Vamos a intentar explicar hoy el tema de los manuales y luego recordar que
a la hora de evaluar un paciente, diagnosticarlo sobre un procedimiento
multiaxial, pues tiene 10 ventajas. Mejora la información disponible.
Cuando hice dos ejes más habituales, la fenomenología y la etiología, la
fenomenología se refiere a lo que el paciente refiere, o sea, lo que tú
vas observando de lo que el paciente refiere y los síntomas y sígenos
presentes. Los síntomas, lo que refieres y sígenos los conservas. La
etiología es la causa. Otros ejes frecuentes, síndromes, trastorno de
personalidad, recordar en el eje con el SM4TR, que es el que tenéis que
estudiar, es el eje 2. Lo separan, el DSM-5 no, es todo parte de uno.
Trastornos físicos que es también en el DSM-4TR es uno de los ejes, me
acuerdo, o sea hay estresores y trastornos que puede haber físicos. Nivel
intelectual, hombre yo creo que hay como todo un área de, no con el
retraso mental, pero tú tienes que tenerlo en cuenta. Duración y curso de
la enfermedad en DSM-4TR se explica muy bien como suele ser el curso de la
enfermedad, lo veremos. Y estresores y psicosociales en el DSM-4TR es uno
de los ejes. Vamos a avanzar un poco. Entonces sí que os habla del DSM-3,
DSM-3R, 4, 4TR, pero lo que tienen en común estos ejes, estos manuales son
los ejes que va colocando. Entonces luego ya habrá cambios y una de las
características que es sorprendente es que conforme, Van pasando las
versiones y el manual es más grande, no de tamaño de hoja, sino de la
cantidad de trastornos. Hay que recordar que hay una crítica a la
psicopatología, es lo que se llama la invención de los trastornos
mentales, diciendo que hay cada vez más, como diríamos, se crean
trastornos muchas veces por intereses farmacológicos. Entonces, ¿veis? Ya
se parece bastante. Eje 1, síndromes psiquiátricos, están todos en el
eje 2, que son trastornos de personalidad. Eje 3, sería trastornos
físicos. 4, funcionamiento psicosocial. Y 5, el gap en nivel del
funcionamiento en el año anterior, global. Se parece bastante a lo que
vamos a encontrar después en los tres manuales. Entonces, ¿cómo tenéis
que diagnosticar la PEC? Así, con estos. Entonces, dice, bueno,
diversiones categoriales interdimensionales. Lo ideal para la clínica
suele ser contar con estos, tener una clasificación pero también ver una
dimensión. Por ejemplo, nivel de ansiedad desde bajo, leve, moderado, alto
o muy alto. O nivel de depresión desde bajo, leve, moderado o muy alto.
Entonces, también tú puedes ver hasta qué punto va avanzando. Entonces,
en el SME4TR en su mayoría es categorial pero algunos de los trastornos
incluyen dimensiones. Por ejemplo, que puedes tener niveles de gravedad en
el episodio depresivo, por ejemplo, leve, moderado o grave. Entonces,
categorías. Pues, ¿qué ventajas tiene? Pues que, decíamos, facilita la
comunicación, da la unidad a la psicopatología de una persona. ¿Y qué
desventaja? Pues que muchas veces lo que estamos viendo... ...son
prototipos, no son exactamente cuadros y por eso enviamos a la persona a
qué prototipo se acerca más su diagnóstico. Pero lo que uno encuentra es
lo que decíamos el otro día, cuando transforma una pregunta alimentaria a
una frecuente es el mixto. Y luego eso, hay dilemas antirrestrictivos con
la necesidad de crear categorías, que son desastres o mixtas, por decirlo
así, es un poco lo más frecuente. Y luego la palabra estigmatización. A
veces cuando vas a diagnosticar, te vas a colocar un diagnóstico trastorno
y social de personalidad. Da miedo colocarlo. Esquizofrenia, da miedo
colocarlo. Entonces hay cierto temor. En cambio, cuando hablas de
dimensiones, es más fácil decir, bueno, pues eso, nivel alto, medio, bajo
de ansiedad. Las dimensiones, un conjunto de dimensiones y se ve en cada
una de las dimensiones en qué punto está la persona. Por ejemplo, el
grado de ánimo, el grado de ansiedad, intensidad de las experiencias, el
grado de evitación. Ventajas, pues que hay una representación de cada
persona multifactorial. Y en casos que... Y no encaja muy bien con un
prototipo. Pero, sin embargo, lo puedes describir viendo las dimensiones de
psicopatología y qué niveles está. Por ejemplo, decíamos, juntas de
nuevo con las juntas alimentarias, hay trastornos de juntas alimentarias
que no encajan en ningún lado. Y colocas la normalidad o la
psicopatología en extremos. Bueno, entonces, ¿cuáles son los modelos
híbridos? Los tres, veis ahí las valoraciones, se especifican primero en
términos categoriales y luego más característicos del objeto. Por
ejemplo, el nivel elevado de suspicacia, o sea, la suspicacia, el
retraimiento social y luego ves en qué grado está desde el nivel moderado
a muy intenso. Es decir, un modelo híbrido viene bien y el XM4TR tiene
algunas categorías que son modelos híbridos. A nivel clínico, claro. Por
ejemplo, ver si la ansiedad estamos consiguiendo que vaya bajando, el grado
de evitación está bajando, si están disminuyendo las ideas delirantes,
todo esto viene muy bien. Como hemos empezado a niveles 30, hemos bajado a
niveles 30. Entonces, un modelo híbrido en el cual tengamos la
clasificación de la persona y luego vayamos colocando los distintos
niveles puede ser adecuado. Vale, creo que voy a avanzar un poco. Bueno,
sobre el desarrollo de las clasificaciones psicopatológicas, mirad, en una
parte histórica, clave crepelina, con biopsiquiatría distinta entre
alteraciones arquideras y constitucionales, como autor. O James, que hoy se
utiliza el término nosología como explicación de enfermedades. Pero
sobre todo, vamos a avanzar un poco. ¿Veis qué? ¿Qué es esto de DSM?
