¿Qué tal? ¿Cómo lo veis? ¿Vais estudiando? Estudiad, por favor, que
si no luego... Vamos. En fundamentos es así, en juicio es así, pero luego
cuesta mucho más. Bueno, vamos a ver. En la clase anterior estábamos
viendo... Bueno, en general este tema es de la actualidad, ¿vale? Sobre
todo hacía pasillos que hicimos duales y nos quedábamos viendo la
mensajería de las personas. Y ahora ya, para acabar la sesión, vamos a
ver, por así decirlo, los que están en fase de desarrollo, los
experimentales, etc. Luego vamos a ver los establecimientos. Los
establecimientos del estado de ánimo y luego vamos a ver algunas acciones
que son importantes sobre cómo combinar fármacos en el caso de que los
ISRS... Si el paciente no responde a la acción y ya veremos lo que es. En
general, ya veréis que toda la lista de... O si no ha funcionado. Eso sí
que lo que tenéis que saber es qué tratamiento está teniendo y... Bien.
Bueno, vamos a ver algunos antidepresivos. Antidepresivos que están en
fase de desarrollo. Algunos de ellos, bueno, casi todos, no se usan de
momento estudiándose en ensayos clínicos a ver si tienen margen de
seguridad, si funcionan bien en la población, beneficios con respecto al
placebo, etc., etc., ¿vale? Entonces, pero bueno, por así decirlo, a
nivel técnico, ¿delicada dices desarrollo? No, medicada. Ah, medicada.
Sí, sí. Claro. Porque además... Creemos que, claro, algunas
combinaciones, sobre todo para el trastorno vincular, pueden implicar, por
ejemplo, el uso de neuroeléctricos. Eso es verdad que sí con... Entonces,
sí. ¿Qué pasa? Que normalmente en la primera cosa lo ves cuando el
paciente... Bueno, pues eso, para que lo sepáis, como os decía, que
primero los fármacos tienen que pasar el filtro de la experimentación. Y
luego, si hay... Resultados que pueden ser prometedores, entonces empieza
el ensayo clínico. Los ensayos clínicos cuestan de centros y son muy
costosos. Y de hecho, las compañías farmacéuticas encadenan un fármaco.
Y de los que se prueban, no acuerdo el porcentaje, pero era muy bajito. De
los que luego al final se convierten en un fármaco que pueden explotar.
Por eso luego el dato me va a jugar. Porque solo tres salen al mercado.
Pues luego, claro, tienen que rentabilizarse. Bueno, eso es para que
entendáis. Entonces, ¿qué otros antidepresivos están en fase de... Es
que claro, los receptores adrenérgicos son sanguíneos. Y bueno, eso es un
poco... De luego, démonos resultados para que sean aprobados por las
agencias. Yo creo que entre unas cosas y otras. Empieza, pasa de la
investigación a que llega a ser analizado fácil que va a ser... Y luego,
como pasó por ejemplo con el limonavar. Es... Pasa el tiempo, la prueba. Y
luego pasa todo el resto. Que luego se demuestran, porque luego los
fármacos son ácidos. Y fijaros en la compañía de fármacos. Bueno.
Luego hay otros intentos de fármacos. Voy a traerme esto aquí. Yo espero
que la semana que viene que no hay puentes. No sé si ahora sería mejor.
Vale. Perfecto. Estaba diciendo que otro grupo de fármacos prometedores
para tratar la depresión. Son los que actúan... Directamente a través de
los sistemas de segundos mensajeros. Recordad que, de hecho, lo que se
piensa que... Cómo funcionan los antidepresivos es a nivel de la
expresión génica. ¿Vale? Y para que haya cambios en la expresión
génica tenía que haber todo el sistema este metabólico molecular,
alteraciones en las proteínas G, cambios en... Bueno, no sé si son las
proteínas quinasas y alteración en el genoma. Pues... Pues claro. Otra
posibilidad es actuar sobre este sistema, ¿vale? De las proteínas G. En
concreto, el Rolipram lo que hace es impedir que se destruya un segundo
mensajero como es el adenosilmonofosfato. Y entonces, pues también muestra
resultados prometedores. Y algunos agentes que hacen cosas parecidas a lo
que hace el litio sobre las proteínas G. El litio, que es un estabilizador
del estado de ánimo, que luego veremos, no se sabe muy bien cómo
funciona, pero sí que se tiene claro que también actúa... A través de
las proteínas G y de la expresión genética. Bueno, luego también
tenemos agonistas parciales, antagonistas del receptor 5-HTMA, ¿vale? Ahí
expone que los agonistas parecen ser solo buenos ansiolíticos, ¿vale? En
concreto. Pero todavía no se tiene muy claro el mensaje clínico. El
ejemplo es la fespirona, que es un agonista parcial. Y bueno, ¿cómo
funcionaría? Pues desinhibiendo la... Neurona serotoninérgica. Sabéis
que estos receptor 5-HTMA pueden funcionar, ¿vale? Y podrían, sobre todo
al ver ese método endoítico, contribuir a la inyección de la neurona y a
la estimulación. De manera que agonistas parciales podrían contribuir a
la desinhección. Luego, inhibidores de la recatación de serotonina y
dopamina. Pues también, también en ensayos clínicos... Hay un fármaco
que nos pareciera ser pralina. Y bueno, todo esto todavía, como os digo,
es experimental, ¿vale? Y agonistas del receptor 5-HTMA-1D, que igual... Y
bueno, parece ser que... Vale. ¿Os acordáis de la sustancia P? La
sustancia P, que era un péptido que se descubrió, sobre todo, en
implicación del meldolor. Y que cuando se dieron antagonistas de la
sustancia P para intentar... Para corregir el dolor, se vio que tenían
efectos antidepresivos. Bueno, pues se están desarrollando también
antagonistas específicos de receptores de NQ-1, de neuroquinina 1, ¿vale?
Y que podrían ser prometedores antidepresivos. Porque se vio eso, que
cuando dabas estas sustancias para... En el caso del dolor, pues mejoraba
el estado de ánimo del paciente. Bueno, pues otro grupo de fármacos que
están... Y luego otros como la neurotensina, la colecistoquinina... La
nandamida, el receptor sigma... ¿La nandamida sabéis lo que es? ¿Os
suena? ¿Alguien sabe lo que es la nandamida? Tanto dentro como fuera de
casa. ¿No? ¿Nadie sabe lo que es la nandamida? ¿A nadie os suena? Bueno,
pues la... Ya os lo cuento. Os he hablado antes de receptores de canadina.
