Perdón. Serotonina, eso es. Serotonina, muy bien. Sí, claro, si ya me lo
vas diciendo lo que significa el HT, pero es serotonina para entendernos.
Claro, es un receptor de serotonina. ¿Y el de muscarina? ¿Cuál es el
ligando endógeno del receptor M1 de muscarina? ¿Qué molécula endógena
se une a ese receptor? ¿Qué receptor? Afetilcolina, claro, es un receptor
colinérgico. ¿Os acordáis? Receptores colinérgicos son los
muscarínicos o nicotínicos. Dos tipos, nicotínicos y muscarínicos. Eso
es, sí, señores, ¿vale? Eso es así. De los H1 la histamina, de los alfa
que sean, la adrenalina o la noradrenalina, ¿vale? ¿De acuerdo? Esa es la
idea. Esa es la idea. Fijaos, como digo, lo que define a un antipsicótico
atípico... Y farmacológicamente las dianas a las que se une, bueno, lo
que os quería decir es que estos son los ligandos endógenos, la dopamina,
la serotonina y siempre en vuestro libro, en todos los libros que leáis de
esta materia, siempre dicen que la unión entre ligando y receptor es como
una llave a una cerradura. O sea, son casi... Bueno, pues entonces un
medicamento de este tipo, como la clozapina, como veis es como una llave
maestra que se engancha a muchas puertas y que abre muchas puertas. Esa es
la cuestión, ¿de acuerdo? Cada una de estas es una llave en la que se
acopla. Y se acopla como la dopamina, se acopla como la serotonina, se
acopla como la acetilcolina, como la histamina, como la noradrenalina. Es
decir, sobre todas esas dianas actúa. ¿De acuerdo? Entonces, fijaos,
cuando veáis un perfil, esto va a estar siempre además en la misma
posición. El golpe visual está, lo tiene muy bien trabajado y en un
momento veréis que es un ASD, que es lo que dicen aquí. Antagonista,
serotoninérgico y dopaminérgico. O ASD o ADS, que da lo mismo que está.
Para los dos. ¿De acuerdo? Entonces eso es. Segunda cosa en la que tenéis
que fijaros, abajo en todos los medicamentos viene una lista, como veis, de
todos los receptores, estos más otros, por los que esta molécula que se
ha generado, en este caso la clozapina, tiene afinidad. Afinidad, desde que
hemos visto gran hermano sabemos que es querer estar juntos, ¿no? Es que
tenemos afinidad, por eso estamos todo el día juntos. Pues eso es,
afinidad es querer unirse, es tender a unirse, es decir, estando en un
medio lo suficientemente cerca vas a tender a estar junto a esa molécula.
Y menos afinidad a la derecha. Pero todas las que vienen aquí mencionadas
son, por lo tanto, que sí, que está fuera de los límites de la pizarra,
¡qué pesados! Fíjate, todas estas tienen alguna importancia
farmacológica y pueden ayudar a explicar un poquito por qué funciona como
funciona. Además se unirá a otros, más uniones inespecíficas que a
veces, pues eso, igual que todos, te crees que tienes afinidad y luego no.
En cuanto estás un rato ya no interesa, ¿no? Entonces, bueno. Pues eso
es, por esto sí. Y los que están a la izquierda son por los que más
afinidad tienes. ¿Qué significa eso? Fijaos, significa que en pocas,
quiero que entendáis estos conceptos porque luego es todo igual, el resto
del libro es todo igual. Este es el primer medicamento. Eso significa que
en una concentración baja solamente te vas a unir a los que tienen más
afinidad. Cuando empieza a haber más concentración ya además de eso te
unes a los siguientes. Con lo cual, al que en la menor, en la
concentración más baja, al único receptor que se unirá será el de
histamina. ¿Veis? ¿Qué significa? Que está más a la izquierda. ¿De
acuerdo? Esa es la idea. Aquí siempre hay que fijarse en dónde está,
cuál es la afinidad que tiene esa molécula por el receptor D2. ¿De
acuerdo? Porque es donde reside el efecto de frenar el brote psicótico.
