Gracias. en este momento lo único es tener en cuenta si hay síntomas
previos que pudieran no enmascarar o no enmascarar, pero eso en general no.
Vale, vale, vale. Yo estoy pensando que yo considero que si la sociedad
recelera en los síntomas, ¿eso estaría en el cambio? Sí, por supuesto.
Yo pienso justificar todo y documentar todo. O sea que también, vale, como
lo ha dicho el maestro en la presentación, estamos hablando de este tema.
Gracias, gracias. Es que eso realmente yo pregunto, al principio no lo
estaba, o sea porque realmente se lo tengo que hacer, no es decir, como
ahora está más normalísimo, hay que decir, eso es genuino.
Efectivamente. Claro, tú tienes que decir el origen y después decir cómo
está debido a… Sí, pero el diagnóstico, cuando tú decides qué
trastorno, si es una trastorno del sistema cognitivo, mayor, privado o
grave, está en función de los problemas o de sus necesidades técnicas.
Entiendo, claro. Pero la cosa es que tenemos que ver la aplicación de por
qué… Claro, pero el diagnóstico es… El diagnóstico es… Depresivo,
o sea depresión mayor. Depito a esto… Claro, pero no puede ser… Se
dedicó… Después, depito a esto, se le dio esto y esto. Y ha dedicado y
que se ha agarrado esto, se ha agarrado esto y tal, y en estos momentos es
así. Pero lo único es que como tenía depresión se le dio otra… Sí,
sí, sí. …se le dio otro trabajo. Sí, sí, sí, sí. Otra cosa es que
además… O sea, los fármacos que se den pueden tener efectos
secundarios, efectos adversos, se puedan enmascarar en determinado
tratamiento. Ahí… A ver, no se encorseteéis con los fármacos, no se
encorseteéis. con y con el diagnóstico menos del dsm y con el formato de
un informe no se considera lo del informe es para que os acostumbréis y
que llevéis una misma estructura todos pero que nos no sé cuál es la
manera pero que no sea grave no es neuro biológicamente distinta
necesariamente de una leve ni es la clave no no eso no es la clave el grado
sobre la fe bueno pues aquí o en los juegos de la asignatura hay duda no
hay duda no hay duda parece que no a ver venga cuál es la duda para
escribirme esto no es como el whatsapp que pone escribiendo claro no es
falsa lo esperamos lo esperamos no te preocupes escriben con calma como
vais con la peca vais a ver ahí vamos bueno hoy el plan que tengo es
acabar este tema tres y empezar el tema cuatro a ver si no lo especifica
debéis de entender, esto lo hablamos la otra vez, que sigue pues que no
dice si le han retirado o no el avenzo de acepina, entonces es difícil
saber si realmente lo aceptan o no entonces como no nos podemos inventar
nada tenemos que asumir que si no dicen que lo han retirado pues que lo
sigue tomando eso, eso sí muy bien, pues sigamos estábamos hablando de de
trastornos por ansiedad, de trastornos obsesivos compulsivos y viendo las
diferentes estrategias terapéuticas basadas en ISRS en fármacos alfa o
delta en metabloqueantes fármacos en inhibidores de la recaptación
también de la noradrenalina bueno, estamos viendo diferentes tipos de
aproximaciones terapéuticas y nos quedamos viendo que el antagonismo de
los receptores fosfinácticos de la noradrenalina, pues puede ser también
una aproximación terapéutica interesante sobre todo para los síntomas
autonómicos del miedo bueno, eso es un poco ahora nos habíamos quedado,
que cuando dábamos este tipo de fármacos pues conseguimos mira, mira,
mira, es que pintando aquí pinta así eh, pues podemos esto está como
descalibrado podemos reducir todo este tipo de síntomas sobre todo si
tiene un alto componente periférico autonómico, ¿no? pues el ejemplo es
la sudoración de la trascicardia como la hiperreactividad En fin, la
rigidez y sobre todo un poco la sensación de que me va a dar un ataque de
pánico que en parte es porque los pacientes, como se monitorizan tanto
ellos mismos, pues si notan que están teniendo toda esta serie de
síntomas autonómicos, además es un ciclo vicioso. Empiezan a ponerse
nerviosos, se notan más y es cuando vienen los ataques de pánico. Bueno,
pues para todo esto, en este momento aburro, sobre todo este tipo de
fármacos antiadrenos. Bueno, pues bueno, esto ya lo hemos visto. Y
entonces, también para tomar las pesadillas, en tal momento es el FA1. Y
líderes de la recarga de la noradrenalina para que los niveles de
noradrenalina en el espacio sináctico estén elevados. ¿Dónde? En el
tiempo, entonces se desensibilicen los receptores o sinácticos. Esos. Es
como por aquí, por donde está el sánchez. ¿Cómo hay que describirlo? Y
si desensibilizas y regula la baja, hay otras partes que dan la sensación
que el auto, pero si yo lo he entendido bien, dice que un exceso también
puede desensibilizar y que con los receptores se regula la baja. O sea,
poniendo un anécdoto, el tema de la nicotina actúa como una onis, la de
los alfa-4-7. Es así, el alfa-4-7. Y lo desensibiliza, ¿no? Sí. pero en
vez de sensibilizar y regularse a la baja, tiene que ser que se cambie la
edad, que es lo que crea una sensibilidad de adicción. Bueno... No sé si
he explicado la pregunta, hay distintos sentimientos que me parecen como
comportamientos contradictorios. Pues la explicación es la siguiente.
Están preguntando cómo se junta el hecho de que aquí, cuando inhibimos
el transportador de noradrenalina, hay mucha noradrenalina y se regula a la
baja y se sensibilizan, pero luego, por el contrario, cuando estamos dando
un fármaco como la nicotina, que estimula los receptores nicotínicos, el
libro pone que se sensibilizan más, se regulan a la alza y ahí ya se
lleva a la adicción. Bueno, fíjate, son dos cosas. La nicotina, por un
lado, es una agonista. Y esto de lo que estamos haciendo es aumentar los
niveles de un neurotransmisor endógeno. Entonces, son niveles que están
mantenidos en el tiempo con la nicotina, si lo has leído. Una de las
claves es que son... Son pulsos. Es una administración pulsátil con cada
una de las caladas. Mientras que esto es un tratamiento mantenido en el
tiempo, entonces los niveles aquí no son pulsátiles, son contenidos
mantenidos en el tiempo. Eso está asociado a una desensibilización.