¿Qué es eso que quiere decir? Hay receptores cuando la marihuana... El
componente activo de la marihuana, ¿cuál es? El delta 9
tetrahidrocanadina. Esa molécula, para que tenga los efectos la marihuana,
quiere decir que el THC se une a algún sitio en el sistema nervioso para
que produzca efectos. Bueno, pues se descubrió en los años 90 que hay
unos receptores... Nosotros tenemos receptores para esta sustancia
psicoactiva, para este THC. Tenemos una sustancia para unos receptores
endógenos para la marihuana. Pero claro, no parecía lógico pensar que
nuestro cuerpo fabricara un... una proteína, un receptor, para una planta
de fuera. Luego tenía que haber algo dentro de nuestro cuerpo que se
uniera a esos receptores de canabinoides. Y andando el tiempo se descubrió
que era así. Que nosotros sintetizábamos lo que se llaman
endocanabinoides. Es decir, canabinoides, sustancias análogas al
componente activo de la marihuana que se unían a estos receptores de
canabinoides. Nuestra propia marihuana endógena, si queréis. ¿Vale? Y se
vio que había varios, pero el que primero se descubrió fue este, la
anandamida. ¿Vale? Que ananda es una palabra que en sánscrito quiere
decir como... no paz interior, pero como... trascendencia interior,
conciencia interior, algo así. Bueno, pues eso es la anandamida. ¿Vale?
Hay otros como el 2-alagidaminviricero, la vidradamida, el
2-alagidaminviricero, y también nosotros tenemos sustancias que son
opioides endógenas que fabricamos nosotros mismos. ¿Vale? Y que serían
como nuestra, entre comillas, morfina propia, que de hecho se utiliza para
el procesamiento del dolor, para el refuerzo, etc. ¿Vale? Y también
tenemos receptores para opioides. ¿Vale? Bueno, pues eso es la anandamida.
Y luego hay incluso plantas medicinales como el hipericón o la hierba de
San Juan que tiene efectos antidepresivos documentados Pero parece ser que
tiene que afectar, que vamos, que provoca problemas de fertilidad. ¿Vale?
Entonces, esto es algo que se vende en el volario pero vamos,
tranquilamente. Y parece ser que en dosis altas pudiera tener algún efecto
secundario a nivel de la enfermedad. Bueno, pues eso, todo el grupo de
nuevos antidepresivos o sustancias en desarrollo, etc., etc., sustancias en
2002 en desarrollo. Bueno, pues eso, por parte científica, ¿sabe de la
pregunta? Bueno, preguntan que cuando se hace un fármaco ¿cómo se puede
hacer selectivo para que afecte a nivel presináctico, presináctico o a
nivel presináctico dentro del somatoendéitico, a nivel terminal? Pues esa
es la pregunta. Entonces, ¿la respuesta cuál es? Pues que, hasta donde yo
sé, no hay una manera clara de hacer esto. Por eso, claro, los fármacos
actúan a nivel presináctico y presináctico. La única cosa que se me
ocurre y que podría hacer es que, claro, en los sitios en donde se sepa
que haya más población a nivel presináctico o presináctico, si el
fármaco es muy potente, por ejemplo, o mejor aún, vamos a ponerlo al
contrario, si es muy, muy poco potente, para generar un efecto tendrá que
unirse a donde haya muchos receptores. Entonces, imagínate que en ese
caso, en alguna zona, esto es hipotético todo, haya muchos a nivel
presináctico, pues si el fármaco es poco potente, sus acciones, sobre
todo, serán presinácticas. Si el fármaco es muy potente, actuará en
todos sitios por igual. O sea que quizás, modulando la potencia del
fármaco en función del número de receptores a nivel hipoténico, pero
eso es una cosa como que desde luego a nivel de síntesis no se puede
vivir. Que yo sepa no. Otra cosa es que en algunos receptores cambia la
composición. Dentro del mismo receptor, a ver, el de NMDA o el del
nicotínico que tenga una subunidad u otra y que hagas fármacos
específicos para unos receptores que contengan una subunidad y no otras. Y
que luego dé la casualidad de que siendo todos nicotínicos, pero los que
contienen una subunidad sean presinácticos y posinácticos. Y ahí, si se
da esa situación, pues ha habido suerte y se puede hacer un fármaco. Pero
ya te digo, tienen que coincidir una serie de factores. Así, a nivel de
síntesis dirigida, bueno. Estabilizadores del estado de ánimo. Estos son
los que se utilizan sobre todo para el tratamiento del trastorno bipolar.
Por eso se dice que estabilizan, porque el trastorno bipolar, como implica
cambios de humor muy fuertes, pues lo que intentan estos fármacos es
nivelar estos cambios. Estabilizar al paciente en una fase intermedia,
aunque muchos intentan primero y luego bajarlo. Entonces, el primer
estabilizador del estado de ánimo que se ha utilizado desde hace muchos
años fueron las salas de litio. Y durante mucho tiempo se utilizó sin
tener la más bonita idea de cómo funcionaba. Solo sabían que funcionaba.
Pero a nivel biolímico nadie sabía durante muchísimos años cómo
funcionaba el litio. Hoy sigue habiendo lagunas en los mecanismos de
acción, en lo que se piensa de cómo funciona el litio, pero sí parece
más claro que, que funciona a nivel de las cascadas bioquímicas que
ocurren después de que se ha hecho un receptor. Es decir, a nivel de
proteínas C y segundos mensajeros. ¿Vale? Bueno, ahí tenéis algunos
ejemplos como la enositol monofosfatasa o la proteína quinasa C. Pero
bueno, eso no es importante. Solo que sepáis que actúa a nivel
intracelular en los sistemas de segundo mensajero, el litio, ¿vale? Que
hay dos líneas. Bloqueando un poco la acción que hacen las proteínas C
sobre el litio. Sobre, pues eso, enzimas o generación de... Vale. Vamos a
ver. ¿Para qué suele ser útil el litio? Bueno, en general para
trastornos bipolares, ¿vale? Pero sobre todo para, aquí lo tenéis,
episodios agudos de manía e hipomanía. ¿Vale? Entonces, en este caso, el
litio está especialmente recomendado. El litio, como ya veremos, es un
fármaco que nos puede... Y sobre todo, y esto es muy importante, es que
tiene un efecto profiláctico. ¿Vale? Es decir, que cuando ha pasado...