Entonces lo primero es antagonizar ese D2. Y todo lo que queda a la
izquierda significa que antes de que se acople este, se está acoplando a
todos esos receptores siempre, fijaos, que esos receptores aparezcan en la
zona en la que está el medicamento. Es decir, en la zona en la que está
el medicamento se unirán al D2 más a todos esos. Y en la zona que no
esté el medicamento, como se distribuye por todo tu cerebro, mientras haya
receptores de ese tipo también se va a unir a ellos y va a provocar los
efectos secundarios activando o inactivando las vías sobre las que actúe.
Es así, ¿entendéis? Que no puede ser. El día que hagan los famosos
nanomedicamentos que tanto miedo le dan a Miguel Bosé, pues el día que
hagan estos nanobots que vayan ching, ching, ching, ching, lo que dicen
solamente tu vía, dicen la mesolímbica y solamente actúan en la
mesolímbica. Coño, qué maravilla. Necesitarías una dosis mínima.
Fíjate que tú tienes que tomar un medicamento, se tiene que distribuir
por todo tu cuerpo. Una parte atraviesa la barrera hematoencefálica y
llega ahí y se distribuye por todo tu cerebro. Al final, ir a una sola
vía que está afectada. Con lo cual, eso es el problema de los efectos
secundarios y por eso tienen todos el prospecto que tienen. ¿Por qué?
Para que al final se regule bien esa vía, vas a tener que tocar otras
200.000 vueltas. ¿Entendéis? Esa es la idea. Entonces, os tenéis que
fijar en cuáles son las principales, siempre esos son los principales
efectos que va a tener. Fijaos, aquí en el caso de la clozapina, como
dijimos, cosas que hay que saber de la clozapina y que hay que tener
claras. Yo por aquí siempre tengo, por si acaso. Por cierto, voy a sacarme
la gaza porque yo me saco aquí el papel pero no veo de Aniberta. Eso es lo
que tiene el factor PE que dicen mis amigos. El factor... No, puta edad. Es
así. Que llega un año en que se te caen los ojos. Es así. Es el factor
PE. En fin. Espero que me escuchéis. Y aunque algunas cosas conven...
¡Oh, no, no, no! Mascarilla es imposible. No veo de Aniberta. Bueno, si
con una idea ya me vale. Me alejo un poco, ¿sabes? Tengo otro amigo que
decía, bueno, esto lo decía mi hermano, que no es que tengas mal la
vista. No es que veas menos, es que se te quedan cortos los brazos porque
tiendes a estirar las cosas, ¿sabes? Y llega un momento en que no dan mal
los brazos. Mientras dan los brazos, ves. El caso es que, bueno, fijaos, la
clozapina. La clozapina es el principal, vamos a decir, el primer
antipsicótico atípico que se descubre. Y que se empieza a utilizar como
tal. No, no, este no. Y que se empieza a utilizar como antipsicótico. ¿De
acuerdo? Pero esto no. Vamos a ponerle otra vez el lápiz cerito. Se
empieza a utilizar como atípico. Por lo tanto, es el primero y además es
el que resulta de una efectividad tan alta que empieza a desplazar su uso
clínico a los antipsicóticos, a la aloperidol, a la clorpromacina, es
decir, a los antipsicóticos típicos. ¿Por qué es ese? Ahora, si bien es
así, o sea, es el primero, también te mencionan en el libro que es el
único que ha demostrado realmente en todos los estudios que desciende el
riesgo de suicidio en esquizofrénicos con riesgo de suicidio. Es decir, en
casos que son muy floridos y muy tal, la mayoría de los psiquiatras no se
lo piensan. Cogen la clozapina y ahí vamos con la clozapina, que esto
tiene que funcionar. Luego, a largo plazo sabemos que tiene unas
complicaciones porque tiene un perfil farmacológico muy complejo. Y que,
por lo tanto, luego cada uno también, pues a la hora de que cuanto más
limpio sea y menos interfiera con otro, pues habrá que ir viendo a ver si