Mientras que si es una estimulación mantenida, pero de esta manera
pulsátil, ese tipo de patrón de administración se produce una
sensibilización. Entonces, estimulación continua mantenida. Y de un
agonista endógeno, desensibilización. Estimulación a pulsos con un
fármaco que además es exógeno, puede ser más fuerte, puede ser más
fuerte en los neurotransmisores nicotínicos, eso lleva a la
sensibilización. Es un poco... Vale. Esto ya lo habíamos visto también.
Que con el tema de las preocupaciones, parece ser que lo que hay es una
sensibilización. Sensibilización de la actividad glutamatérgica de los
circuitos córticos de la totala muy corticales. Y entonces lo que vamos a
hacer exactamente con los mismos fármacos es reducir los niveles de esta
hiperactividad glutamatérgica en estos circuitos. Bueno, mirad, hay otra
cuestión que también tenéis que tener clara. Y esto es cuando os habla
de las nuevas aproximaciones para los desórdenes de la ansiedad. Mirad, en
realidad, para tratar... ¿Ya habéis estudiado terapia de modificación de
conducta? Unos sí, otros no. ¿A alguien les suena la desinfección
sistemática? Más o menos. Sí. Bueno. Hay aproximaciones basadas en
estudios en animales incluso para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad basadas tanto en técnicas de tratamiento de ansiedad como en
técnicas de tratamiento de ansiedad. Y hay un nivel de desacelación como
una exposición y prevención de respuesta. Aquí lo que se está
consiguiendo, a nivel psicológico digo, es exponer a la persona al
estímulo fóbico pero en condiciones de mucha relajación o en estados
positivos. ¿Vale? Y al evitar que emite la respuesta de evitación o de
huida, esas respuestas se van a ir extinguiendo. ¿Vale? Entonces la idea
es exponer en relajación y evitar... ...que la persona huya o descarta,
vamos. Este procedimiento se llama extinción, que es cuando tú expones al
sujeto a un estímulo pero no emite la respuesta o no está asociado a la
consecuencia que solía tener. Entonces esto se hace muchas veces si el
estímulo fóbico por tú estar en un estado de grandísima relajación no
te ilicita esas reacciones de miedo y tú no ejecutas la conducta de miedo
poco a poco con la capacidad que tiene. ¿Vale? De ir produciendo la
respuesta de miedo va a ir descendiendo. Esta es la extinción. ¿Vale?
Entonces, es una terapia que funciona regular, pero es la que tenemos.
Pero, ¿cómo podríamos potenciarla farmacológicamente? Se puede. Y
entonces lo que vamos a explicar ahora es un poco el circuito que media la
extinción, cómo podemos intervenir farmacológicamente en ese circuito
para potenciar, ayudar farmacológicamente a la terapia psicológica. Es un
poco la idea. ¿Me seguís? Por eso es tan importante que sepáis
psicobiología, porque os va a permitir combinar vuestros conocimientos
psicológicos con ideas de cómo potenciarlos de manera farmacológica si
es que se puede. Bueno, pues mirad, recordad que este es el núcleo de la
amígdala. Aquí, en este núcleo se van a producir tanto los procesos de
condicionamiento del miedo como los procesos de extinción de este
condicionamiento. Entonces... Fijaros, cuando viene el input de la corteza
prefrontal medial, del hipocampo, del córtex sensorial o del tálamo,
todos estos inputs lo que producen, bueno, mandan eferencias
glutamatérgicas que llegan hasta la amígdala lateral y de ahí hay una
sinapsis glutamatérgica hasta la amígdala central pasando por esta masa
de células gabaérgicas. Estas son las células gabaérgicas intercaladas.
Y este circuito de aquí es el que produce el condicionamiento del miedo,
¿vale? Bien. Sin embargo, para producir la extinción, cuando se produce
la extinción, tanto la corteza prefrontal medial como el hipocampo
también juegan un papel muy importante. ¿Cómo? Bueno, pues porque
activan aquí en esta masa de células intercaladas, una interneurona
gabaérgica que lo que va a hacer es que la vía final de expresión de la
respuesta de miedo aquí en la mira central, sería inhibida. ¿Vale?
¿Estoy bien cuidado? Vale, entonces aquí lo he visto claro. Este circuito
de aquí es el que expresa el condicionamiento del miedo porque el que
ejecuta la respuesta de miedo es esta salida aquí desde la mira central.
Pero lo que pasa es que tenemos este circuito colateral aquí que
posibilita que se dé la extinción. Y entonces, sencillamente desde la
mira lateral en vez de hacer una sinaxis completa hasta la mira central hay
una intermedura en esta pequeña masa de células intercaladas. Y esa
intermedura galáctica va a inhibir la vía de salida de la respuesta de
miedo que es esta medona de aquí. Este es el circuito. Entonces como
sabéis bueno, aquí en esta sinapsis de aquí es una neurona gabaérgica
perdón, glutamatérgica que va a excitar una neurona gabaérgica. La
neurona gabaérgica va a tener receptores NMDA que reciben el glutamato y
entonces hacen que la neurona gabaérgica se active y a su vez esta libera
gaba para inhibir la siguiente, lo de siempre. Entonces, si ese circuito es
el que está operando en la pericondicionamiento del miedo como tenéis
aquí, se activa esta neurona glutamatérgica que activa la siguiente
neurona glutamatérgica que activa esta vía de salida. Y aquí en la
extinción del miedo tenemos esta neurona glutamatérgica que lo que hace
es activar esta interneurona gabaérgica. ¿Vale? Para que se inhiba la
respuesta de miedo. Bueno, pues lo que os decía, en esta sinapsis de
aquí, ¿vale?, se dan las siguientes circunstancias. En la interneurona
gabaérgica, como siempre, al igual que estudiábamos con la hipótesis de
la hipofunción del receptor NMDA en las quitofrenias, si os acordáis,
bueno, hay un receptor NMDA. Y para que se produzca el fenómeno de la
extinción, la respuesta de esta interneurona gabaérgica tiene que ser
cada vez mayor, cada vez mayor, cada vez mayor. Y esto se consigue gracias
a un fenómeno que conocéis que se llama potenciación a largo plazo, que
a veces se llama psicología fisiológica. Entonces, como recordaréis, ese
fenómeno es el que lo que hace es que después de una estimulación
repetida, la respuesta de la neurona está... ...cada vez mayor, y esa
potenciación de la respuesta es permanente, es duradera en el tiempo.