¿Qué es esto de CIE? Pues son iniciales, ¿no? Entonces, CIESCA,
Clasificación Internacional de Enfermedades, recordad, donde salud mental
es un capítulo. Y ahora estamos en la CIE 10. Con cerca de que salga la
CIE 11. Y entonces la APA crea el DSM, de cual es el 52, el DSM 1. Y lo
único, va yendo progresiones. Una de las cosas que se ve es que al
principio tenían bastante más peso las bases teóricas o las condiciones
teóricas de operar un trastorno mental a la hora de escribirlo. Incluso la
parte moral, por ejemplo, todo el tema de la homosexualidad se podía ver
como un trastorno. Y entonces, ves ahí un poco el DSM 1, el DSM 2, pero es
que ya hay conceptos psicoanalíticos. Sorprendentemente a la psiquiatría,
sobre todo a ellos les ha gustado mucho el psicoanálisis. Le combinaban
con un modelo muy biológico y si no, aparte no, pues lo con el
psicoanálisis. Por una concepción más bien médica como de enfermedad.
¿Qué significa esto? Hay un problema que no observamos, que está debajo
de la superficie. Está creando los síntomas actuales. Bueno, entonces,
veis, luego, con el técnico de la plena, muy crítico con escuelas de
psicoanálisis. ¿Ves? Seguís el curso, ¿verdad? Publican criterios de
Fechner y entonces se desarrolla criterios de investigación, RDC.
Entonces, hay 25 categorías de trastornos clínicos. Esto es un poco
conocerlo para que os suene, ¿no? Y desarrollo de la entrevista
semiestructurada para devolver los trastornos, las ADS, que también,
trastornos afectivos, si se refiere al estado de ánimo, e esquizofrenia.
¿Vale? Entonces, la DSM-III, yo esta es la que estudié. Extensión de los
criterios de Fechner y RDC. Y prende ser ateórico y elimina el terminoso.
Entonces, ¿qué significa que sea ateórico? Pues que ellos dicen, bueno,
igual hay mucha parte de psicoanálisis. Entonces, tú puedes tener un
trastorno. Que te lo definan como una mala, o parte de una represión. De
la libido y de sus toques, ¿no? O parte de un complejo de tipo mal
resuelto. Por lo tanto, ahí sí que hay, decíamos y lo veíamos en la
historia de la psicología, que la historia de la ciencia no es neutra, que
hay presiones sociales y aquí cogió más mando la parte más biologicista
de la psiquiatría. Recordad que a los psiquiatras, a muchos de ellos
durante tiempo lo que les ha hecho sentirse bien es acercarse, bueno, les
había un interés por darle una base científica y para eso lo iban
acercando a lo que es una visión más médica, en el sentido más
biológica. Y quizá todo lo que podemos plantear nosotros, la psicología
del aprendizaje, tenía menos peso, ¿vale? Bueno, vamos a avanzar un poco
ya hacia lo que es la... ¿Ves? Tenía el mismo... Avanzo. Tenía los
mismos cinturones. Cinco ejes. A ver, no, no, no, ya he puesto que se ha
perdido la conexión. ¿Dónde? ¿Se ha perdido la conexión? No. Claro.
Ahí se pone ahora que se ha perdido la conexión. Está muy bonito. A ver,
pues aquí me parece que está grabando. No, ahí me está grabando. Ahora
sí, vale. Bueno, entonces, recordad, va a hacer un recorrido histórico.
Una de las críticas que hay es que las categorías diagnósticas se basan
no en egos empíricos sino en consensos. De hecho, hace poco veía un
estudio que era los distintos criterios que ha habido a lo largo de la
historia para diagnosticar el trastorno de días delirantes o trastorno
paranoide se llamaba de distintas maneras o nacía de 10 trastornos de
días delirantes persistentes. Y lo que se veía era, muy bien, que muchas
veces esto estaba dependiendo de no tanto criterios estadísticos sino
cómo había profesionales que habían entendido qué síntomas tenían que
tener y qué duración. Y entonces, al final, a la hora de… ¿Qué había
pasado con los años? ¿Con trastornos? ¿Según cómo hubiera sido
diagnosticado? ¿Según con qué manual? ¿Según con qué criterios? Era
más cercano a lo que se quería o más alejado. Recuerda que muchas veces
son, aunque utilizan la estadística, pero son criterios de expertos. DSM3R
no se dan cambios, se mejora el 4. Sí que estas entrevistas que estoy
marcando aquí abajo, abajo de la ESCID 1 y ESCID 2, yo creo que es
importante tenerlas en cuenta y saber que existen. Que valoran el eje 1 y
el eje 2. O sea, que haya patología, que haya trastornos de personalidad.