Imaginaros que ha pasado ya una tanda de ciclos de cambio del estado de
ánimo. Si continuamos administrando el litio, vamos a conseguir que la
probabilidad de que haya una nueva recaída O sea, tiene un efecto
profiláctico. ¿Vale? Y esto fue uno de los primeros psicofármacos que
demostró tener este efecto. Esta característica del litio es muy
importante. Luego, también, el litio se ha utilizado muchísimo y otros
estabilizadores del estado de ánimo como tratamiento... Bueno, me estoy
adelantando, pero ya os lo digo. Como tratamiento, como tratamiento de
ayuda en las depresiones resistentes. Pero bueno, también, dentro de un
trastorno bipolar, ¿vale? En episodios que haya de depresión. Es que,
esto ya os lo dije al principio de las clases, los trastornos psicológicos
normalmente no ocurren aislados. ¿Vale? Dentro de un trastorno bipolar,
aparte de las subidas y bajadas de ánimo que haya en los episodios de
depresión, episodios de manía y depresión, aparte es que puede haber
episodios depresivos aislados. ¿Vale? O sea, fuera del ciclo normal del
trastorno bipolar. Y bueno, también episodios depresivos propios del
ciclo. ¿Vale? Para estos casos, también el litio pues puede ser
importante. Lo que pasa es que aquí tiene menos efecto que para los
tratamientos de manía. ¿Vale? Ahí baja la eficacia lo tenéis como al
40, al 50%. Y un tratamiento de manía, un problema grande, un problema
grande es la tolerancia. El problema es que el litio tiene bastantes
efectos adversos. Tiene, muchos pacientes directamente paran el tratamiento
por los efectos secundarios que tiene. Es que no es pérdida de cabello,
acné, temblores, sedación, disminución de la condición,
incoordinación, efectos adversos en la tiroides, en el riñón. O sea, es
como para pensárselo. Es verdad que no a todos los pacientes, ¿verdad? Ni
en todos en la, por así decirlo, con la misma intensidad. Pero claro,
problemas con el riñón o incluso pérdida del cabello, pues... Y por lo
tanto, además, al igual que pasa con otros fármacos, requiere un
seguimiento a nivel de análisis de sangre para ver si hay problemas en el
matocrito, etcétera, etcétera. ¿Vale? Porque ya os digo, puede tener
toxicidad el litio. O sea, es verdad que se utilizó durante mucho tiempo,
es un buen estabilizador del estado de ánimo, pero tiene efectos
secundarios. Y luego ya veremos que se han ido desarrollando otros
fármacos que se utilizaban para otra cosa, pero que han sido también
eficaces en el... No, en este, es que, como esto no es tanto a nivel de
receptores, pues... Claro, es... Y muchos son a nivel... Ten en cuenta que
esto es una sal metálica, entonces, también tiene efectos a nivel de
metabolismo, que son independientes por completo de los receptores.
Entonces, no es que preguntaban que si los efectos secundarios del litio
desaparecen con el tiempo, y muchos de ellos no. De hecho, muchos de ellos
se agravan con el tiempo, como los problemas de tiroides y del riñón.
Bueno, pues, como... Un poco a raíz de todos estos problemas que tenía el
litio, era importante buscar otro tipo de fármacos que pudieran ser
útiles, ¿vale? Para tratar esto y que, a ser posible, no tuvieran tantos
efectos secundarios. Y, bueno, se utilizaron otros, los anticonvulsivos,
por la siguiente lógica, que yo, desde luego, me parece un poco infantil,
pero si eso llegó a que se utilizaran, pues bien está. Y es que, fijaros,
la manía, un episodio de manía, normalmente, suele predecir otros
episodios que vaya a haber en el futuro. Es decir, tú, si tienes un
episodio de manía, normalmente no va a ocurrir solo. Y si lo dejas
hidratar, hay una altísima probabilidad de que vaya a haber más
episodios. Por eso os pongo ahí que la manía puede engendrar nuevos
episodios de manía. Bueno, pues también se dio, los neurólogos se dieron
cuenta de que esto mismo pasa con las crisis convulsivas. Y entonces, pues
si el hecho de que un episodio de manía puede engendrar episodios de
manía y con las crisis convulsivas pasa igual, cuando hay un episodio
convulsivo y normalmente esto va a predecirse allá otro en el futuro, pues
a lo mejor los fármacos que son eficaces para el tratamiento de los
ataques convulsivos pues me son eficaces también para con este
razonamiento probaron y luego os vamos a ver. Pues les fue bien, fue bien
la cosa. Entonces, usando fármacos que ya os digo que se utilizaron sobre
todo para el tratamiento de las crisis epilépticas de las convulsiones,
bueno, no solo de las crisis epilépticas de las convulsiones en general,
pues se mejoraba. Y sobre todo se empezó con la carbamazepina, ¿vale?
Pero en realidad el único de estos cinco fármacos anticonvulsivos que
está verdaderamente aprobado para el tratamiento del trastorno bipolar es
este que está en el relácido valentino. Si es un flechón tiene que ser
un flechón. Vale, pero bueno, ya os digo, tenemos la carbamazepina, la
amantricina, la gabrentina y el tutiramato. ¿Cómo funcionan estos
fármacos anticonvulsivos? Estos fármacos anticonvulsivos, veréis,
fijaros, las convulsiones normalmente se originan pues porque hay episodios
de hiperactivación de las neuronas, por ejemplo. Hay cambio por completo
el patrón de potenciales de acción, de descarga eléctrica, etc. Luego,
lo más normal es que funcionen regulando eso. ¿Y de qué depende o qué
es lo que regula los impulsos eléctricos y los potenciadores de acción?