Bueno, este proceso fisiológico, que es muy, muy, muy, muy complejo,
requiere de la transmisión endometriótica a través del receptor NMDA.
Luego, lo que nosotros podemos hacer es ayudar a que se produzca ese
fenómeno de potenciación a largo plazo, que se produce normalmente con la
terapia psicológica. Pero nosotros lo que vamos a hacer es darle un
fármaco que se llama desicloserina, que es un... ...un coagonista del
receptor NMDA. Lo que vamos a hacer es facilitar el establecimiento de la
potenciación a largo plazo. Y así, cuando se da un protocolo de
extinción en presencia de desicloserina, la potenciación a largo plazo
que se va a producir en esta sinapsis es mayor. Y por lo tanto, lo que
hemos hecho es potenciar farmacológicamente el efecto de una terapia
psicológica de extinción. ¿Vale? Con esta terapia psicológica. Otra
opción también es, por ejemplo, favorecer la transmisión de la
guirquina, que sabéis que es un protocolo de extinción. ... del
glutamato, dilcina y de aspartato, son los dos transmisores, entonces lo
que hacemos, podemos hacer es aumentar los niveles de dilcina, ¿cómo?
Pues utilizando inhibidores selectivos de la recarga de dilcina. Estas son
dos aproximaciones experimentales todavía, pero bien administrando
coagonistas del receptor NMDA, o bien potenciando la transmisión
linfinérgica en esta sinapsis, pues podremos potenciar farmacológicamente
los efectos de la terapia de extinción. Bueno, pues como os digo esto es
experimental todavía, es verdad que hay ensayos en animales, ha habido muy
muy buenos resultados, la decicloserina se ha demostrado por activa y por
pasiva que potencia la extinción, pero bueno. Bien, otra de las
aproximaciones experimentales que a mí me parece súper interesante, muy
muy interesante, porque mezcla mucho la psicología y la farmacología, es
manipular los procesos de reconsolidación. ¿Alguien sabe lo que es la
reconsolidación? O vamos un paso antes, ¿alguien sabe lo que es la
consolidación? La consolidación de los recuerdos. La teoría de la
consolidación en memoria. ¿La habéis estudiado? ¿Os suena en
psicología fisiológica? Bueno, básicamente dice que cuando se está
produciendo un aprendizaje, ese aprendizaje primero para que se mantenga a
largo tiempo tiene que haber una consolidación dentro del circuito en el
que se ha producido y que a través de procesos como la potenciación a
largo plazo, que la respuesta entre neuronas sea cada vez más fuerte y
dure en el tiempo. Potenciación a largo plazo. Pero luego tiene que haber
además una consolidación fuera del sistema en el que se ha producido,
porque se hace una consolidación entre sistemas. Por ejemplo, los
recuerdos de los lugares cuando ocurren se dan en el hipocampo, pero cuando
eso se mantiene mucho en el tiempo y ya pasa a la memoria a largo plazo, el
hipocampo deja de tener la responsabilidad de esos recuerdos y pasa a otras
zonas como la corteza entorrinal. Se ha movido, se produce una
consolidación entre sistemas. Ya no es el sistema hipocampal, sino ahora
es el sistema roto. Esto es la consolidación. ¿Qué es la
reconsolidación? La reconsolidación es el siguiente fenómeno. Cuando tú
tienes un recuerdo que ya está bien establecido, lo tienes ya en la
memoria, si de repente lo traes a la memoria consciente con un estímulo,
por ejemplo, ese recuerdo va a pasar a un estado de labilidad para poder
ser actualizado si es que es necesario. Ay, ¿cómo era esto? Es que yo lo
he estudiado, no sé qué, no sé cuánto... Tú lo tienes estudiado, pero
quieres repasarlo para ver si puedes incorporar una información más.