podemos ir cambiando una medicación, ya que vas a tomar esta medicación
en la mayoría de los casos, desgraciadamente, prácticamente por vida,
pues tendrán que ir alternando a ver cómo vamos por otro lado. Pero lo
primero es controlarte y pararte y la clorpromacina, cuando digo la
clozapina, es lo que se llama el patrón oro. Es el que este funciona y
entonces ya va. Ahora, con él comparamos los demás. Ya os cuento que en
investigación farmacológica es habitual hacer comparaciones. Cuando tú
sacas un fármaco, haces los estudios estos que estáis viendo ahora con
las vacunas y tal, que si están en fase 2, en fase 3, que si y tal. Bueno,
pues con todos los estudios se prueban generalmente, los medicamentos se
prueban frente a placebo, ¿de acuerdo? Pero cuando ya hay un medicamento
con eficacia probada en lo que tú estás buscando, se suelen probar
también frente a ese medicamento. Es decir, que aporte algo nuevo porque
si no ya tenemos esto. Claro, que aporte algo nuevo a lo mejor es
simplemente que cuesta la mitad producirlo. Ya es suficientemente
interesante como para ver si tiene el mismo efecto que el otro y cuesta la
mitad producirlo, pues también es interesante. Es decir, ahí hay que ver,
pero que sepáis que eso se suele hacer. Entonces, el patrón oro en cuanto
a los antipsicóticos desde que salió la clozapina es la clozapina.
Entonces, muchos medicamentos se probarán frente a clozapina viendo a ver
si provocan, si no, si tal, si son mejor aceptados porque todo es esto. Es
decir, también hay medicamentos que a lo mejor tienen mucho rechazo. Hasta
el principio tienes el riesgo de que dejen de tomarlos, etc. Ya sabéis, ya
hemos comentado en varias ocasiones que la principal causa de que no
funcionen los psicofármacos es que la gente no se los toma. Entonces, que
deja de tomarlos, que es así. Es que no solamente en los antipsicóticos,
que sería algo bastante esperable porque son muy limitantes. Quiero decir
que es lógico que la gente en cuanto pueda pues deje de tomarlo porque te
machaca. Pero también ocurre con la mayoría de otros trastornos que
están aquí. En el mejor de los casos hasta se te olvida porque estás
bien y entonces se te olvida. Que es muy fácil tomarse un medicamento o
quedarse en casa sin salir cuando te sientes hecho polvo. Ahora cuando te
confinan pues dices joder, los jodidos cuando tú no tienes nada y dices me
cago en la madre. Entonces cuesta, te tienes que hacer especialmente fuerte
para cumplir un tratamiento cuando no estás sintiendo una dolencia. A lo
que íbamos. Primero, el primero que sale por lo tanto es el prototípico,
el patrón oro. Es el efectivo cuando otros fallan. Es decir, cuando tú
empiezas con otro y vuelve a tener un brote, dejémonos de tontería, vamos
a clozapina. ¿De acuerdo? Entonces es el primero. Por eso Stahl nos pone
los primeros. Aprenderlo en el orden en el que lo canta, clozapin. ¿Vale?
Pues acordáis, ¿no? De lo que vimos el otro día. Olanzapin, ketepin.
Viene por algo. Ese orden nos facilita. De acuerdo, esos cinco pinas, cinco
donas, un pip, dos rip y cuatro otros. Que son en total 17 medicamentos
antipsicóticos. Los recordaremos. Fijaos, también es bueno, se ha visto
que es bastante eficaz para reducir la agresividad y la violencia. Y el
riesgo de suicidio, que habíamos dicho, en esquizofrenia es el único
aprobado. El mayor riesgo de agranulocitosis, dice. ¿De acuerdo? ¿Qué es
la agranulocitosis? ¿Qué pensáis que es la agranulocitosis? ¿A qué os
suena? ¿A granulocitosis? ¿Eh? A granulocitos. Aquí algo les pasa a los
granulocitos, ¿verdad? ¿Qué te quedas en él? ¿Y qué son los
granulocitos? Sí, sí, va bien, va muy bien. Un tipo de... Blanco, blanco.