Sabéis, porque lo recordáis de Fundamentos de Psicobiología, que el
potencial de acción depende de canales de sodio, dependientes de voltaje,
canales de potasio. En general, el litio se está dejando de usar, ¿se
pretende cambiar su uso o combinarlo? El litio, poco a poco, todavía se
usa mucho, pero se está intentando que sea un tratamiento no de segunda
línea, pero que cuando se pueda, mejor usar el ácido valo. Pero el litio
es verdad, la verdad es que se sigue usando mucho. Entonces, lo que os
decía es que prácticamente todos los, menos la gaba pentina, los
anticonvulsivos actúan de una manera u otra a través de canales iónicos,
¿vale? Pero al final, lo que nos tiene que interesar a nosotros es que
casi todos potencian las acciones del gaba, que como sabéis es un
neurotransmisor que la mayoría de las veces es, y reduce las acciones del
glutamato que es un neurotransmisor que la mayoría de las veces es
excitador, ¿vale? Entonces, esa es un poco la idea general. Algunos, como
por ejemplo el ácido valproico, tienen las dos funciones y otros, sobre
todo, potencian el gaba y otros, sobre todo, inhiben el glutamato, ¿vale?
Pero la idea es un poco esa. En la mayoría de las veces, a través de la
regulación de canales iónicos por una serie de mecanismos, los
anticonvulsivos van a intentar o bien potenciar la función del gaba o bien
inhibir el glutamato o las dos a la vez, ¿vale? Y de esta manera pues van
a intentar neuronizar o evitar que haya un disparo anómalo de las
neuronas, ¿vale? Y esto también es lo que nos va a facilitar la acción
de como estabilizador el estado de agua. No, no. En esta manera es que las,
no, las convulsiones no tienen un efecto Vamos, puede haber, por así
decirlo, episodios de interactividad motora, pero no son convulsiones. Las
convulsiones son una entidad clínica aparte caracterizada por una descarga
anómala de las neuronas, etcétera. Claro, ahí depende de la dosis.
Depende de la dosis. De hecho, hay fármacos, ya lo veremos, creo que el
efecto estabilizador del estado de agua se consigue en una dosis mucho más
baja que su efecto anticonvulsivo, ¿vale? O sea, que depende de la dosis.
El GABA no llegaría bien a la, si lo das periférico no llegaría bien al
cerebro. De hecho, que yo sepa, GABA como fármaco no se da. Se puede dar
pregabalina o gabapentina es lo más parecido porque lo que haces es evitar
que se recapte el GABA y aumentas los niveles de GABA. Eso es lo más
parecido que puedes hacer. Pero bueno, como os digo, estos cinco fármacos
luego hay un análisis un análogo a la gabapentina que está pregabalina
también. Yo os digo, de una manera o de otra, por ejemplo, afectando
canales iónicos o aquí inhibiendo el transportador de GABA consiguen
potenciar los efectos del GABA o en algunos casos también inhibir los
efectos del GABA. Bien, entonces, eso serán los cinco, ¿vale? Luego,
¿qué características diferentes tienen a nivel de acción
farmacológica? Los tenéis en los iconitos. Pero a nivel de uso clínico,
clínico. Bueno, pues, por ejemplo, el ácido valproico que también se
llama valproato, ¿vale? Esto, como lo vais a ver en muchos sitios, ya os
lo explico. Por ejemplo, el glutamato en realidad es ácido glutámico y
también se dice glutamato y el ácido valproico también se dice
valproato. Esto es una cosa de química. Entonces, acordáis que los
ácidos orgánicos suelen acabar en ico y sus sales en ato, ¿vale?
Entonces, es dependiente de que lo digas como forma de sal o como forma de
ácido, ¿vale? Por eso, ácido valproico, valproato si lo dices en forma
de sal o ácido glutámico, glutamato, ¿vale? El ácido metanoico o
metanoato. Es una cuestión química pero que os sepáis que en realidad en
esencia es lo mismo solo que es decirlo de forma de ácido o de forma de
sal. Es que, hasta que, bueno, yo me busqué la vida porque eso se da por
sentado muchas veces hasta que te lo explican y igual no te lo explica
nadie y alguien te tiene que decir es lo mismo pero la diferencia es por
una cuestión de nomenclatura química. El glutamato monosódico, sí, sí,
es un aminoácido. Es un aminoácido el glutamato ¡Claro! Vamos, tú vas a
un restaurante chino y ya vamos a tener una... De hecho, el dolor de cabeza
en altas dosis del glutamato monosódico, ¿vale? Y es porque también de
hecho, esto lo habéis estudiado en secundario, el glutamato monosódico
elicita un sabor en umami. O sea que, aparte del dulce, el salado, el
ácido y el amargo está un quinto sabor que es umami. Quiero decir, buen
sabor. Y esto, y de igual manera que los dulces que tiene azúcar genera la
sensación de dulce, lo que genera este buen sabor, este umami, es el
glutamato monosódico. Psicología fisiológica, ¿eh? Esto está... Bueno,
ácido valpróico o valproato es, en realidad, el único anticonvulsivo que
tiene como tal está aprobado para... Y, bueno, ahí os pone que hay una
formulación que se llama de pacote que está especialmente aprobada para
la fase aguda del trastorno bipolar. ¿Vale? Para los episodios más
agudos. No tanto para... Que además es el tratamiento de primera línea
del trastorno bipolar ¿vale? Y que se suele utilizar en pacientes que no
responden al litio. El ácido y el litio solo. Y no te funciona bien y le
puedes dar... Me debes de dar mejor. Y en episodios vistos, ¿vale? De
manía y depresión que se dan a la vida. Efectos secundarios pues también
tienen caída del cabello, ganancia de peso y sedación. La ganancia de
peso va a ser un efecto secundario bastante común y la sedación. Va a
tener en cuenta que potencian la función delgada que al final muchos
ansiolíticos hacen eso. Luego es normal que tengan acciones sedantes
también. ¿Vale? La carbamazepina que si bien es la primera que se probó
para anticonvulsiva que tenía como estabilizador del estado de ánimo pero
su eficacia está menos comprobada. ¿Vale? De hecho no está probada. La
lamotrigina pues igual estabiliza episodios maníacos bipolares y mixtos y
es útil esto es algo que es especial de la lamotrigina que es útil en los
episodios si os fijáis en los demás eran sobre todo la parte maníaca y
esta también es útil en la parte Luego tenemos la gabapentina que igual
es eficaz en la fase maníaca que tenemos con álogo que también es la
pregabalina la pregabalina se suele usar así para otras cosas o sea por lo
opuesto para que suene y el potiramato que es el que os decía que es el
único que produce pérdida de peso más que ganancia ¿Vale? Y que es
además uno que demuestra dependencia de la dosis que sus opciones
estabilizadoras de estado de ánimo están a dosis más bajas que además
algunos de estos se utilizan también para las migrañas sobre todo depende
de que haya alguna alternativa si no hay ninguna alternativa ¿No sabes o
aquel otro por ejemplo se utiliza? Sí, hombre y depende ya es que ten en
cuenta que los efectos secundarios no en todos los pacientes vamos a ver
hay estudios de tolerabilidad entonces tú tienes que tener lo que es la
que tu dosis terapéutica beneficiosos no caiga dentro de la dosis de
efectos secundarios por ejemplo Ah, claro Vamos a ver imagínate que tú
tienes aquí tú tienes aquí por así decirlo un rango de dosis ¿Vale?