Entonces, ese engrama que estaba ahí va a activarse y para poder ser
modificado si es que es necesario, va a entrar en una ventana de labilidad,
de maleabilidad. Eso es lo que pasa. Y ahí podemos hacer dos cosas. En esa
ventana temporal en la que el recuerdo está un poco inestable, podemos o
bien actualizarlo, añadirle nueva información y que luego vuelva a su
sitio en la memoria a largo plazo, o bien podemos aprovechar que es más
maleable, más flexible y borrarlo. Y claro, para psicopatologías en las
que las memorias traumáticas son el origen, esta capacidad de eliminar un
recuerdo, que es pervasivo, que es un recuerdo que es anómalo además, que
lo hemos potenciado nosotros, pues es muy interesante. Entonces, ¿cómo
podemos nosotros manipular la reconciliación? Bueno, pues en primer lugar,
mediante técnicas psicológicas, podemos traer de vuelta el recuerdo,
presentando el estímulo que, digamos, sirve de clave para ese recuerdo. Y
luego, una vez que ese recuerdo ya está en la memoria consciente, está en
el proceso de la habilidad, ahí podemos administrar ciertos fármacos para
eliminarlo. ¿Qué fármacos se han utilizado hasta ahora? Dos tipos. Los
inhibidores de la síntesis de proteínas, porque se ha visto que durante
la reconciliación se producen nuevas proteínas para que se actualice el
recuerdo, pues podemos evitar eso con los inhibidores de la síntesis de
proteínas. O podemos dar una serie de fármacos. Por ejemplo, fármacos
beta bloqueantes, antagonistas de receptores beta, o fármacos de tipo
opioide, agonistas del receptor 1, me parece. Y con esto, si lo hacemos en
esta ventana temporal concreta, facilitamos muchísimo más la
desaparición del recuerdo. Y entonces, como os digo, durante este periodo
de reconsolidación, pues afectando aquí con los receptores beta 1,
podemos... ...envolver, eliminar el proceso de lo que es la
reconsolidación. Es una terapia... Esto es muy, muy experimental. También
se han hecho algunas cosas en seres humanos confrontados, bueno, no
clarificados, pero prometedores. Y en animales hay muchísima, muchísima
investigación sobre esto. Incluso las memorias de drogas. Vosotros pensad
que si yo siempre que tomo una droga estoy con la misma persona, o
escuchando un tipo de música, o tomando una bebida concreta... ...esos
estímulos asociados... ...a la droga van a servir de clave para las
recaídas. Porque en cuanto yo tengo ese estímulo, todos los procesos
asociados van a venir a la memoria consciente. Pero si yo hago eso, en una
circunstancia, en un contexto controlado, en un laboratorio... y administro
un fármaco, o sea, traigo la memoria a la ventana de reconsolidación y
administro una antagonista A1 o una antagonista beta o también se han
probado con antagonistas del receptor NMDA y luego hago una extinción,
pues con esto, este procedimiento se llama superextinción, combinar la
emisión de la reconsolidación con la extinción. Esto sí se ha hecho en
humanos, se ha hecho en heroinómanos y parece que impiden de una manera
muy duradera las recaídas al consumo. Esto se publicó en Science hace 3 o
4 años. Además, las respuestas fisiológicas asociadas, midiendo por
ejemplo con técnicas psicofisiológicas la respuesta electrodermal, la
respuesta psicoalbánica asociada a esos estímulos, bueno, luego esto, la
verdad es que cuando se publicó hubo mucho debate, la gente no se quedó.
Yo terminaba de creer y tal, y yo de hecho cuando estuve en Cambridge el
año pasado un amigo mío se dedicó durante 7 meses a replicar el
experimento. Y lo replicó, sí le salió, sí le salió. Entonces, bueno,
pues son otras, otras también, en fin, aproximaciones a la extinción. Eso
se llama superextinción y de hecho no hace falta administrar fármacos,
solo con traer un recuerdo a la memoria, a la ventana de reconsolidación y
luego hacer como una extinción muy comprimida en el tiempo produce efectos
mucho más potentes que si solo hiciéramos una extinción normal. ¿No lo
replicó con sujetos? No, no, él lo hizo, el estudio en Science tenía dos
partes, uno estudió en ratas y uno estudió en humanos. Y este lo replicó
en la parte de las ratas, porque eso la gente no lo había conseguido. En
humanos también hubo mucho debate porque me parece que estos seres
inhumanos eran población reclusa también. Y decían que era una
población un poco concreta. Bueno, ha sido un estudio muy conocido. Claro,
hombre, la idea es que sea selectivo el recuerdo que tú quieres eliminar
pero fijaros que si tú usas un estímulo genérico que puede tener
asociado otro tipo de recuerdos también como sabéis por psicología del
aprendizaje se pueden producir gradientes de señalización en las
capacidades que tienen los estímulos para gobernar la conducta entonces
claro, si usas un estímulo que no sea muy específico de la memoria que
quieres modificar puede tener problemas bueno, por eso sabemos psicología
para tener en cuenta todas estas variables pues eso, es lo que os cuento a
luego que no digáis que no tengo cosas interesantes bueno y esto ya esto
lo tenéis que saber súper súper súper súper bien ¿cuál? ¿cuáles
son las líneas de tratamiento para los diferentes trastornos relacionados
con la ansiedad? por ejemplo, para el trastorno de ansiedad generalizada
pues ahí lo tenéis por primera línea pues que se utiliza mucho
benzodiazepinas en España sobre todo antidepresivos en España en España
sobre todo y luego poco a poco más incluido aquí en España también
estos formamos un sistema de tratamiento que son ligandos alfa-2-delta como
la P-gabalina y la gabaltentina poco a poco para la ansiedad se están se
están recomendando para componentes de trastornos dolorosos que tienen un
anticonponente de ansiedad, etc. inhibidores de la reacción como la
adrenalina y la sidotonina y la buspirona, una agonista parcial si esto no
funciona pues nos vamos a la segunda línea Fármacos como Sparis, es
decir, agonistas parciales serotoninérgicos inhibidores de la recaptación
como la bilazodona, la trazodona a dosis, bueno sabéis que este es
hipnótico también, a las dosis adecuadas, nirtazapina que es
antidepresivo también, antidepresivos tricíclicos. Y luego como
coadjuvantes, terapia cognitivo-conductual, fármacos hipnóticos pero con
mucho cuidado porque muchos de ellos tienen potencial de abuso y
determinados fármacos antipsicóticos atípicos, por ejemplo, que te
afina, etc. Pero bueno, como todo, siempre lo ideal es la monoterapia,
siempre que se pueda, siempre que se pueda. Yo os digo, para darse a la
humanidad ambiente es... Es el combo preferido. Y SRS es la discapacidad,
por lo menos aquí. Y esto es para el trastorno de ansiedad generalizada.