Los rojos son solamente lo de la sangre, eso. Y la sangre son los glóbulos
rojos. Los blancos, o sea, del sistema inmune, ¿de acuerdo? Del sistema de
defensa. Los granulocitos son aquellos que estudiábamos que podían ser
eosinófilos, vasófilos, ¿vale? Acidófilos, vasófilos, ¿os acordáis
de eso? Y neutrófilos, ¿vale? Eso se dan los... Se llaman porque tienen
como gránulos, cuando los miras al microscopio. Se ven gránulos. Que
entre otras cosas, por ejemplo, hay algunos que llevan histamina, que
provocan la respuesta inflamatoria, es decir, acudir a... que tiene una
lógica. Cuando todo se desmadra la respuesta inflamatoria, al final hacen
más daño que beneficio. Que lo que ocurre con esa famosa tormenta de
citoquinas que hablaban con el COVID y todo eso, de eso va la historia.
Entonces, fíjate, dice, el mayor riesgo de agranulocitosis. Se desconoce
cuál es el mecanismo por el cual provoca agranulocitosis, ¿vale? Pero es
un... lo dije, a veces es tal como es una advertencia de recuadro negro,
como diciendo, esto es... que cuidadito que esto hace que hoy por hoy, con
la cantidad de medicamentos que hay ahora mismo a disposición de... del
psiquiatra, pues generalmente clozapina no sea el... el medicamento de
primera línea, que es el primero del que vas a tirar. Aún así sabes que
responde y siempre, cualquier intervención médica, siempre tiene unos
riesgos y unos beneficios. No hay nada que sea en esta vida que vaya bien
para todo el mundo, ¿vale? Siempre que se da por un lado, se quita por
otro. Eso es así. Entonces, siempre tienes que hacer una valoración entre
riesgo y beneficio para ver si esto es así o no es así. Entonces, por
riesgos también, fijaos que también... Dicen que puede... tiene... es uno
de los que puede provocar mayor riesgo de problemas cardiometabólicos.
Aquí hay, que es el que habla de la dislipidemia y de que, vamos, que
tienes los triglicéridos elevados en ayunas, que aumenta... son unos
problemas que afectan al corazón y a través de regulación, de regular el
metabolismo, metabolismo bruto, así, de todo tipo, ¿vale? Que es degradar
tus alimentos a las bases con las que te alimentas. Entonces, fijaos que
esto... Ese receptor que hay aquí, este que viene del receptor X, es el
que quiere decir que hay una diana farmacológica que no sabemos cuál es,
pero sabemos que se adhiere a ellos y que muchos de estos medicamentos lo
van a tener. Cuando tenga esta diana cualquier medicamento significa que
hay cierto riesgo de que provoque esos problemas cardiometabólicos,
¿vale? Eso es lo que significa ese grano que le sale ahí a la clozapina.
¿Qué más? Fijaos, hay problemas, convulsiones, exceso de saliva,
miocarditis, tampoco se sabe cómo se produce o no se produce, cuál es el
mecanismo, pero también hay cierto riesgo, todo esto es así. Entonces sí
se sabe, fijaos, el tema del exceso de saliva y por lo contrario la boca
seca está relacionado con las acciones antimuscarínicas. El tema de la
ganancia de peso y la sedación están muy relacionados, por eso están
mencionados aquí el antihistamínico, la unión al receptor distamina y el
receptor 5-HT2-3, que es de los serotoninérgicos, otro que está
relacionado con ganancia de peso. Los medicamentos que tengan una fuerte
afinidad por este suelen tener como un efecto secundario esa ganancia de
peso. Esa ganancia de peso, como digo, si tú pesas 40 kilos, pues a lo
mejor es que te viene bien. ¿Sí? Entonces, que sea un efecto secundario
indeseable o sea un efecto farmacológico añadido depende de cada
paciente, eso es lo interesante. Igual que el efecto antihistamínico que
te va a provocar sedación, pues si tú llevas dos semanas sin dormir, a lo
mejor te viene bien, ¿sabes? Ahora si tú lo que haces es que te vas
durmiendo todo el día en todos los lados, te tomas esto y te vas a quedar
inválido, no vas a valer ya para nada. Eso es lo que quiero que tengáis
un poco de idea. También el tema de los posibles mareos o lo que sea
siempre el antagonizar las vías noradrenérgicas. El alfa-1. El alfa-1
suele tener ese cierto efecto también sedativo o por lo menos que puede
provocar descensos en la presión ortoestática, ¿os acordáis? Es eso de
que te levantas de la cama demasiado rápido y se te va la cabeza. ¿Vale?