La CIDE 10, que es la que os he traído, recordar que es un montón de
manuales, en el sentido de que son un montón de capítulos. Y el F es el
que tenemos en segundo mental. Por eso, si miráis manuales antiguos del
DSM, utilizaba... códigos 200 por ejemplo de tres cifras un punto y dos
cifras sin embargo ahora es f algo f algo porque son los capítulo efe y
entonces va por dentro de esos subcapítulos 0 1 2 3 4 hasta 9 según los
trastornos que haya y luego centros sólo subtipos todos ahora el dsm-43 15
utiliza estos códigos es que es un manual pequeño el sm el 110 ahora lo
pasaré y hay además distintos manuales en sentido de que es el que
utiliza que es el que donde vienen descripciones clínicas caros si lo
comparamos con así con la dsm carlos 2 en este viene un poco una pequeña
descripción y luego los criterios o sea la categoría de descripción que
tiene bastante más información ahora veremos entonces hay como aparte y
dentro de este manual hay como distintas versiones por ejemplo lo salió
breve donde sólo están los códigos numéricos guía diagnóstica que es
este. Hay, a partir de aquí, la sensación de que son un poco
inespecíficos. O se podría precisar más, que es lo que se busca con los
criterios diagnósticos para la investigación. Luego hay versiones
abreviadas para la atención primaria, que es un manual mucho más fino. Y
luego un sistema multiaxial, que esto no se utiliza. Nosotros en Nuevo
Verde de Navarra utilizamos este. Entonces, utilizamos desde hace 20 años.
Entonces, utilizaba el DSM. ¿Vale? Entonces, hay como distintos manuales.
Yo le digo, unos son resumen de este y otros como criterios de
investigación donde avanzan un poco más en el sentido de precisar más. O
un sistema multiaxial que se utiliza poco. ¿Vale? Entonces, este sistema
multiaxial tiene tres ejes diagnósticos clínicos, discapacidades en el
área de funcionamiento, y factores contextuales. Esto es lo que es
importante. Tiene una... ...intervista diagnóstica y luego, tras el examen
internacional y el traslado de personalidad, el IBDE también está ahí.
¿Queréis pasarlo? Un poco, ¿eh? ¿Vale? Espera, me voy a levantar. Así,
todo. Mira, entonces, si lo pasáis, podéis ver el DSM-10 tiene, veis que
son, cada capítulo tiene un F0, 1 hasta 9. El 9, por ejemplo, es todo el
tema de infancia. El 6 es todo el tema de personalidad y otros trastornos,
¿no? El 1 es todo el capítulo de trastornos de consumo. Digo eso porque
luego cuando veáis en el DSM-4 los criterios, o sea, los criterios y los
códigos, veréis, porque lo que intento es consensuarlo con ese. Entonces,
viene una pequeña descripción y los criterios. El DSM-4 pretende
coordinarse, entonces, hay tres fuentes de datos, revisión de literatura,
análisis de datos y estudios de cambio. El especial estudio de los datos
de personalidad, de la esquizofrenia y de sustancias. ¿Qué significa el
consuelo de sistema multiaxial? El consuelo de sistema multiaxial que tiene
cinco ejes que hemos visto en los anteriores, ¿no? Y a ver si avanzamos un
poco. Recordar un poco esto, síndromes clínicos, trastornos de
personalidad y otro porque en la práctica hay que presentar estos cinco
alteraciones médicas generales, problemas psicosociales y ambientales y
valoración global funcional que es una escala donde miden el de 0 a 100 el
nivel funcional de la persona. ¿Vale? Bueno, esto es muy parecido. ¿Qué
diferencia hay? Hay muchísima más información en el DSM-IV que en el
CID-10. Tienes características diagnósticas pero también te pone qué
suele llevar de comorbilidad. También te coloca qué hay de diagnóstico
diferencial pero te lo explica por qué. Y luego te explica la prevalencia,
cuál puede ser la evolución, qué lo puede predisponer y si hay factor
patrón familiar. Muy importante el diagnóstico diferencial. Claro, es
importante primero hacerse una composición o una imagen de cómo es el
trastorno y luego el diagnóstico diferencial para ver en qué se parece y
en qué no porque incluso a ti la cabeza te lo sugiere. ¿Y en qué se
parece y en qué no? Bueno, son consensos, pero claro, es cierto que son
consensos de cómo diagnosticar, pero también hay una parte, ¿no?, de...
Si yo digo que una persona tiene un trastorno de personalidad paranoide o
digo que tiene esquizofrenia con contenido paranoide, la enfermedad en sí
es muy distinta, ¿vale? Ahora lo pasaré también el... ¿no? Bueno, vamos
a avanzar al DSM-IV. DSM-IV, hay un acercamiento. Eso se ha realizado, la
versión revisada a la espera del DSM-V. No, el DSM-V lleva ya tres años
funcionando. No hay cambios sustanciales. Pero claro, el DSM-IV-TR es el
que tienes para este año. No cambios sustanciales en criterios
diagnósticos ni nuevos trastornos o subtipos. Y luego el DSM-V busca
mejorar la validez del sistema basándose en la etiología. Entonces,
actualmente utilizamos el DSM-IV-TR para esta parte que os estoy diciendo.