¿Cuál es la referencia del autor de ese estudio? Es un chino, creo que es
Xi, X-Y, pero si a alguien le interesa que me escriba y se lo mando
directamente al artículo que yo tengo. ¿Todas las discapacidades de cada
fármaco de tratamiento son así? Esto es lo que les voy a enseñar. O sea,
cada fármaco más bien de cada trastorno. Pero en realidad, si pensáis,
son muy parecidas. Luego, lo que tenéis que más bien aprender es lo que
cambia de uno a otro. ¿Vale? Aquí son las mismas. ¿Veis? Entonces, lo
único que tenéis que ver es lo que cambia. Si es que cambia algo. Aquí
no hay cuspirona, por ejemplo. En el pánico. Eh... ¿Veis que es muy
parecido? Hay pequeños cambios. Con que os estudiéis la primera, aquí,
por ejemplo, pueden darse IMAOS... Con que se estudie la primera y luego
los cambios que hay es suficiente. Para la ansiedad social, fijaros que
aquí por ejemplo, esto es muy interesante, para la ansiedad social como
tiene un alto componente periférico del méxico, dejamos hablar en
público y me da pánico pues, es emblores, taquicardia, sudoración, por
eso se habla de las bloqueantes también para evitar todo ese componente
periférico. En fin, acamprofato, antirexona, el trastorno de estrés
postraumático, pues la primera línea es mucho más clara con estos dos,
las benzodiazepinas fijaros que se van a la segunda línea y están poco
recomendadas por el potencial de abuso porque hay muchos pacientes que
tienen trastornos trastormáticos que pueden desarrollar adicción a las
benzodiazepinas. Lo mismo con los hipnóticos por el potencial de abuso, en
fin, fijaros que hemos llevado a como terapias adyuvantes, muchas de las
que antes, bueno, seguían adyuvantes pero algunas nuevas. Vamos, que aquí
con que si tenéis los cambios con respecto a la primera no está
criticado, ¿vale? Pero es muy importante esto. Bueno, pues con esto
acabaríamos, o la parte que a mí me gusta explicaros del tema 3, ¿vale?
De los trastornos por la ansiedad. Y veis que es un tema infinitamente más
sencillo que todos los demás, yo creo, ¿no? Y además como muy
interesante. Y ahora nos metemos con el tema 4, que es la
psicofarmacología de los, bueno, pues del sueño y la vigilia. Gracias. he
puesto nociones porque aquí he seleccionado un poco lo que creo que puede
ser más interesante, más importante sobre todo más difícil para
nosotros de entender entonces vamos a ver si nos da tiempo a verlo un poco
en general de tal manera que las dos clases que tenemos después de
navidades pues podamos terminar los temas que nos quedan, que haré
también una selección y hacer al menos un examen ese es el plan, ¿vale?
a ver qué tal bueno, vamos a ver aquí tenéis un poco lo que se pretende
que sepáis los contenidos fundamentales la guía mirad pues lo de siempre
lo que entra, lo que no entra, etc que entendáis sobre todo el mecanismo
de acción de los fármacos dantiacopínicos en el contexto de los
trastornos del sueño y de los fármacos Z que es decir los nebuladores
positivos aloespéricos del rector gábaco los fármacos Z son polpidem,
zareclón esoticlona, foticlona todos estos, ¿no? es muy importante
además en este tema tener muy en cuenta cuánto tiempo está el fármaco
en el organismo ¿vale? eso ahora lo veremos las curvas farmacocinéticas
los efectos a largo plazo ¿qué pueden dar? luego, otro tipo de
hipnoinductores como los fármacos melatoninérgicos los toqueos
serotoninérgicos multiscamínicos los dopaminérgicos en el caso de las
piernas inquietas los antioricinérgicos y luego lo contrario para gente
que a lo mejor pues tiene en trastornos de hipersondolencia como la
narcolepsia Los fármacos promotores de la vigilia, como por ejemplo el
molafinilol, la cafeína, que de todos lados es la que usamos, y el
dameidoxibotirato, el CHP. Eso es un poco lo que voy a intentar comentar.
Yo creo que ese tema tampoco tiene más que decir. Bueno, como siempre hay
un espectro en la patología, de lo que es normal a lo que es anormal. Y
aquí estamos hablando en el espectro que va desde la vigilia hasta el
sueño, y del sueño a la vigilia. Dentro del sueño hay un estado normal,
y podemos tener una hipersomnolencia, como por ejemplo puede pasar en la
narcolepsia, o todo lo contrario, una dificultad muy grande para conciliar
el sueño. Y lo mismo con el estado de araúsa, ¿no?, de activación. Pues
podemos tener dificultades para conciliar. En el sueño, en la
hipervigilancia, en el insomnio, pero ya si se prolonga el tiempo puede
haber una disminución cognitiva, psicosis, etcétera. Bueno, todo esto
está asociado además a toda una serie de circuitos neuroquímicos, pues
ahí los tenemos. Desde la histamina, la dopamina, la polipicolina, la
noradrenalina, la sedotonina, que forman parte entre todos de todo un
sistema reticular, o sea, un sistema de inervación de la corteza cerebral.
Y es la que, de manera bastante compleja, regula los estados del sueño y
del hilo. Entonces, en el caso del insomnio, ¿cuál es la parte del
espectro que podemos tener? Si hay, durante la hora de esa mecánica,
tenemos una excesa de activación, pues obviamente se va a dar la fase del
insomnio. Y luego esto, como consecuencia, durante el tiempo de vigilia, la
persona va a estar con mucha somnolencia y va a tener déficit cognitivo y
en general un estado de alerta deficiente porque va a arrastrar el sueño
que no ha tenido. Bien, normalmente esto podemos intentar tratarlo con,
bien, estos moduladores holostéricos positivos del receptor GABA, lo que
se llaman fármacos Z, con las propias benzodiazepinas y no las mismas que
la ansiedad, son otras, que difieren por su potencia de acción, el tipo de
receptor GABA que activan y el tiempo que duran. Pero ahora mismo,
fármacos antihistamínicos, que todo el mundo sabe que da sueño, y
antagonistas de los receptores Z de serotonina, 5-HT2A, 5-HT2. Bien, pero
las cuestiones, bueno, también para tratar el otro lado del espectro,
cuando estamos demasiado, o sea, arrastramos una hipersomnolencia y la
obesidad es demasiado alta, este despierto, ahí tenemos cómo podemos
regular esta exceso de somnolencia con modafímilo, con estimulantes, con
otras, con el ácido, con el ácido. Sí, relacionando los nuevos
antihistamínicos, como ya dijéramos, antihistamínicos, bueno, sí,
bueno, esa, sí, de todas formas con los nuevos antihistamínicos la
somnolencia se... Sí, con los nuevos... Pero es verdad que, bueno, que hay
fármacos, de hecho, por ejemplo, la famosa Dormir, que es un
antihistamínico, que se compra, no sé si en el barrio incluso, pero es un
fármaco antihistamínico. Bueno, entonces, ¿qué sistemas neuroquímicos
están implicados? Pues varios, varios. Por supuesto la dopamina, la
histamina, como lo veis de otra manera, el GABA, y entonces un poco porque
están implicados estos tres, estos sistemas neuroquímicos, pues vamos a
utilizar fármacos que afecten a estos sistemas. ¿Vale? Pues eso. Vale.