Esto vale para cualquier fármaco esto es en general y bueno tú y esto
aquí tienes el por así decirlo los efectos terapéuticos Bueno más o
menos Entonces pues tú ves que aquí a esta dosis vamos a decir que sea 10
pues es donde se consigue el efecto terapéutico máximo ¿Vale? Bien Pero
claro también empiezan los efectos adversos ponte que es así Entonces
pues el pico máximo de efecto adverso sería una superposición de colores
Bueno Imagínate claro que que aquí está a 20 Entonces tú lo que tienes
que conseguir es que haya un fármaco que su dosis terapéutica máxima se
alargue todo lo que más porque puedas de su dosis por así decirlo de
efectos secundarios máxima y aquí también iría los efectos secundarios
¿Vale? Es decir que esta distancia sea lo más grande posible De manera
que pero cuando efectos secundarios prácticamente entonces tú tienes que
buscar un fármaco que que la dosis que genere el efecto terapéutico mayor
esté lo más alejada posible de los efectos secundarios pero efectos
secundarios tienen que ser por supuesto que sean tolerables que no sea la
muerte del paciente como efecto secundario va a haber que hacer ¿No? Sino
que sean lo más leves posibles y que sean a dosis lo más alejada posible
del margen terapéutico Un otro día me sobró el tiempo y me iba a faltar
Bueno ¿Qué otros estabilizadores del estado de ánimo tenemos? Pues ya
tenemos otros que su acción no es específica pero que se pueden utilizar
en ciertos casos Por ejemplo las benzodiazepinas o los antipsicóticos
¿Vale? Y sobre todo esto ya veremos que se utilizan en los combos Entonces
Las benzodiazepinas tienen una acción anticonvulsiva Incluso cuando tienes
un paciente con una epilepsia de tipo gran mal que está haciendo una
convulsión muy fuerte le das benzodiazepinas en vena Al fin una sedante
¿Vale? Y se utiliza para en general para los trastornos afectivos Sobre
todo en aquellos que haya como un componente de agitación de nerviosismo
muy fuerte ¿Vale? Que esto incluso durante la fase de manía en la fase
alta del trastorno bipolar también incluso cuando haya algún componente
psicótico que cursa con una alteración motora muy grande o una ansiedad
muy grande ¿Vale? En este caso es cuando En general cuando hay también
trastornos de ansiedad o trastornos de sueño asociados ¿Vale? En este
caso pues en estas condiciones puede estar justificado que nosotros
mezclemos un estalizador de esta gránina con una benzo o que de hecho solo
demos benzodiazepinas cuando nada de lo demás ha funcionado hemos probado
sales de litio hemos probado anticonvulsivos y tenemos un paciente bipolar
que tiene un componente ansígeno muy fuerte pues podemos Y luego en
algunos casos podemos dar hasta antipsicóticos ¿Vale? Sobre todo estos
los atípicos ¿Vale? Porque los típicos como por ejemplo el peridol o la
clorpromazina es que eso deja a los pacientes caos ¿Vale? Pero bueno es
verdad que durante muchos años sobre todo en los años 60 pues 50 incluso
es verdad que han sido algo importante en el tratamiento de pacientes que
tenían crisis maníacas muy fuertes intratables con una grandísima
agitación pero bueno esto casi no se usa ya o sea a nivel así eh para su
desde luego para el bipolar ¿No? e incluso para la psicosis esto tampoco
se usa muy raro tiene que ser el caso en el que se usó todavía
clorpromazina o aloperidol el aloperidol por ejemplo se usa en personas
mayores a una dosis mucho más baja sobre todo cuando hay algo un poco de
demencia y tal si se utiliza en gotitas ¿y en esquizofrenia? en la
esquizofrenia casi que se está dejando vamos pero se utiliza mucho se
utilizaba muchísimo cuando no había otros de hecho durante muchísimos
años era lo que se utilizaba es un antagonista de dos que lo que pasa es
que aparte de los efectos secundarios fuertes que tiene que ya lo veremos
en ese momento es que te deja prácticamente bobo por así decirlo o sea
como hecho polvo vale esto por si alguna vez te lo dice la clorofromacina
es una fenopiacina y el aloperidol es una butirofenona porque es pues me
parece que en el libro sale son familias de compuestos químicos a los que
pertenecen y bueno bien esto sí ya los antidepresivos antipsicóticos
atípicos como resperidona clofapina ketiafina etcétera si se utilizan
bueno sí que se utilizan pero desde luego para el tratamiento de la
psicosis incluso para el tratamiento del trastorno bipolar bajo ciertas
condiciones y normalmente en combinación con otros estabilizadores pero
bueno es lo que os pone que están solos y sobre todo se utilizan de nuevo
para la fase maníaca y se está viendo a ver si a largo plazo no solo en
las fases agudas sino en las fases más crónicas también pueden vale los
antipsicóticos de acuerdo pero ya os digo casi prácticamente se utilizan
sobre todo en combinación con otros estabilizadores del estado de ánimo
yo diría que de tercera línea bueno pues ahora viene un poco lo que os
estaba contando de cómo combinar fármacos porque en realidad fijaros por
un lado normalmente los fármacos los fármacos los trastornos
psicológicos lo que os decía antes rara vez vienen solos normalmente
vienen a incomorbilidad con otros fármacos los trastornos de la ansiedad
en general vienen con más trastornos de la ansiedad y con trastornos del
estado de ánimo vale y cuando no te aparece un episodio psicótico por
ahí entonces primero ya solo porque hay incomorbilidad hay que usar varios
fármacos pero es que incluso para un único trastorno psicológico
imaginaros pues es que muchas veces no funcionan bien las monoterapias que
se llaman es decir utilizando un único fármaco entonces normalmente hay
que combinar primero lo que se suele usar aunque esto ya lo veremos se
suele utilizar monoterapias que afectan a un solo sistema de
neurotransmisión luego monoterapias sobre todo en el caso de la depresión
que veremos después para que fluyan a dos sistemas de neurotransmisión
vale como estos por ejemplo inhibidores duales de la recaptación vale
tienen efectos secundarios en qué tienen ¿la anglicia? sí sí que tienen
efectos secundarios las benzodiazepinas y los antipsicóticos sí las
benzodiazepinas por ejemplo es que tienen potencial adictivo así de