Pero si hubo cualquier trastorno, veréis que habla de introducción, lo
describe, luego las características, el método diferencial, comorbilidad,
prevalencia... Es mucho más completo. Y este lo tenéis, como están los
dos aquí en la biblioteca. Bueno, mira, si queréis ir pasando este, os
sabréis cualquier trastorno correcto, que este es un mío los dos, ¿eh? O
sea que veréis que, mira, por ejemplo, de cualquier trastorno que cojáis,
veréis que, bueno, veréis que la clasificación no es la misma. Y luego
que, por ejemplo, en algunos trastornos en uno, te dice, suponente
trastorno de ansiedad producido por sustancias, uno se lo coloca adentro de
los trastornos de ansiedad, uno se lo coloca adentro de las sustancias. Por
eso, a veces dices, ahí va, ¿qué código? Suponte F10, ahí va, de
repente este otro, que es F10, me lo ha colocado junto con el F40, que son
los de ansiedad, igual no lo colocan en el mismo sitio. Pero cualquier
trastorno que cojáis, veréis que lo que estoy diciendo. ¿Cómo lo, qué
decir? Prevarencia no es un diferencial, comorbilidad. Y luego veremos, o
sea, es como un manual mucho más de psicopatología, ¿no? O sea, te lo
describe, luego te va. Mirad, si queréis, no sé, lo cogeis igual por
aquí, donde he puesto la marca, ahí empieza el tema de la esquizofrenia,
para que veáis. Y el SM4TR, que también lo tenéis aquí. Vaya, acabo de
cerrarlo. La página se parece bastante. ¿Eh? ¿Vale? Acabo de cerrar eso,
¿eh? ¿Vale? Bueno. ¿Veis? Recordad, el SM5 no se entra, pero hay cambios
fundamentales. Por ejemplo, eliminan los ejes. O por ejemplo, hay
trastornos que... Bueno. ¿Qué critica a estas clasificaciones
psiquiátricas? Una pretensión biologicista. Claro. Entonces, no es cierto
que las categorías sigan un patrón biologicista, de que sean
escolarizadas. No es cierto que sean excluyentes o que sean exhaustivas.
Dos. Muchas veces las diferentes versiones del DSM se va viendo que son
distintos momentos históricos y son cada vez más gordos estos manuales.
No es exagerado decir que del DSM III al DSM V ahora es el doble de grande.
Entonces, ¿qué pasa? Que estamos cada vez más para allá en el sentido
de o que hay muchas conductas o muchos conjuntos de conductas que no eran
entendidos como trastornos y ahora sí. Entonces, lo que se podía entender
como una timidez, pues ahora se ve como una fobia social. Y luego muchas
veces esto ha ido por análisis estadístico, análisis de las clínicas o
ha sido por consenso entre profesionales. Y lo que se ve es que muchas
veces ha sido por consensos entre profesionales. Entonces, hay cierta
crítica. Y luego hasta qué punto solo se tiene en cuenta la cultura
occidental. Os pongo siempre el ejemplo de Japón. Pero os conté hace
poco, estuve en una reunión de investigación con unos japoneses casi meto
la pata. Me acuerdo que a estos no se les puede dar la mano. ¿Vale? Y en
ese sentido hay un catedrático de Asturias que se llama Marino Pérez que
habla de, o tiene un libro que se llama La invención de los trastornos
mentales. Y como muchas veces es un fármaco que yo he probado que tal,
entonces eso me justifica la teoría, por ejemplo, de la serotonina de ese
fármaco y eso me justifica el decir que la, ¿cómo diríamos? Que
entonces he encontrado una patología nueva. ¿Vale? Entonces,
esquizofrenia siempre va a estar descrita y muchos trastornos de ansiedad
antes no estaban tan descritos. ¿Vale? Por ejemplo, esto que digo también
de las contenciones teóricas, fijaros que al autismo se le llama trastorno
generalizado del desarrollo, pero también se le ha llamado psicosis
infantil. Y muchas veces eso tiene que ver con un modelo psicoanalítico o
un modelo psicológico. previo a la situación actual, en la cual se
entendía que la psicosis tenía que ver desde un modelo psicoanalítico
con no contactar con los demás, no contactar con la realidad porque no hay
un desarrollo adecuado de las relaciones objetales y se metía en el mismo
saco al autista niño que al psicótico adulto. No tiene nada que ver. A
eso se refiere. Hice la clasificación basada en categorías es fuente de
importantes sesgos y mejor estudiar síntomas individuales. Y es mejor
trabajar con un modelo combinado. Lo que dice Eisen, la dimensión está
muy bien hacerlo y poder ponerle niveles de intensidad. Yo a Eisen lo
conocí personalmente. O sea, lo trajimos con la Ingeniería Pamplona en
unas jornadas y entonces fui a buscar el reporte de Bilbao, traje a
Pamplona, estuve cenando con él a la distinción de la ciudad Era un
hombre de sentido bastante vivo, bastante inteligente. Y yo creo bastante
agradable, pero es un hombre bastante peleón. ¿Vale? Bueno, ¿qué
significa esto que nos colocan aquí Fidelio de Cintar Jueces? Pues es
importante ver si ante la misma historia clínica se diagnostica igual el
diagnóstico y se ve que ha habido una mejora al sustituir definiciones
abiertas y genéricas por regulaciones más precisas. Y luego, que hay
fiabilidad temporal, hay apenas actos. Entonces dice, y en cambio de
consistencia interna se refiere a lo que vimos en los test, hasta qué
punto una parte del ítem, o sea un ítem, una parte del costonario y otra
parte correlacionan entre ellos. Se está midiendo la misma intensidad y
parece que esto sí. ¿Vale? Vale de criterio, dice, implica la
comparación con otro sistema de clasificaciones. Existente. Dice que dista
mucho de ser alta. ¿Qué significa esto? Que te pueden poner... ¿En un
país un diagnóstico y en otro otra? Yo creo que en los grandes bloques no
hay diferencia. Una persona con esquizofrenia que le pongan que tiene un
trastorno de ansiedad, pero dentro de los grandes bloques puede haber
distintas visiones. Nosotros tuvimos hace poco una discusión sobre un
caso, si era una simulación, si era un trastorno de personalidad o era una
esquizofrenia. O sea, una persona que estaba simulando tener voces con
trastorno de personalidad que lo quería llamar la atención, o era una
esquizofrenia. Bueno, entonces dice, ¿validad de constructo? Dice, estos
constructos son difusos y la validad es más importante que la fiabilidad.