Entonces, bueno, aquí tenéis un poco los circuitos, sobre todo que
implican núcleos del tálamo hacia la corteza y cómo... ¿Veis cómo
tienen estos núcleos tálámicos, luego núcleos corticales y las
interrelaciones de sistemas histaminérgicos, GABAérgicos o
histaminérgicos? Y cómo, administrando o bien potenciadores de la
transmisión GABA o fármacos antihistamínicos, pues afectados a una parte
u otras del circuito. Bueno, la histamina. La histamina... Sencillamente,
os tenéis que saber un poco tal vez la síntesis. Parte de la histamina...
La histidina por la histidina descarboxilasa se va a convertir en
histamina, que se mete en vesículas y se libera. Y luego se degrada a
través de, bueno, la histamina N-metilferosferasa, se la convierte en
N-metilhistamina y una vez que se ha convertido en N-metilhistamina, la
madre la termina. O sea que el propulsor es la histidina, histidina
descarboxilasa en histamina, se desculiza, se libera, la liberación es por
la histidina N-metilhistamina, que se convierte en histamina y luego la
madre, es una degradación en dos casos. Bueno, entonces, de la histamina
aparte, ¿qué más tienes que saber? Lo más importante son los tipos de
receptores que tiene. Tiene tres tipos de receptores, el axonilacero, que
son fosinánticos, que son los que se utiliza aquí, y luego tiene también
un tipo de receptor que es fosinático, y forma, y bueno, se comporta como
autorreceptor. Además, además, parece que la histamina puede unirse a un
lugar de unión en el receptor N-MDA también, o sea que afecta de manera
inmediata a la sinarsis glutamatérgica. Bien. Y esto a la histérica, que
quiere decir de otro lugar, pues ahí os pone que no está muy claro.
Bueno.. Bueno. Ahí os pone un poco el mecanismo de acción de la histamina
a través del receptor H2 que no parece ser muy relevante a nivel de los
procesos de sueño y vigilia, bueno pues que activa un segundo mensajero,
activa una enzima, la proteína finasa dependiente de la mente cíclico que
activa un factor de prescripción, eso tampoco es muy importante. Y además
que este mecanismo a nivel del H2 tampoco parece que tenga mucho que ver
con el sueño y la vigilia. El receptor H3 sí que es más importante
porque sí que regula los procesos de alerta, de vigilia y cognitivos
¿vale? Entonces cuando la histamina se une a este receptor, al receptor
H3. Inhibe la liberación como cualquier autorreceptor y si nosotros
bloqueamos el receptor H3 con un anfármaco antagonista, con un
antihistamínico pues vamos a liberar más histamina. Bueno, esto es muy
importante que lo entendáis ¿Qué características tiene que tener un
buen hipnótico? Bueno pues depende del problema de sueño si es para
conciliar el sueño o si es que nos despertamos a mitad de la noche y ya no
nos podemos dormir. Pero en general la idea es que el fármaco hipnótico
esté en nuestro organismo actuando solo durante la noche y que durante el
día ya haya desaparecido. Y además no sólo eso sino que no vaya
acumulando a salvo todos los días, esto es algo que hay que tomar todos
los días. Que de hecho hay algunas enfermedades hepinas que tardan mucho
tiempo, mucho tiempo en eliminarse y si uno toma un día y otro y otro y
otro al final como veis aquí la dosis en mi organismo va acumulándose
hasta el punto incluso de la toxicidad ¿vale? Estos fármacos tienen una
sensación muy larga, ¿no? Luego, hay otras que el problema es que tienen
una vida media menor, pero que pasan el tiempo de la vigilia, del sueño,
que es esta que tiene representado también Gris. Entonces, el problema de
esto es que voy a tener como un efecto de resaca o voy a estar durante el
día todavía bajo los efectos de la vertebratina, ¿no? Y eso pues tampoco
es deseable. Ahí tenéis como el tema cepana, los cíclicos, la
rectocefina, la parte de la rectocefina... Pues tampoco es deseable. Pero
también tampoco nos podemos pasar de acción corta, porque... Porque si
entramos a fármacos que tienen un tiempo de vida ultra corto como estos,
los niveles han caído, esta sería la línea que dice el límite
terapéutico, durante el tiempo de sueño han caído por debajo del límite
terapéutico. Y tampoco nos interesa eso. Ahí tenéis fármacos como el
triazodán, el paletón, el parquillén, la tonina, etc. Entonces, hay que
tener muy... En cuenta la vida media del fármaco que utilicemos y sobre
todo en función del tipo de insomnio que hay. Luego, lo ideal entonces es
utilizar fármacos que tengan una vida media corta, pero no ultra corta,
¿vale? Es decir, 6 horas, que es normalmente el periodo de sueño. Y ahí
tenéis algunos que son los que presentan esta característica, la
estopifloma o el fultilén, pero de liberación controlada. Es decir, se va
liberando poco a poco. Luego tenéis ahí dosis bajas de trastorno, una
docentina... etiapina, digideramina estos son fármacos antihistamínicos
por ejemplo entonces estos son un poco los que son más deseables porque
mantienen un nivel de acción que dura todo el tiempo que tiene que durar
entonces dentro de los fármacos benzodiazepínicos de hipnóticos esto no
entra bueno que sepáis que hay muchos fijaros que no coinciden ninguno con
lo que hemos visto para la ansiedad y también que veáis un poco que
algunos duran un poquito, otros duran días incluso horas y que activan o
se unen a diferentes sitios del receptor en el daba a las diferentes