Eso es. Así hay algunos que tienen, algunos pacientes que tienen más
tendencia a tener esos vaídos, esos mareos por su circulación
periférica. ¿Vale? Porque tienes una vascularización sobre todo en el
tren inferior generalmente muy alta. Bueno, a lo que íbamos, que nos
tenemos que fijar en estas cosas y que la PINA, primera clozapina, hoy por
hoy, precisamente por esos riesgos asociados, no suele ser el medicamento
de primera opción, pero hay que recordar que es el patrón oro, que es el
único que está aprobado con eficacia demostradísima para reducir el
índice de suicidios. ¿Vale? En esquizofrénicos y por lo tanto hay que
valorar el medicamento y por eso no se ha retirado, aunque se han
descubierto otros que es más difícil que plantear. Ahora, cuando veamos
la olanzapina, os haré, fíjate, dice, conscientes de alguna
contradicción que viene en vuestro libro, que es muy bueno el libro, pero
como todo texto siempre tiene sus errores. ¿De acuerdo? Entonces, fijaos
de la olanzapina, de lo que dice, bueno, aquí quiero también, además de
los diagramas, están mi propio sistema de los riesgos, es evidente, ¿no?
Y aquí cuando veis a Risitas, el del cuñado, este es el que decía
cuñao, bueno, pues es Risitas como provoca, lo pongo cuando tienen un
efecto antidepresivo, claro. O sea, si estás partiendo de risa, pues
evidentemente. Muy deprimido no estás. Esa es la idea, ¿no? Cuando veis
esto en una diapositiva significa que ese medicamento tiene un efecto
bastante evidente antidepresivo. Fíjate, aquí lo que tengo mencionado
son, tengo estas presentaciones en PowerPoint, estaban hechas con
animación, de manera que iba pinchando clic y iban saliendo el circulito,
pero aquí, tal como se sube a la plataforma, pues no tienen ni animaciones
ni nada. Entonces, me aparecen todas con todos los circulitos y todo lo que
es. Vale, fijaos, la olanzapina es más potente que la clozapina y está
muy usada, parece que es bastante usada en clínica a dosis altas, porque
es menos sedante, ¿de acuerdo? Lo interesante es que es más potente, pero
como aquí, generalmente, como os digo, lo referimos comparándolo con la
clozapina, que era el primero que salió, bueno, pues la olanzapina se vio
que era mejor tolerable. Porque tenía un efecto alfa-1, que veis aquí el
antagonista alfa-1, más retrasado que el que tenía el, es decir, con
menos afinidad por el alfa-1 comparado con el de 2 que tenía la clozapina
y, por lo tanto, provoca menos sedación, también provoca menos ganancia
de peso y menor riesgo cardiometabólico. Con lo cual, esas tres le suponen
una cierta ventaja. Fíjate, aún así, bueno, lo del riesgo
cardiometabólico, cuando tiene menos sedación que la clozapina, provoca
ganancia de peso y tiene riesgo cardiometabólico. No es que tenga menor
porque aquí es donde está la contradicción que os decía que tenéis en
la página 182 de vuestro libro, que es donde habla de la clozapina y de la
anzapina, veréis que hacia el final del primer párrafo, en la izquierda,
veis que pone, posiblemente, está refiriéndose a la clozapina, dice,
posiblemente tenga el mayor riesgo cardiometabólico entre todos los
antipsicóticos. ¿De acuerdo? Lo veis, está en el renglón 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10, 11, me parece que en el 11 o en el 12 empieza. Posiblemente
tenga el mayor riesgo cardiometabólico de todos los antipsicóticos. Lo