Es decir, que el constructo que están viendo son más bien difusos. Bueno,
vamos a cambiar de lección. No, tú ya. Entonces, vamos a arrancar. Vamos
a cambiar hacia el trastorno de los últimos años que ha estado de moda en
la infancia. En el segundo manual, en la parte infantil. Recordad que
durante años, en los centros de salud mental infantil, dos tercios de las
derivaciones de chavales eran por sospecha de TDAH, Trastorno de Poder y
Detención con Interactividad. Claro, es un trastorno, en teoría, que
puede crear limitaciones. A la persona y, por otro lado, a los que
convienen con la persona, quieren educarlo. El chaval no aprende o tiene
problemas de punto. O sea, limitaciones de aprendizaje a la persona. Y
luego también con las personas con las que vive. Recordad también que el
no mantener la atención o disfrutar para mantener la atención o el
cambiar mucho de actividad o el ser impulsivo frena el poder aprender
tareas escolares, pero también frena el poder aprender capacidades
escolares de lectura, de escritura, etcétera, etcétera. Pero también
frena el poder aprender a relacionarse con los demás y aprender a manejar
emociones. Hace poco estaba viendo a una persona que lleva 30 años
consumiendo un montón de cannabis cada día. Dice, ahora que lo ha dejado,
es que yo no sé qué me pasa. Digo, ¿por qué tú te das cuenta que en
estos 30 años no has aprendido a hacer frente a las cosas? Que era siempre
como, pues eso es lo que te estás encontrando. Entonces, en el trastorno
de atención con hiperactividad, puede suceder que frena el poder aprender,
por ejemplo, a regular tus emociones, o a cómo funcionar con los demás.
Además, aparte de que haya problemas de conducta añadidos. por la propia
frustración y por, es decir, tú no funcionas bien y encima lo que te crea
malestar, pero sobre todo también te puedes encontrar que si te portas mal
eso es muy reforzado. Te sientes mal, te portas mal o te enfadas, eso
también es muy reforzado. Entonces es muy frecuente que además de
malestar emocional haya problemas de conducta, de trastornos de detención
con hiperactividad. Problemas de conducta solo o en grupo. Y por otro lado
que haya problemas de aprendizaje, problemas de lectura, problemas de
escritura. De tal manera que la lección entra un poco, quizá no tanto en
describir el trastorno, cuanto que le entra mucho en esto que estoy
hablando, que es el TDAH, pero qué relación tiene con los trastornos de
aprendizaje, específicos de aprendizaje o del desarrollo, hasta la
lectura, la escritura, etc. O también entra mucho a... Los trastornos de
conducta. Entonces muchas veces tú tienes una persona que te lo llevan a
la consulta, pero que tiene son trastornos de conducta por otros motivos o
no es consecuencia o está combinado con el TDAH. Por otro lado, igual te
digo, es que este tiene un nivel de actividad para quieto muy elevado, pero
en otros ambientes ese nivel de actividad no es tan elevado. Entonces,
¿qué es lo que sucede? Pues que probablemente es un tema más emocional,
¿no? Es decir, que igual, si no para quieto en casa, ¿y en casa qué tal
el ambiente? Bueno, y luego tú lo ves en consulta y está la madre
relajada o la madre tranquila, ¿no? Entonces, bueno, esto no puede ser,
¿no? Y luego el tema está también, oiga, hay chavales que son justicos
de inteligencia, entonces muchas veces son llevados ante sospecha de
trastornos de conducta con hiperactividad. Luego, en el SMC. Lo que pasa es
que no se entra, o sea, maneja, describe el TDAH de manera distinta a cómo
se describe. En el DSM-IV-TR. En el DSM-IV-TR os habla de con predominio de
problemas de atención, os habla de predominio de hiperactividad o comisto.
Os habla de predominio de problemas de atención en el sentido de que
cambia mucho el foco de atención. Os habla con el predominio de
hiperactividad e impulsividad en que es una persona que, de manera sin
buscar un objetivo, se mueve mucho, además muestra impulsividad en la
conducta, os coloca criterios o es algo mismo. El DSM-V y en general os
habla del trastorno de atención como algo distinto. Y recordad, claro, una
cosa es que yo cambie mucho mi foco de atención y otra cosa distinta es
que yo tengo una tensión de calidad pobre. Es decir, estoy quieto, no me
muevo, me dicen que busque siete diferencias de dos dibujos, no veo ni una.