subunidades bien el problema con las benzodiazepinas hipnóticas es que son
peligrosas porque pueden generar dependencia generan tolerancia seguro y
puede haber incluso sinudas de abstinencia y efectos de rebote esto además
estos efectos secundarios normalmente o efectos adversos normalmente
dependen o empiezan a ocurrir cuando se producen adaptaciones en el
receptor gaba cuando los niveles del receptor gaba o los niveles, el
número como decimosla en su función pues cambian fijaros que aquí hay
una función del receptor gaba cuando introducimos el fármaco bueno pues
hay una hiperactivación del receptor gaba pero luego cuando lo dejamos
porque lo hemos tenido estimulado durante mucho tiempo hay un efecto rebote
y fijaros como baja por debajo de los niveles de los hepatianos y luego
además Puede haber un efecto de la recuperación, como pasa el tiempo, que
está asociado a que vuelva de nuevo el emisor. Entonces, esto, si pasa
esto, es muy poco deseable, suele ocurrir con los fármacos
benzodiazepínicos, pero no con los fármacos que son agonistas,
moduladores aloestéricos positivos del receptor GABA, como las drogas, lo
que se llaman las drogas Z. Entonces, las drogas Z, fijaros que se pueden
dar, aunque quizás más tiempo, no tenemos que eliminarlas poco a poco
para evitar el efecto rebote, como ocurre antes, y mantienen un nivel de
estimulación del receptor GABA mucho más constante. Fijaros que no se da
esta tolerancia, que con la misma dosis del fármaco la función del
receptor va bajando. Aquí, a dosis iguales del fármaco, la función del
receptor GABA, el receptor GABA se mantiene constante. Es verdad que luego,
bueno, pues puede haber una recuperación del insomnio, puede volver el
insomnio cuando las dejamos de tomar. Por lo tanto, ya os vais imaginando
que son las drogas Z, esto tampoco entrará, supongo, ¿no? Son las drogas
Z, quizás las que son fármacos de elección para tratar el insomnio.
¿Veis que hay agresión? Y aquí hay algunas que dependen mucho del tiempo
que dura, ¿veis? Pues tres horas, si nos lo tomamos a las doce, a las tres
el zolpidén ya está fuera. Esto, por ejemplo, para cuando hay viajes
cortos en avión, la gente que se pone más nerviosa para dormirse, yo sé
de gente que se lo toma. Fijaos el zaleplón, que poco dura también, una
horita escasamente. En cambio, el zolpidén, que es de vibración retardada
o controlada, dura las seis horas. Por eso os decía que es ese. Si estás
en el teatro o en el zolpidén, no, no. tanto, bueno, ahí tenéis otro que
es la zopiclona y estos como os digo son moduladores aloestéricos
positivos un poco como hacen las benzodiafetinas pero de una manera más
suave bien, pues acordáis un poco de cómo funcionaba el receptor GABA-A
que tenía 5 subunidades que podían ser de diferentes tipos la subunidad
alfa, había varias subunidades alfa y estos fármacos pues se unen a
diferentes sitios del receptor por ejemplo, la de clonitolpidem a las
subunidades alfa 1, bueno, cada uno tiene su sitio de unión entonces en
función de a dónde se unan, pues ahí producen estos dos los que están
exentos de efectos secundarios si pueden generar efectos amnésicos pero
también incluso puede ser útil para cuando se combina con anestesia,
¿vale? para producir la amnesia que se desea en todo tipo de anestesia
pero tienen un efecto mucho más seguro son mucho más seguras a nivel de
tolerancia y dependencia y no sea el efecto de lavado, de rebote luego
tenéis que tener en cuenta también que el insomnio es una condición que
se da en muchas psicopatologías y que normalmente, si no tratamos ese
insomnio podemos dar antidepresivos y podemos mejorar medianamente los
síntomas depresivos pero si el insomnio permanece, recordad que la
hipersomnia y la insomnio y el insomnio son dos rasgos muy característicos
de los trastornos depresivos si eso no lo mejoramos el problema de la
depresión no va a mejorar tanto como si lo hiciéramos. Entonces, fijaros,
hay tanto depresión con insomnio o ansiedad generalizada con insomnio. Si
solo damos inhibidores de la recaptación de la serotonina, alcanzamos un
33% de remisión, pero si lo complementamos con una droga facilitadora del
sueño, fijaros cómo se usa. Esto es siempre que hay que tener en cuenta,
y es verdad, si conocéis a gente que tiene este tipo de problemas, el
sueño es crucial. Hay muchísimos problemas para conciliar el sueño.
También hay, luego creo que lo vamos a ver, terapias psicológicas para el
sueño. Programas de higiene del sueño, intervenciones conductuales.
Bueno, otro sistema sobre el que podemos intervenir, pues la melatonina.
Recordad que el interfaz serotonina-melatonina es el que regula, un poco,
los ritmos circadianos, ¿vale? La melatonina se produce a partir de la
serotonina durante las fases. Fármacos, pues ahí los tenéis. Agonistas,
que pueden ser agonistas puros de los receptores de melatonina, como el
ramenteón o la propia melatonina endógena, o fármacos, como la
agomelatina, que también tienen funciones antagónicas a nivel de
referencia de serotonina, ¿vale? Y entonces, en ese sentido, potencia la
acción antidepresiva de la propia... de la propia agomelatina. Pero,
quizás, para los fármacos de sueño, la melatonina, que se vende ya como
tal, o el ramenteón, sean más iniciales. Entonces, más otro tipo de
fármacos, pues los antidepresivos. Sobre todo aquellos que tienen...