sencillo entonces cuando das un tratamiento prolongado de benzodiazepinas
luego cuando las quitas tienes que quitarlas progresivamente porque pueden
dar hasta síndrome de abstinencia así del tipo pero sí y los
antipsicóticos por muy atípicos que sean que han reducido el la vamos la
cantidad de efectos secundarios que había pero también dan muchos efectos
raro es yo diría que no existe psicofármaco que no tenga efectos
secundarios yo creo que no existe bueno entonces fijaros normalmente
tenemos cuando tenemos un paciente que le estamos dando un fármaco y vemos
que no mejora por supuesto lo vamos a subir y bajar la dosis pero si vemos
que con dosis ya que generan efectos secundarios preocupantes y que no se
pueden manejar no hay respuesta nos tenemos que plantear el añadir algún
tipo de factor que ayude a ese tratamiento de primera línea vale entonces
en el caso de los antidepresivos cuáles son las por así decirlo los
fármacos o los factores que se pueden añadir para ayudar al efecto del
antidepresivo primario pues ahí los tenéis las sales de litio o los
anticonvulsivos es decir poner un antidepresivo con un estabilizador del
estado de ánimo eso es el combo terapéutico de primera elección vale
añadir hormona tiroidea vale que incluso ahí también funciona con los
pacientes bipolar o poner buspirona o en algunas otras cosas el pindolol
pero sobre todo la buspirona que es una agonista parcial del receptor 5HT1
vale entonces poner un antidepresivo con alguna de estas tres cosas eh es
beneficioso sales de litio hormona tiroidea o buspirona luego veremos que
incluso hay quien pone hasta hormonas estrógenos sobre todo en las mujeres
vale bueno en las mujeres que como os pongo ahí casi no se utiliza ya
también se puede probar a combinar un inhibidor de la monaminooxidasa con
un antidepresivo tricíclico pero esto es muy peligroso y segundo tiene
muchos efectos secundarios entonces prácticamente no se usa este combo el
de combinaciones imao ATC si están preguntando si los tratamientos
hormonales se utilizan normalmente cuando hay un déficit de la hormona o
en general pues depende en el caso de las hormonas tiroideas puede incluso
funcionar en pacientes que no tengan hipotiroidismo en el caso de las
hormonas de los estrógenos normalmente se utilizan en mujeres que tienen
sobre todo en mujeres que están llegando a la menopausia y que tienen
síntomas depresivos asociados en el caso de las hormonas sexuales sobre
todo si es cuando hay un déficit en el caso de las hormonas tiroideas no
no necesariamente puede estar utilizarlo en pacientes que no sean
hipotiroideos o sea eso por supuesto es con la dosis pero normalmente las
hormonas tiroideas tienen un rango bastante flexible y si no pones mucho no
además podrías dar síntomas de hipertiroidismo pero un hipertiroidismo
tiroidea es mejor que la NKM fíjate el riesgo sería un poco lo contrario
si puedes tener síntomas de que tengas hipertiroidismo si la dosis es alta
pero el que luego tú dejes el tratamiento y sigas con el hipertiroidismo
no que incluso sería un poco lo contrario si tú acostumbras al cuerpo a
darle hormona tiroidea el tiroide se te puede hacer vago incluso podrías
generar no sé si hay algún caso descrito de casos de hipotiroidismo pero
al contrario no sí que es verdad que si te pasas con la dosis puedes
generar síntomas de hipertiroidismo pero síntomas vale pues eso ya
depende un poco del porque con esto es el arte de la psicofarmacología no
la ciencia hay muchas veces que depende pero sí que es verdad que hay
reglas clínicas normalmente se utilizan primero las monoterapias primero
son de tercera y luego los combinados pero por ejemplo en el caso de la
depresión hay mucha gente que ya pone litio casi que al principio porque
es un combinado en combinación con los antidepresivos siempre nunca al
revés eh porque los antidepresivos en los bipolares ya os lo dije en las
primeras clases se pueden desestabilizar eh bueno aquí en el caso de los
esteroides también incluso en el caso de las hormonas tirideas pero sobre
todo aquí en el caso de los de los esteroides femeninos del estradiol eh
es una evidencia que es más bien observacional anecdótica que los
médicos han ido dando cuenta que los síndromes son un poco de sentido
común si tú tienes síndromes depresivos asociados a la menopausia pues
si tú compensas con la hormona femenina pues puedes mejorarlo puedes
ayudar a antidepresivos es que además mucha gente tiene ahora terapia
sustitutiva y cómo podría estar funcionando o sea a qué se puede deber
estos mecanismos antidepresivos o la facilitación de la acción
antidepresiva por las hormonas de los estrógenos los estrógenos los
borgaris o si no hemos visto si quieran pero son hormonas esteroideas vale
eh que bueno proceden de moléculas bueno eh y por su naturaleza
hipocílica funcionan a nivel atraviesan la membrana de las células y
funciona a nivel intracelular y se unen a receptores que están dentro de
la célula vale en el núcleo forman un complejo hormona receptor y eso
favorece la síntesis la expresión de genes vale o sea que las hormonas
esteroideas gonadales femeninas los estrógenos funcionan a nivel de
expresión de genes pues como lo mencionaba los antidepresivos también
funcionan a nivel de expresión de genes parece ser que la acción
sinérgica de las moléculas será precisamente aquí a nivel de la
expresión sobre todo en el caso de los ISRS bueno luego también es verdad
que en el caso de depresión hay otro tipo de las muchas comorbilidades que
podemos tener la más clásica es la del insomnio que definitoria de los
síndromes fisiológicos en la depresión es o bien el insomnio o la
hipersomnia vale en el caso del insomnio pues como lo tratamos podemos dar
sobre todo algún sedante hipnótico que tenga una duración muy breve a
ser posible solo durante los periodos del sueño y que empiece muy rápido
para que no nos lo tomemos como el salpidem por ejemplo o el saleplom vale
entonces esto según la dosis y teniendo cuidado se puede combinar hay
veces que esto no funciona y tenemos que irnos ya a benzodiazepinas más
fuertes como el triazolam pero normalmente si se puede se prefiere esto lo