Entonces ya no es que este venga a cambiar. El foco de atención no me
está distrayendo, sino que mi atención es pobre. Y eso lo aclara un poco
más el DSM-IV. Entonces, el tema del DSM-IV-TR, el reaccionado a la
atención, sobre todo, te habla de que interrumpe las actividades, no
interrumpe a los demás, que eso es la impulsividad, si no salgo en los
criterios, hombre, empieza y no termina, se distrae con facilidad, parece
que está... Y en cambio, cuando habla de impulsividad se refiere a que
interrumpe las conversaciones de los demás, habla cuando no es su turno,
arranca sin pensar, etc. El diagnóstico como se hace actualmente, pues, es
un diagnóstico que hay que consensuar en el sentido de que tiene que haber
observación por parte del colegio, por parte del pediatra, es decir,
información recogida por el colegio por el pediatra. Esa información que
venga de lo que los ciudadanos tienen sin clase y de que los padres cuentan
que está sucediendo en casa. Es decir, tiene que haber ahí una... ... En
clase, este está siendo observado en distintas clases y viendo cómo es su
conducta, no sólo con un profesor, que puede ser con el que está mal,
sino muchos, y también en casa. Entonces el pediatra y el orientador, cada
uno de su evaluación, hay un momento de consenso. Muchas veces el problema
está si se ha descartado bien que hay un problema emocional. Si es un tema
de hiperactividad, hay tratamiento, lo que decíamos en nuestro caso, de
estimulación, o sea, mejor dicho, de favorecer que recupere aprendizajes
que no ha hecho, tanto académicos como de relaciones con los demás, de
manejo de emociones, de trabajar cómo recupera el contacto con amigos o
tener amigos, trabajar cómo mejora el funcionamiento académico, trabajar
un poco el que regule su conducta. Y por otro lado... Por otro lado, hoy se
va a hablar de los trabajos con estimulantes. Trabajo con estimulantes se
refiere a que... Lo veremos. Una de las teorías en la cual se basa el
tratamiento y la explicación del trastorno de detención por
hiperactividad está en la búsqueda de estimulación. O sea, se entiende
que es un cerebro que su nivel de activación que hará usar es bajo.
Entonces, por otro lado, hay una habituación enseguida a estímulos nuevos
y por eso la persona cambia mucho el foco de atención. Está buscando
estimulación para mantener un nivel de activación de su cerebro.
Entonces, no cambia la actividad. En la medida en que le dan estimulantes,
es metilfeno inyecto, parece que lo lógico sería que se pusieran más
acelerados. Sin embargo, se paran. ¿Por qué? Porque se refiere a que el
nivel de estimulación que la persona requiere, si lo da el metilfeno
inyecto, entonces no hace falta que cambie mucho el foco de atención.
¿Vale? Así un poco resumiendo. Entonces, digo, la lesión, si uno la coge
y dice, joder, ¿por dónde van estos tíos? Porque están yendo muy al
principio de... Como diríamos, ¿no? Están yendo muy hacia difíciles de
aprendizaje y cosas así. Y luego también se refiere un poco a esto, al
tema de intentar un poco diferenciar. Por eso, os hablo también de los
déficits específicos de aprendizaje, los DEA, que son los típicos que
ocupan el sentimiento de escritura, dificultades para el lenguaje. Y luego
os hablo también de la disfunción cerebral mínima, para ir luego a la
parte más clara de la hiperactividad. ¿Qué le pasa a los chavales
hiperactivos cuando son adultos? Muchas veces, pues, lo que suelen decir es
que se suele convertir en una especie como de persona que siempre está
ocupada. Entonces, cuando ve esta gente que una cosa es ser adicto al
trabajo y otra cosa es que siempre está haciendo algo. Igual no fui
diagnosticado de hiperactivo de niño, ni lo era claramente, pero le queda
ese estímulo. O sea, quizá a naturaleza. Ha aprendido ciertos
movimientos, ciertas normas de manejo de su malestar, normas de conducta,
pero igual. ha habido ciertas dificultades en las relaciones sociales que
ha sido arrastrando y que ha ido unido a problemas emocionales y problemas
de contacto. Entonces, un niño hiperactivo o hiperactivo, así con TDAH,
lo normal es que no pare quieto. Un niño con desatención, como os he
mostrado acá en el DSM-5, funciona el problema de atención y muchas veces
hay atención pobre. O sea, simplemente está quieto pero no encuentra los
detalles. Entonces, ¿qué problema hay también con el... Pues que hay
veces la demanda de gente que tiene un hijo desgústico, si le dan
estimulantes, ¿le da más? Pero, ¿tiene un TDAH? Yo creo que sí. A veces
hay que probar y ver qué sucede si mejora una persona con movimiento, con
depredatividad, con estimulantes. Pero a veces... Igual a gente que es un
poco acústica le das una anfetamina y rinde más y no tiene un TDAH. Está
todo muy regulado, pero cuando se coloca un diagnóstico es muy de
consenso, muy evaluado. Bueno, empezamos con algunos casos, pero quizás
los vemos el próximo día, pero vamos a arrancar. El problema de la
atención es frecuente en la escuela y la estimación más precisa es un 5%
con déficit de atención. Entonces, hay una especial preocupación y de
hecho, hace tiempo que no trabajo con niños, cuando trabajaba hace 10
años había dos asociaciones de hiperactivos en Navarra. Ahora no sé
cómo está el tema, pero aparte de que sea 2 de cada 3 derivaciones. Y es
que en el estado mental, en cuanto a juvenil, queda por TDAH o sospecha.