Recordad que el problema de muchos tricíclicos es que eran antagonistas
H1, que producían, precisamente, sedación e hipersomnia. Pues, a lo
mejor, a una dosis baja, controlada, en la que solo afecte a los receptores
de histamina, estos antidepresivos pueden ser útiles. El problema es
cuando ya estamos tocando otros receptores y se dan los otros efectos
secundarios a nivel cardíaco, a nivel de... pues eso de visión borrosa,
hipotensión ortoestática, etc. Pero si a través de la dosis estamos
haciendo que el fármaco actúe solo al nivel de los receptores de
histamina, pues vamos a potenciar bastante su acción hipnotica. Bueno,
antihistamínicos específicos H1, pues los hay, también son inductores
del sueño. Bueno, y estos son, aquí en España pues ya sabéis, los
iraminas, son adoros, son fármacos que actúan a nivel de los receptores
de histamina y con eso pues producimos una facilitación de sueño. Ahora
nos vamos al otro extremo, nos vamos a cuando intentamos favorecer la
vigilancia, la alerta, evitar el sueño. ¿Por qué? Porque puede haber,
por ejemplo, trabajadores a turno unos. Gente que tiene trabajo por turnos
que a lo mejor viene de un turno por la noche, tiene que enganchar al día
siguiente después de haber dormido poco, etcétera y tiene que mantener la
vigilia. O gente que tiene una epilepsia. En ese sentido, lo que tenemos es
que promover la vigilia. Y hay algunas pocas, pero algunas estrategias
farmacológicas. Por ejemplo, el modafinilo. El modafinilo es un inhibidor
de la recaptación de la dopamina. Entonces, bueno, va a aumentar los
niveles de dopamina en la sinapsis y eso, bueno, pues va a activar la
neurona pasináptica. Y aquí es donde tenéis para esta, sobre todo la
enfermedad de la anapolepsia, cuando hay apnea obstructiva del sueño, que
es otro problema muy grande, y cuando hay desorden del sueño por trabajo.
En estos tres, el modafinilo está... Lo que pasa es que es un síntoma que
hay que tener cuidado. Porque tiene propiedades estimulantes que, bueno, no
es que sea adictivo, como tal, pero... Antes, sobre todo, se utilizaba la
amfetamina, que se utiliza en el trastorno de enfermedad de depresión por
hiperactividad. La propia cafeína. La cafeína lo que hace es una
antagonista del receptor A2A de la adenosina. Entonces, en condiciones
normales, cuando la adenosina se une al receptor, lo que hace es impedir
que la dopamina actúe en su lugar. ¿Vale? Aquí lo tenéis. Pero si
nosotros evitamos eso con la cafeína, la adenosina no se une a su receptor
y entonces la dopamina puede unirse a su sitio de unión normal y entonces
favorecer la activación. ¿Vale? Entonces, por eso la cafeína es
promotora de la vigilia. Porque en condiciones normales, la adenosina
evitaría que la dopamina se una a su receptor y promueva la vigilia. Por
eso, hay que impedir que la adenosina se une a su receptor bloqueándolo.
Con un... Un antagonista. Y la cafeína es precisamente eso. Un antagonista
de los receptores de adenosina. ¿Vale? Por lo tanto, evitamos que la
adenosina evite la acción de la dopamina. Y bueno, luego tenemos algunos
fármacos, pero el gas hidroxibutirato es una droga de abuso. Es el
éxtasis líquido. Entonces, a las dosis adecuadas sí puede ser promotor
de la vigilia, pero el problema es que... Si te pasas, produces todo lo
contrario. Hay gente que ha muerto por ser de dosis de KHB y es una droga
de abuso. Y luego ya para acabar, los fármacos relacionados con la
orexina. Son normalmente cuando damos antagonistas de los receptores de
orexina... son para motores del sueño son fármacos que son bastante
experimentales pero bueno, también que sepáis que existen ¿Pero hemos
acabado el tema? ¿No lo habéis? ¿Viste que no he visto, no? Bueno, este
tema era muy cortito Ya os digo de aquí lo más importante es que tengáis
claro los perfiles de vida media en los fármacos Eso es muy importante
porque es lo que os va a permitir entender por qué unos son más
recomendables y otros no Que sepáis como los grandes grupos que hay las
drogas Z cuáles son las más recomendables dentro de las drogas Z y por
qué Los fármacos benzodiazepínicos que algunos son de acción más lenta
Bueno, que sepáis Normalmente si veis esta, no es muy fan de las
benzodiazepinas como hay en el mundo Luego los fármacos basados en la
melatonina y luego los antidepresivos como la dosepina a dosis bajas que es
el perfil de sueño y la trafodona a dosis baja La trafodona a dosis baja
es bastante buen hipnótico La mirtazapina a veces, depende Pero bueno Ya
os digo, sobre todo van a ser las drogas Z Cuando hay un sueño así más
primario o más como adjuvantes Y recordad el hecho también de que las
tasas de remisión de trastornos que no son de sueño por ejemplo
depresivos mejoran muchísimo cuando tratamos el insomnio Hay en el libro
veréis que además habla de una serie de estrategias conductuales para
favorecer el sueño y programas de quimio del sueño incluso terapia
cognitivo-conductual para que se pueda también terminar la terapia
psicológica Bueno, pues hoy lo vamos a dejar ahí porque nos hemos fundido
el tema 4 y hay que irse a casa para preparar los turrones y todo eso
Bueno, pues que tengáis muy felices fiestas que estéis muy bien que
descanséis lo que podáis que hagáis la PEC recordad que tenéis de fecha
hasta el 10 de enero y a partir de ahí yo las iré corrigiendo y ya está,
si tenéis alguna duda me escribís como estáis haciendo y que estudiéis
por favor porque luego ya los estudios se empiezan el 22 si no recuerdo mal
entonces nosotros ya os digo vamos a hacer un repaso rápido rápido de los
temas que quedan que son el de aprendizaje ¿no? me parece el de, bueno, el
de las demencias, etc el trastorno del fin de atención y las drogas
entonces voy a hacer un, sobre todo voy a juntar lo más difícil de esos
temas y haré un examen o dos si me da tiempo pero para eso es muy
importante que traigáis todo ya absolutamente estudiado y súper fresco
¿vale? ¿manoche?