pone refiriéndose a la clozapina. Bueno, pues en esa misma página, si
veis el párrafo que hay en la columna de la derecha, como a mitad, justo
detrás del 46, que viene entre paréntesis, ¿vale? Que hace referencia a
una figura, dice, hablando de la anzapina, es el antipsicótico con mayor
riesgo cardiometabólico. ¿Lo veis? ¿Qué lo pone ahí? Claro, porque
como están en la misma página, pues uno se da cuenta de que no puede ser
la clozapina el de mayor riesgo cardiometabólico, aunque dice
posiblemente, y la anzapina también, que es el de mayor riesgo
cardiometabólico. Entonces, os hago conscientes de que existe esa pequeña
contradicción. Todo esto es relativo. Cada estudio que se haga, de repente
saldrá y uno lo valorará más o menos. ¿Vale? Que sepáis que ambos, el
principal problema que tiene ese riesgo cardiometabólico, problema sobre
todo para tomar a largo plazo. No para tomar de repente que la anzapina, si
el otro es el patrón oro y este es más potente y funciona bien a dosis
altas, provoca menos sedación, pues a lo mejor en clínica es, y de hecho
es bastante utilizado, para resolver problemas en agudo. ¿Veis? Esa es la
crisis aguda del tema. Fijaos. Mejora el humor en esquizofrenia, está
demostrado que tiene un efecto en trastorno bipolar y en depresiones
resistentes. Entonces, la anzapina es uno de los antipsicóticos que se
suelen utilizar para casos de trastornos del estado de ánimo. Miro a Jorge
porque sé que ya ha leído los trastornos del estado de ánimo, los
antidepresivos, y se suelen combinar cuando son resistentes con un
antipsicótico. En estos casos, fíjate. Fíjate. Fundamentalmente, o la
anzapina y también el siguiente que vemos en la lista, que sería keti,
ketiapina. ¿De acuerdo? Ambos dos. Entonces, ¿cuál tiene mayor riesgo
metabólico? Pues no lo sé, no lo sabe ni es tal, porque en una página
dice que posiblemente, yo digo, que las cosas en ciencia, desgraciadamente,
en este tipo de ciencia, no son blancas o negras, ni son así, no se pueden
hacer, siempre se hace una abstracción, pues mira, luego es cada uno, pues
habrá determinados pacientes para los que la olanzapina represente un
mayor riesgo cariometabólico y otros para los que la clozapina sea el que
presente mayor riesgo cariometabólico. Ambas dos, su problema de
utilización a largo plazo es ese posible riesgo cariometabólico,
quedémonos ahí, ¿vale? Si es que es una posible errata, evidentemente
Raquel tiene razón, es una posible errata, puesto que no es, es decir, no
puedes decir en la misma página que este es el que tiene mayor y este es
el que tiene mayor repitiéndote a dos. ¿Vale? Es un error a la hora de
decirlo que, pues una errata de traducción, de lo que sea, probablemente
sea más útil como se haya querido decir. La idea que nos tenemos que
quedar es que ambos dos tienen ese riesgo cariometabólico, ¿de acuerdo?
Nos quedemos con ello. Mejora el humor, como digo en esquizofrenia, que eso
es importante, el humor, que mejore el humor, aunque aquí lo pongo con el
risitas, humor se refiere a estado de ánimo, ¿vale? Pero es que claro,
pues es gracioso que sea humor. A mí la gracia me puede, yo si sale la
broma... Ya sabéis que no puedo evitarlo. Soy así de bocas. Especialmente
combinado con floxetina, es lo que os decían y lo que os dije en vuestro
texto, creo que dice combinado con antidepresivos, especialmente floxetina.