vamos a ver lo de los hipnóticos lo vamos a ver con calma en el tema luego
ya si la ansiedad persiste ya durante todo el día tenemos que dar
benzodiazepinas ansiolíticas de las de toda la vida como el alprazolam
aquí le falta una L es alprazolam bueno aquí os resumo un poco este
gráfico que es que son los gráficos que no os tenéis que saber creo que
es el 7 o sea por cierto visteis que me había equivocado alguien lo dijo
en la clase anterior dice que no entraban los 766 767 y 768 y si que entran
es que en la primera guía nos habían quitado pero luego lo corrigieron y
yo tenía la versión antigua o sea que el tema este lo único que no entra
apartados es el 77 y el 78 lo de la terapia electroconvulsiva y la
psicoterapia pero el resto sí y bueno y a nivel de que todo esto os lo
pone en la guía vale insisto pero a nivel de las combinaciones no os
tenéis que saber las combinaciones todas las combinaciones esto por
ejemplo todo esto no os lo tenéis que saber pues si que tenéis que saber
cuáles son los tratamientos de primera línea segunda línea y tercera
línea vale bueno pero esto es un poco para que veáis normalmente
utilizamos una monoterapia al principio bajándose en transmisión pues
ahí tenéis los inhibidores de serotonina de la aritmina de la luego
tenemos con un único pármaco pero actuando a nivel de varios sistemas de
neurotransmisor como por ejemplo los inhibidores duales de la serotonina y
la norepinefrina con el con antagonistas del alfa 2 que recordáis que
actuaban a nivel serotonérgico y conimaos con antidepresivos específicos
y luego ya empezamos las combinaciones vale pues con con con algún
antidepresivo de espirona y luego ya otros que bueno una de las cosas que
os había dicho es que como agente potenciador se podía dar el litio se
podía dar hormonas tiroideas y se podía dar buspirona o pindolodio la
buspirona es un agonista parcial del receptor 5HP1A vale entonces ¿qué
ocurre? hay veces que cuando la nidona ha estado disparando mucho y está
cansada porque por así decirlo pues se ha agotado su neurotransmisor que
puede sintetizar y en ese caso por mucho que demos un antidepresivo como un
inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina si la neurona
serotoninérgica no da más de sí ya no puede sintetizar más porque
estaba disparando durante mucho tiempo de poco va a servir que nosotros
demos un ISRS porque no va a liberar más neurotransmisor entonces lo que
tenemos que hacer es ayudarla a la neurona por así decirlo darle un tiempo
de descanso que recargue de serotonina de manera que luego ya el ISRS sí
tenga un efecto ¿vale? eso es un poco lo que conseguimos con la buspirona
¿vale? añadiendo buspirona entonces se ralentiza la tasa de descarga
porque es una bolsa parcial de la 5HT1A y haciendo eso sí conseguimos que
la neurona la serotonina de la neurona se recupere poco a poco y entonces
ya si hay serotonina que el ISRS puede evitar que se recargue y que pueda
desensibilizar los receptores o motores herméticos que ya tienen o sea que
lo que hace es permitir que el ISRS pueda tener una función pueda actuar
¿vale? la buspirona esa es la clave y eso es un poco porque eso suele
combinar sobre todo con niveles selectivos de la recarga de la serotonina
¿en este momento no tenemos preguntas? ¿está todo claro? o estáis tan
perdidos y perdidas que mejor no probar bueno luego os lo debo todos a
probar eso era con las combinaciones que se utilizaban sobre todo a nivel
de antidepresivos a nivel del trastorno de podar en este caso lo más
normal es la norma y no la excepción el dar terapia combinada ¿vale? un
pues por ejemplo el ácido alpróico y con pero bueno lo primero que damos
es litio o ácido alpróico esta es la primera línea en los trastornos
bipolares y lo que normalmente intentamos ya os digo que estos fármacos
sobre todo funcionan a nivel de las fases maníacas ¿vale? menos a nivel
de las fases depresivas entonces lo que estabilizamos un poco al paciente
lo que tenemos que intentar es que deje de ciclar estabilizarlo en una fase
y normalmente en la fase maníaca ¿vale? bueno normalmente con, a un nivel
de hipomanía pero bueno entonces si esto ni siquiera esto conseguimos
¿vale? podemos dar un antipsicótico atípico pero esto como en
monoterapia ¿vale? solo el antipsicótico atípico si el litio o el ácido
alpróico no funciona pero vamos a dar solo antipsicótico atípico que es
verdad que se están convirtiendo en Risperdal Risperidona por ejemplo en
realidad en primera línea en el tratamiento del trastorno bipolar y están
equiparándose incluso poco a poco desplazando a los estabilizadores
clásicos como las antipsicóticos atípicos bueno el caso es que si el
litio no funciona incluso si los antipsicóticos atípicos no funcionan
pues ya mezclamos ¿vale? entonces podemos dar lo que se llama el combinado
atípico que nos porque utiliza un antipsicótico atípico ¿vale? un
valpróico o litio con un antipsicótico atípico podemos dar un combinado
benzo y acetil o en casos de extrema necesidad en los que haya una gran
agitación pues damos un litio valpróico y con un antipsicótico típico
pero ya os digo esto vamos casi nunca está justificado el usar este tipo
de combinaciones eso digamos sobre todo esto pues para para silenciar
etcétera ya si para intentar conseguir un buen mantenimiento es decir que
los efectos terapéuticos se mantengan a largo plazo si no funcionan los
estabilizadores plásticos de primera línea podemos dar el antipsicótico
atípico ¿vale? y añadir anticonvulsivos ¿vale? que es el valpróato por
ejemplo pero también otros pone ahí que también se recomiendan
antipsicóticos atípicos ¿vale? para el mantenimiento estamos y cada vez
más antidepresivos pero recordad lo que os dije de los antidepresivos el
trastorno bipolar que pueden puede desestabilizar al paciente por eso se
dice he dicho cada vez más es cada vez menos se considera antes la línea
¿vale? por detrás siempre del litio y de los antipsicóticos atípicos o
sea que yo os digo primero monoterapia con litio o ácido valpréico que no
nos funciona monoterapia con antipsicóticos atípicos que no nos funciona
combinados de estabilizador del estado de ánimo con antipsicótico
