos responsables de su acción
bueno pues lo que nos queda vamos a empezar el tema vamos a empezar el tema
de la farmacocinética que es la la que la algunas tablas que no entran
algunas figuras las principales funciones de cada retransmisor eso hay que
estudiarlo bueno, ahí la tienes bueno, pues como os decía antes la nueva
reglamentina es una de las catecolomias que nos queda por estudiar y es
importante para los factores detractivos, por eso lo vamos a ver en
realidad ya medio que no sabemos la mitad de como se sintetiza la nueva
reglamentina porque procede de la dopamina entonces, recordad que había
partíamos de un aminoácido que es la tirosina que tiene su transportador
esa especie de cinta transportadora que la introduce dentro de la neurona
la tirosina llega a la neurona se metaboliza por esta enzima la enzima
tirosina hidroxilasa recordáis, ¿verdad? más o menos esto se convierte
en dopa o dihidroxifenilamina con la escarboxilasa la dopa de escarboxilasa
se convierte en dopamina y luego aquí esto es nuevo con la dopamina beta
hidroxilasa la dopamina se convierte en noradrenalina luego, esta
noradrenalina si añadieramos otro enzima más se convertiría en
adrenalina ¿vale? la pregunta de si la norepinefrina o la adrenalina es
exactamente lo mismo lo que pasa es que no es una terminología en el campo
europeo pero es exactamente lo mismo la norepinefrina y la noradrenalina
esto va a ser porque se se descubrió en las glándulas la adrenalina o la
epinefrina en las glándulas suprarenalas que están por encima del riñón
epi, por encima nepro, riñón epinefrina por encima del riñón y
adrenalina porque es en las glándulas adrenales ¿vale? que solo se están
encima de los riñones por eso hay el nombre y es un poco la terminología
más sazón europea o estadounidense bueno, norteamericana entonces tenemos
la dopamina beta hidroxilasa que convierte la dopamina beta hidroxilasa la
dopamina en noradrenalina y con el mismo transportador que mete la dopamina
en en las vesículas inácticas pues lo mismo lo hace la noradrenalina el
transportador que se mete la dopamina o sea que es exactamente igual solo
que llegamos a la dopamina ¿vale? bueno, a la dopamina hay que decir la de
dobar, ¿verdad? que se convertía en dopamina y hay un paso más la
dopamina beta hidroxilasa que convierte la dopamina en noradrenalina bueno,
la misma MAO las mismas MAOs destruyen también la noradrenalina igual que
la dopamina porque es monoaminooxidasa o sea que actúan en todas las
monoaminas ¿vale? la COM también destruye la noradrenalina la CARTECOL O
o metiltransferasa bueno, todo esto es igual y tiene su propio sistema de
recaptación su propio transportador que podremos bloquear para conseguir
efectos antidepresivos o veremos que hay un fármaco que bloquea este
transportador que se utiliza en el trastorno de déficit de atención
foliclástica en el TDAH hay un fármaco que bloquea este transportador se
llama atomoxetina y se utiliza en el TDAH por supuesto tiene sus receptores
posinácticos y de manera muy muy importante tiene unos receptores
presinácticos unos autoreceptores que son los receptores alfa 2 estos nos
tienen que sonar muy mucho ¿vale? porque varios antidepresivos actúan a
ese nivel a nivel de los autoreceptores alfa 2 presinácticos ¿vale? o sea
que ya podéis imaginar que es lo que van a hacer cuando la noradrenalina
se une a esos receptores alfa 2 va a reducir la liberación de
neurotransmisores de la noradrenalina son como el freno ¿vale? el
regulador, el termostato por lo tanto si los bloqueamos vamos a aumentar
los niveles de noradrenalina que se liberan de la neurona presináctica
pero también hay receptores posinácticos en fin, alfa 1 alfa 2A alfa 2B
beta 1 beta 2 beta 3 ¿vale? estos son receptores de la noradrenalina
algunos se encuentran solamente en el sistema nervioso central otros son en
la periferia tienen diferentes subunidades sencillamente que sepáis pero
lo que más me interesa que os suene es este ¿vale? el alfa 2
presináctico esto es lo mismo que cuando veíamos los de la serotonina
como el 5H7N1B en el receptor alfa 2 cuando suena el bloque cuando se une
la noradrenalina al alfa 2 presináctico se corta la liberación de
neurotransmisor ¿vale? se baja la barrera y crea que ya no se libera nada
¿vale? al igual que los otros autoreceptores que hemos visto cuando se
localiza en el árbol dendrítico a nivel somato dendrítico lo que hace es
reducir la tasa de disparo y por eso también se reduce la liberación de
neurotransmisor pero el mecanismo es distinto una cosa es que se para la
maquinaria de liberación de vesículas, etcétera y otra cosa es que la
neurona dispara menos y al disparar menos se libera menos neurotransmisor
¿vale? o sea entre el cerebro frito que tenemos ya todos entre las horas
que son y el hígado ¿viste lo que tenemos aquí? somos como los 300 de
Leónidas aquí valientes venga, ya acabamos ¿habéis firmado todos?