¿Vale? Pero ¿por qué floxetina? Es el famoso Prozac, ¿vale? Entonces el
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina de los primeros que
salieron y considerado prácticamente la panacea de la psiquiatría. De la
psiquiatría, es decir, que voy al psiquiatra... Todo más de esto. Y luego
ya empezamos a hablar que va bien para la ansiedad, va bien para la
depresión, va bien para la psicosis, en fin, que es el que se suele tomar,
¿vale? La floxetina. Quedaos con eso. Y los mecanismos potenciales por los
que se sabe que puede tener este efecto antidepresivo y en los que nos
vamos a fijar son estos círculos que he seleccionado, ¿de acuerdo? Ese
efecto alfa, antagonista alfa adrenérgico, ¿vale? De los efectos
antagonistas serotoninérgicos, el 5C y veremos más adelante... ¿Por
qué? ¿Cuál es el mecanismo de acción de este receptor, por el cual el
antagonizar este receptor mejora los síntomas de la depresión? Y el otro,
que no lo veo aquí, pero, no lo veo porque, bueno, ahí ni de coña. Si lo
viésemos más grande, bueno, en el libro lo podréis ver cuál es el que
nos está diciendo, ¿no? El 5HT7, ¿no? Lo veis en el libro, 5HT7, que es
otro que veíamos que también era habitual que pudiese tener como
consecuencia un efecto antidepresivo. ¿De acuerdo? Entonces eso es lo
fundamental de la volanza fina. ¿Lo veis? El 5HT7, ¿no? Tú ves que te
vendrá muy pequeñito ahí, ¿verdad? Sí, pero de todas maneras lo dirá
en el texto. Y el que lo primero que haga sea provocar somnolencia. Provoca
menos sedación que la clozapin, ¿vale? Pero es así. También provocará
somnolencia. Siguiente, chicos, nos vamos a meter con uno de los grandes
antipsicóticos de los más utilizados actualmente y de los que tiene más
como era Luis Enrique cuando jugaba al fútbol. Que le ponías para un lado
y jugaba de ahí cuando era así, que podía jugar de defensa, de central,
de delantero, menos de portero, creo que jugó de todo. Era así. Cuando
veía el fútbol, ahora mismo veo un partido en Madrid y no sé ni quiénes
son. A lo que estamos quedando, Jorge, esto es... No veo, pues claro, si no
veo, ¿cómo lo voy a reconocer? Fijaos, aquí tenemos a Keti, el de los
ositos, eso es. Keti, Ketiapina. Aquí nos vamos a centrar en otras cosas,
nos vamos a fijar en otras cosas. Fijaos, primero deciros que la Ketiapina
en sí se sabe o explica bien cómo actúa la Ketiapina, no sólo cómo
actúa, cuál es el perfil al que se une esta molécula, sino cómo se une
su principal metabolito, que es Nor-Ketiapina. ¿Vale? Nor-Keti, hija de
Keti, por lo tanto, es el metabolito. ¿Qué significa un metabolito? Pues
que cuando tú tomas un medicamento, fijaos, os van a hacer referencia
muchas veces a que el problema este es de farmacocinética. O este
problema, ¿sabes? La distinta farmacocinética lo mencionan en el texto en
varios, hablando de los medicamentos. No habéis tenido que estudiar qué
es la farmacocinética ni la farmacodinámica. Entonces, a veces estas
cosas entrarán por un oído y les saldrán por otro. La
farmacocinética... La farmacocinética, como podéis pensar
etimológicamente, viene de fármaco y cinética, que es movimiento, ¿no?
Entonces, pues es cómo se mueve ese fármaco en tu cuerpo. Es decir, los
procesos de absorción, cómo se absorbe, la vía de administración, es
muy importante. No tienen que ver un medicamento muchas veces por vinta
venosa, por vinta muscular, en comprimidos, si es de acción rápida o de
acción lenta, cuánto tiempo se tira en tu cuerpo. Es decir, la
farmacocinética es cómo se toma, cómo se absorbe, cómo se distribuye.