atípico o con benzodiazepinas o en caso ya muy raro con antipsicóticos
típicos ¿vale? sí primero en el caso de la depresión tenéis que daros
cuenta que es un trastorno bipolar que puede ser que mucha gente mal
diagnostique fases depresivas y trastorno bipolar como episodios depresivos
mayores o como distintas porque nunca le vea al paciente en fases maníacas
si te llega con o sea por eso os digo que como los antidepresivos están
desaconsejados hay que intentar estabilizarla en la fase manía bueno tiene
que tenerla porque es bipolar bueno vamos a ver aunque tengas una
depresión una hipomanía pero siempre vas a tener algún componente
maníaco en algún momento entonces tienes que esperar pero bueno si ves si
es una hipomanía también está lejos de la depresión de una fase
depresiva entonces sí pero te lleva por la depresión si sobre todo
¿maníaca por qué? es que aquí no hay nada que sea todo o nada es verdad
que entonces a lo mejor ese paciente seguramente tenga algún episodio
depresivo mayor y con algo de bipolar pero muy muy por así decirlo a la
base y que su principal problema sea una depresión mayor entonces ahí se
puede normalmente vamos a ver si el paciente es bipolar bipolar claro
aunque tenga pies en fase es verdad bueno también para la fase maníaca
está la gramotrigina para la depresiva pero bueno si por así decirlo
aunque tú estés en fase maníaca pero tú le empiezas el tratamiento
porque en fase depresiva pero el paciente es bipolar entonces tú empiezas
el tratamiento porque el tratamiento le va a estabilizar aunque no le va a
congelar entre comillas la fase depresiva no o sea el paciente va a tener
sus ciclos y el tratamiento lo que se trata es de que le estabilice
normalmente además es que se sabe que tiene ese efecto estabilizar en las
fases más maníacas hipomaníacas otra cosa es que el paciente tenga un
predominio claro de episodios depresivos y entonces que a lo mejor no
podemos estar hablando no se cumplen los criterios para un bipolar de
ningún tipo entonces tú puedes ser antidepresivo sin tanto temor porque
no es un bipolar ¿vale? y yo os digo como esto tampoco es que haya reglas
fijas en muchas cosas tienes que probarlo y sobre todo tienes que ver cuál
es la condición que predomina porque claro muchas veces no ocurren solas
tienes que ver cuál es el trastorno primario porque además muchas veces
punto ocurre que tratando el primario el secundario va a mejorar bueno ya
pero bueno pero tenéis que saberlo tenéis que conocer como si lo fuerais
a hacer porque a lo mejor a ese paciente en la habitación de al lado luego
llega el psiquiatra y le está tratando y tenéis que saber lo que está
tomando y por qué claro y le dices oye este no que están diciendo que es
importante saber el tratamiento que está llevando uno pues un poco lo que
hacíamos antes para saber lo que te vas a encontrar en la consulta y qué
puedes esperar yo siempre lo digo gracias a Dios que los psicólogos no lo
escriben porque solo nos faltaba eso y es que además yo espero que al
final del curso os quede clara la idea que los fármacos pueden ser útiles
pero que normalmente a largo plazo no funcionan bien y ahí que queda bueno
en este gráfico es lo mismo es un resumen creo que también es de los que
nos tenéis que aprender pero un poco para que veáis lo que os he puesto
pero ahora en resumen gráfico en este caso lo que os ponía es que en el
caso de los trastornos litorales lo normal es empezar o bien con un litio o
un cada vez más con ácido bárbaro si no funciona o no en el psicótico
típico si eso sigue sin funcionar pues ya de tercera línea das otros
anticonvulsivos que no están tan documentados porque si eso sigue sin
funcionar ya combinas ¿vale? combinas con un antipsicótico atípico y ya
si eso sigue sin funcionar pues pruebas con benzodiazepinas con
neuroalépticos o ya pruebas a combinar dentro de los estabilizadores del
estado de ánimo a ver incluso ya puedes combinar un atípico el litio y y
ya pues el atípico el litio o sí pues es que la gente que tiene
trastornos mentales crónicos está así años y años bueno es que lo
normal es que respondas o sea lo normal es que más o menos a la primera a
la segunda encuentres tu pero en los casos más complicados que es los que
se acaban cronificando claro eso es y porque y normalmente no encuentras
porque son resistentes son resistentes normalmente porque aparte de las
características de cada paciente porque porque su patología es muy fuerte
para la vida pues ten en cuenta que los antidepresivos tardan un mes en
empezar a hacer efectos y ya si tienes que andar cambiando dosis y tal sí,
sí un año claro este paso recordar que los episodios depresivos remiten
espontáneamente muchas veces hombre pero es bueno tratarlos esto es un
antidepresivo bueno ya para terminar un poco un esquema gráfico de lo que
os he dicho el esquema de tratamiento antidepresivo empezamos con la
monoterapia pues con todo lo que hemos visto o bien con ISRS con
buproquión o con la que eso no funciona pues vamos a añadirle o bien con
litio con amatiridea con viscobrona muspirona con pildolor que eso no
funciona según la línea de aumentados pues podemos añadir agonistas
dopaminéticos hormonas sexuales femeninas proteotipinas sedantes
hipnóticos como segunda línea en la depresión monoterapia antidepresivos
ticíclicos o IMAOS ¿vale? y luego ya diferentes combinaciones de
antidepresivos que funcionen con diferentes mecanismos ¿vale? dos deudas
con estos son los que tenéis que conocer bien ¿vale? bueno y luego ya el
tema acaba un poco haciendo las cosas que yo creo que os la leéis pero
bueno tampoco hay todos los detalles no tenéis que saber las diferentes
combinaciones como funcionan a nivel de un sistema de otro etcétera
¿vale? son los colorines leedlo entendedlo bien pero bueno yo luego igual
me equivoco pero le daría menos importancia ¿vale? y de hecho el equipo
oficiente la guía dice eso que sobre todo tenéis que saber lo que es
primera línea segunda línea tercera línea etcétera ¿vale? bueno yo
tenía preparado algo de la ansiedad pero como que hoy me falta tiempo pues
ya está bueno pues nos vemos la semana que viene con la ansiedad ¿vale? y
ya está