¿sí? ¿las hojas que tengo las dos? me falta una vale a no dar eso eh
mirad vamos a hacer el esquema que vamos a seguir aquí es el mismo que en
el tema anterior vamos a ver la regulación de por parte de la neurona de
la serotonina que va a ser el neurotransmisor que sobre todo es el
neurotransmisor que más nos importe aquí ¿vale? con la dopamina entonces
como los receptores alfa 1 a nivel del núcleo del brazo y los alfa 2 a
nivel de la corteza van a regular la liberación de serotonina entonces voy
a contar muy superficialmente porque esto es importante y quiero que
estéis frescos cuando lo veamos pero básicamente aquí ya os podéis
hacer una idea los receptores alfa 1 a nivel de los núcleos del brazo y
los receptores alfa 2 a nivel de la corteza van a ser son receptores
noradrenérgicos ¿vale? son capaces de regular los niveles de serotonina
¿vale? que hay en la corteza o sea que la noradrenalina y la serotonina
van a estar íntimamente relacionadas por eso modificando la transmisión
noradrenérgica vamos a conseguir que suban los neurotransmisores la
serotonina que como ya os podéis imaginar pues en trastornos depresivos
parece que está disminuida por eso se utilizan bloqueantes de la
recartación de serotonina como la cloroxetina con el prozac ¿vale?
entonces insisto interacción entre noradrenalina y serotonina a nivel del
receptor alfa 1 en los núcleos del brazo y a nivel del receptor alfa 2 en
la corteza bueno pues mirad aquí tenéis el receptor en los núcleos del
brazo tenemos una neurona noradrenérgica que se está enmorando que manda
su axón su proyección a largo de largo recorrido a la corteza pero
también tiene una pequeña colateral aquí que va a hacer sinapsis con la
neurona serotoninérgica de los núcleos del brazo recordad esto está la
neurona noradrenérgica está en el opus de Eulius ¿vale? y la
serotoninérgica de los núcleos del brazo estas son cosas que también
tenéis que identificar ¿dónde están los cuerpos celulares de las
neuronas dopaminérgicas? pueden estar en el área premental ventral si van
al núcleo cumvens en la sustancia negreca si van al estriado ¿dónde
están los cuerpos celulares de las neuronas serotoninérgicas? en los
núcleos del brazo ¿dónde están los cuerpos celulares de las neuronas
noradrenérgicas? en el opus de Eulius ¿vale? esto también tenéis que
saberlo entonces tenemos una neurona noradrenérgica que está su cuerpo
celular en el opus hasta la corteza prefrontal pero también manda una
neurona lateral más corta para contactar con el cuerpo celular que está
en el núcleo del brazo de la neurona serotoninérgica ¿vale? bien y ahí
hay el receptor alfa 1 o sea la noradrenalina que libera esa neurona
noradrenérgica se va a unir al receptor alfa 1 que está aquí en el
cuerpo celular de esa neurona del núcleo del brazo que es serotoninérgica
pero luego si nos vamos a la corteza ahí tenemos que hay una neurona
serotoninérgica que desde el núcleo del brazo manda su axón hasta la
corteza prefrontal y ahí ese terminal tiene un receptor alfa 2 ¿vale?
entonces la neurona serotoninérgica en el cuerpo celular que está en el
núcleo del brazo tiene un receptor alfa 1 y en el botón terminal en el
botón al final del axón en la corteza prefrontal tiene un receptor alfa 2
y luego tenemos una neurona noradrenérgica que manda una colatera cortita
a la neurona serotoninérgica y por lo tanto va a actuar sobre el alfa 1
pero también en un axón de proyección largo que va a actuar a nivel del
alfa 2 que está en el terminal de la neurona serotoninérgica ¿veis? alfa
2 terminal de la neurona serotoninérgica de la corteza alfa 1 aquí en el
cuerpo celular ¿vale? bien entonces ¿qué hace la noradrenalina a nivel
de esos de esos dos receptores? pues a nivel del alfa 1 activa acelera a
nivel del alfa 2 frena ¿vale? entonces los receptores alfa 1 de los
núcleos del brazo estimulan la liberación de serotonina ¿vale? son el
pedal del acelerador ¿vale? entonces la noradrenalina actuando en la
altadura del núcleo del brazo aumenta la liberación de serotonina y la
noradrenalina a nivel del alfa 2 cortical libera ui inhibe perdón la
liberación de serotonina vamos a dejarlo ¿vale? entonces quedamos con
estas ideas tenemos un diálogo entre la transmisión serotoninérgica y la
noradrenalina la noradrenalina es capaz de regular la serotonina ¿cómo?
pues actuando a nivel de los cuerpos celulares de las neuronas
serotoninérgicas a nivel del receptor alfa 1 y actuando sobre el freno que
está en el terminal lejos se la cortamos por el frontal con el receptor
alfa 2 alfa 1 estimula la liberación alfa 2 frena es como como un toma y
gata ¿vale? es como a nivel de los núcleos del brazo y del receptor alfa
1 estimula la liberación de serotonina a nivel de la cuerpa celular y del
receptor alfa 2 bloquea la liberación de serotonina entonces ya esto nos
va a poder decir cómo los antagonistas de uno y otro van a poder moldar la
liberación de serotonina por eso deberemos la clase ¿vale? que estáis ya
escritos pero hay unos niveles más ¿se ha movido algo? me ha parecido ver
alguna luz ya paso ¿bien?