Entonces viene un poco... Históricamente, en los años 70, se enfatiza la
inquietud motora de la hiperactividad. El envasis se desplazó después
hacia el depresión atencional. Entonces, dice, hablan de incoherencia para
sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas. O sea, es
atención, hiperactividad e impulsividad. Y fijaros que va a hablar la
hiperactividad como síndrome donde va a dar mucho peso al déficit de
atención como síntoma principal. Dicen, el síndrome de hiperactividad es
un síndrome no solo en los que la persona se mueva mucho, pero también
tiene, es algo más que esto. La hiperactividad es un síntoma destacado,
pero es algo más, ¿no? Entonces, fijaros que dice, hay hiperactividad
motora e impulsividad. O sea, interrumpe las conversaciones. Entonces,
cuando uno espera su turno. pero quiero que lo coge imaginaros para unos
niños están jugando en un juego qué tal imaginaos un partido de fútbol
que se resuelve a penaltis entonces todos esperando para tirar cada uno su
turno llega uno sin pensarlo mucho claro no están jugando entonces él
quiere ganar y coge el balón y espera que esto es un juego en equipo
problema de capacidad intencional luego disfrutar es ética es de
aprendizaje nunca de esto es una consecuencia es decir si no puedes fijar
la atención y pues igual tienes dificultades para aprender algo también
para digamos a vender manejarte con un tema emocional pues digo que la
lección nos va colocando conceptos previos como el disfunción cerebral
mínima Dice, es preferida por los que mantienen una etiología
neurológica de signo de hiperactividad. Está basado en un funcionamiento
anormal del cerebro. Dice, mejor hablar de disfunción que de lesión
cerebral. Acordar, por ejemplo, cuando veamos algunos síntomas, se habla
de disfunción del cerebro, pero, por ejemplo, cuando hablamos de las
alucinaciones, no hay una lesión, pero sí que hay un funcionamiento
excesivo en algunas áreas. Dice, la anomalía clínica más común es la
de una actividad excesiva de ondas lentas en el electroencefalograma. Hay
otros que apoyan la hipótesis de un retraso madurativo de este nervioso
central en niños con síndrome hipercinecto. Ves que está como
llevándose hacia lo que, ¿no? Como conceptos previos o síndromes previos
u otros síndromes relacionados. En la instancia 9, Denkla y Heyman hablan
del síndrome de inmadurez, que es un cuadro más frecuente en niños con
hiperactividad. Se actúan como si tuvieran menos edad y distraídos e
impulsivos, y activos en momentos inapropiados. Claro, actúan como si
tuvieran menos edad, muchas veces esa impulsividad se entiende que el
control de la impulsividad ha sido adquiriendo con los años. No haces todo
lo que te apetece en el momento, ni lo que antes era un estímulo nuevo,
sino que en ese sentido haces planes, demoras, etc. Y se supone que el
niño con hiperactividad no lo ha aprendido. Entonces, fijaros que yo creo
que se colocan todos estos síndromes para que sepáis que o han sido
antecesores o conviven con el síndrome de hiperactividad y qué rasgos
pueden tener en común. Bueno, entonces este síndrome de inmadurez tiene
inatención, dificultades. Dificultades de aprendizaje y comportamiento
inadecuado. Y si además capacidad intelectual normal. Vamos a avanzar un
poquito más hacia cuando el DSM-IV os lo explica. Nos dice, hace un
devenir histórico si cuestionas el TH es una dificultad específica del
aprendizaje o un trastorno relacionado. O sea, tenéis en los manuales de
psicopatología, al hablar de psicopatología infantil, tenéis dificultad
específica del aprendizaje o dificultad generalizada del desarrollo.
¿Qué significa? Muchos chavales van a centros de rehabilitación donde
tienen una persona que les ayuda con el cálculo, con el lenguaje, con la
pronunciación. Entonces dice, si realmente es un síndrome o es un tipo de
trastorno como este. Entonces dice, hay que ver, devenir histórico se ha
considerado la disfunción cerebral mínima como teología del evento
específico del aprendizaje. Dice, las 10 características del DSM-IV
engloban tanto... ...tanto el TH como el tipo específico del aprendizaje.
Entonces, hay quien se ha centrado más en la TDAH y hay quien se ha
centrado más en la TDAH y hay quien se ha centrado más por problemas
emocionales y sociales. O sea, se hablaba de la disfunción cerebral
mínima. Fijaros, es una manera de decir como que el cerebro no funciona
bien sin tener una lesión. Y esa disfunción cerebral mínima se podía
mostrar en forma de trastornos específicos de aprendizaje o en TDAH. Y,
históricamente, se ha partido de ese concepto, luego se ha ido como
separando, ¿no? Pero se ha partido de ese concepto común de disfunción
cerebral mínima, tiene una parte del cerebro que no funciona bien y a
partir de ahí aparecen los trastornos. ¿Vale? Bueno, entonces os voy a ir
colocando los criterios diagnósticos de SMTR y de SMTSR. Es un poco...
Cómo han ido llamando, dónde han colocado a la impulsividad, si la han
colocado como un trastorno, por ejemplo, como una dimensión importante
más o parte de otra. Son pequeños cambios. Si han tenido en cuenta la
posibilidad de que haya predominio de déficit de atención, predominio de
hiperactividad o mixto, son avances que ha ido habiendo. Fijaros en una
cosa. Dice, aumenta el número de casos diagnosticados de TDAH de acción
de falsos positivos. Que es un poco el debate que os decía. A qué punto,
según con qué criterios y según cómo se haga el diagnóstico, hay más
diagnósticos. Vuelvo a decir, todas las derivaciones de salud mental
infantil juvenil, dos tercios, es excesivo. No puede haber tanto. De hecho,
yo cuando hice la especialidad, algo nos hablaban de hiperactividad, algo.
Pero no esto que estamos haciendo ahora. Es decir, en esta diapositiva le
voy a ir viendo cómo ha sido la evolución del DSM-III de esos trastornos.
me refiero del TDAH, que habla de distingue con y sin hiperactividad
colocando mucho peso a la tensión. En el DSM-3R un constructo unitario y
con dos categorías. Es un poco idéntico como he sido clasificando. En el
TDAH habla también de un modelo multidimensional, pero no hace
subclasificaciones tan claras como hace el DSM-4TR. El DSM-4TR os habla de
con predominio de problema de tensión, con predominio de hiperactividad y
impulsividad son listos. Entonces lo que hace es un listado de... Lo que ha
intentado hacer la lección es iros llevando hacia el concepto
relacionado... ...y luego históricamente cómo se ha estudiado el TDAH. Se
ha hablado de la discusión cerebral mínima que englobaba síntomas entre
los cuales ahora reconocemos el TDAH y los específicos de aprendizaje. El
siguiente paso es el de... el DSM-3-PSR-4-4-TR, cómo han ido clasificando
el TDAH. Entonces, lo que nos interesa es que hay una serie de criterios
que además es una manera, como vais a ver en distintos trastornos, que a
veces es que presenten o cumplan tantos de tantos, 5 de 8. Entonces son
como conductas que entrañan problemas de atención, conductas que
entrañan problemas de hiperactividad o de impulsividad y que hay que tener
tantos, tantos para... Según, si por ejemplo, de cada atención o
hiperactividad o impulsividad, según el número que cumpla, si cumple más
de una atención y no cumple un mínimo de hiperactividad, se va con
predominio de uno. Si es al revés, predominio de otro o si no, mixto.
¿Entendéis? Es decir... Bien. La versión que tienes que estudiar, que es
la del SM4-TR... establece una serie de criterios para problemas de
atención, una serie de criterios para imposibilidad de interactividad, un
mínimo de que cumpla esos criterios que vamos a ver que son conductas
concretas y otros criterios el tipo de que, claro, imaginaos que, joder, es
que tengo unos padres que tienen una bronca de mucho cuidado. Entonces,
¿cómo? No, el niño sin casa no para quieto. Ya, no, el problema es que
tenéis mal vosotros, ¿no? Nosotros tuvimos un problema en casa, me
refiero a la casa de todos los vecinos no sabíamos de dónde venía un
problema que nos aparecía siempre en la zona de la escalera alguien pues
que hacía atrastadas. No entendíamos nada de quién puede ser. La
mayoría de los vecinos son mayores y lo que estaba pasando era que
teníamos un chaval que sus padres estaban separando entonces la
separación estaba siendo mala y venía mucho a casa de su abuelo. Cuando
venía a casa de su abuelo la manera de desfogarse era en nuestra casa
hacer atrastadas en la escalera. Entonces un vecino habla en control y
dices, o sea, tú ves eso y dices, este que será, que tenemos aquí un
chaval con conducta disocial, pues no, esto solo era en nuestra casa. Una
cosa específica, lo que estaba intentando es que el abuelo, llamar la
atención del abuelo, decirle a mi abuelo no estoy bien, que se ha parado
en esta situación muy dura, ¿entendéis? Entonces, no solo es que haya
problemas de atención y de operatividad, sino que además tiene que ser
mantenido en un tiempo y en diferentes situaciones. Es decir, por eso hemos
dicho que interviene el pediatra o que interviene también el orientador
escolar a la hora del diagnóstico y se observa al chaval y se le pregunta
a la familia. El chaval se lo observa en distintas situaciones, claro.
Nosotros cuando nos juntamos, los de mi curso de... ...del colegio seguimos
hablando de tal profesor, tal profesor y tal profesor del miedo que
pasamos. Sería impensable, claro. Pero me refiero, entonces, si tú ves
chavales con esos profesores, veías que su conducta es distinta al que
nosotros somos. A ver. Bueno, entonces, clave. Multidimensional TDAH con
promedio de la línea de atención de hiperactividad y impulsividad que los
junta. Es todo más peso de la hiperactividad que la impulsividad en mi
esto. Dice, esta vuelta a distinguir entre síndrome de hiperactividad y
tensión y síndrome de hiperactivo muere respaldada. Y de hecho lo que os
digo, tienes chavales con problemas de tensión que no se meñan. O sea,
que están quietos, lo que pasa es que es más que un problema de tensión.
O sea, que podemos decir muchas veces, es esto lo que estoy haciendo yo.
Que estaré con mucha facilidad. No, no, esto está delante de lo que
quiere ver, pero no significa que se esté enterando. O sea, es una pobreza
de captar la información. ¿Vale? Entonces, a veces en el mismo saco esta
gente que está con gente que está delante quieta, pero no... ¿Vale?
Bueno. A ver qué hora es. Entonces quizá con esta descripción lo que
intento deciros es que no sé si... A veces no lee la tabla. No me la ha
cogido. No, me refiero a que tenía en una tabla los criterios y a veces no
los lee. Bueno, pues lo podemos utilizar. Ya los traeré para leerlos. Me
refiero a que a veces hay diapositivas que no coge. Entonces hay una que no
ha cogido donde habla de el descuento de cuartos. Pero lo tenéis en el
libro, si lo tenéis ahí. Veréis que hay como 8 criterios de atención, 8
de impulsividad e hiperactividad. ¿Lo tenéis ahí? A veces me refiero a
que tengo una diapositiva pero no está. Y he traído dos casos para
comentar. Lo comentaremos la semana que viene. Vamos un poco así, como a
salto. Pero me ha parecido que es mejor ir avanzando que igual haber estado
mucho tiempo hablando del SM4. vale ¿queréis comentar algo? una cosita he
visto los manuales que hay diferencia uno es el de la OMS que es como esto
entendemos y además si lo concretamos en estas categorías y estas
categorías son sus criterios y el otro es un manual de psicopatología que
ya no es psicodefinicial comorbilidad que es muy importante prevalencia
evolución curso ¿verdad? etc. pautorón familiar yo ahora mismo estoy
tratando a una persona o estamos tratando a una persona que va muy mal y
esta mañana está hablando con ¿me sigue a traer?