Hasta que llegue a las dianas terapéuticas sobre las que tenga que actuar,
cómo se metaboliza, es decir, cómo tu cuerpo lo degrada y tal, y cómo se
excreta, cómo se sale. Todo eso son puntos de farmacocinética, entre los
cuales, fíjate, el tema de la metabolización es uno de los más
importantes, porque casi todo lo que entre por tu cuerpo y llegue a tu
torrente sanguíneo, lo normal es que sufra una metabolización en el
hígado, ¿vale? Tu hígado es el principal filtro. Por eso es lo que
machacas cuando bebes, porque estábamos a trabajar el hígado con, pues
eso, metabolizando todo aquello que tomes de manera que no sea lesivo para
tu organismo y lo metabolice, lo inactive o cambie. El caso es que, fíjate
ahí, determinados medicamentos, que muchos de ellos en realidad no son
fármacos, sino que son pro-fármacos, que tú tomas un medicamento que al
metabolizarlo tu cuerpo transforma esa molécula en una que es la que le
interesa. Este es el caso que ocurre con la quetiapina. La quetiapina tiene
un efecto en sí, la misma molécula ya tiene unas cualidades pero la
norquetiapina mejora esas cualidades y tiene más efectos farmacológicos
que su anterior de la madre de la que vienes que es la quetiapina. Con lo
cual en realidad, fijaos, cuando tomas un medicamento como esto que tanto
el medicamento en sí como el metabolito son activos siempre vas a tener en
tu distribución sanguínea vas a tener una mezcla de ambas moléculas, la
quetiapina y la norquetiapina porque habrá una parte que esté ya
degradada, otra que todavía no se haya degradado y si ambas son activas
pues depende. Los efectos que tenga cada uno, sabemos todos que cada ser
humano metaboliza de una manera, es decir, unos metabolizamos muy rápido
unas cosas, otros otras. Con el alcohol es muy claro, ¿no? Hay quien
metaboliza muy rápido el alcohol, estos que tienen los subidones, ¡uh!
pero se le va rápido y otros que, bueno, porque son metabolizadores lentos
y que se pillan, ¿eh? Asiáticos que suelen tener, habla de, hay una, el
alcohol deshidrogenasa, hay toda una teoría de asiáticos y de zonas en
Hispanoamérica también con, en Andes, que también les pasa y se pillan
unos globos tremendos con muy poco. Es decir, eso siempre, pero eso es
así, igual que ocurre con la cerveza o con el whisky, también ocurre,
chicos, con cualquier medicamento que pones, entonces hay, eso no
significa, a lo mejor estos asiáticos que tú dices son metabolizadores
lentos de alcohol y muy rápidos de quetiapina, o sea, depende de lo que
sea. Fijaos, sí es importante porque la principal metabolización que se
hace en el hígado es cuando os mencionen en el libro, el metabolismo de
primer paso, a lo que se refieren. Es eso, es cuando en la sangre pasa por
el hígado antes de seguir de nuevo su viaje distribuyéndose por todo el
cuerpo, entonces ese es el metabolismo, el primer paso de metabolización.
Cuando tiene una alta proporción de metabolización en el hígado, pues
eso hay que tenerlo en cuenta, porque además es ahí donde suele
interferir con otros medicamentos que tomes, con otras cosas que si
utilizan las mismas enzimas metabolizadoras, pues compiten con ellas, por
eso. Entonces, por eso no puedes tomar. No puedes tomar determinados
medicamentos cuando tomas esto, fundamentalmente por esas interacciones
farmacocinéticas en cuanto a ese metabolismo de primer paso que se hace en
el hígado, ¿de acuerdo? Entonces, acordaos, hay una famosa familia de
enzimas hepáticas que son el citocromo P450, que tiene el citocromo P450
A1A, hay 200.000, o sea, muchos. Si la misma variedad de citocromo
metaboliza esto que otra cosa, es donde empieza. Haber problemas en cuanto
tomas esas dos sustancias. ¿De acuerdo? Porque tú están pensadas las
dosis sabiendo que se metaboliza eso en el hígado. Si tú resulta que esa
enzima que metaboliza la tienes ocupada metabolizando otras cosas, no te va
a metabolizar a ti y entonces a lo mejor vas a tener una sobredosis porque
tu dosis va a ser más alta porque lo normal sería que tu hígado hubiese
dejado en mitad la dosis que te has tomado al principio. Imagínate que es
así. También el efecto al contrario. Si se cuenta con que sea el
metabolito, que sea activo, pues a lo mejor esa dosis a ti ni te va ni te
viene porque no lo ha pasado a norquetiapina en este caso. Imaginaos que la
ketiapina se metabolice con lo mismo que estás tomando otra medicación y
se transforma en norquetiapina. Pues entonces tú tendrás, si el resto de
pacientes a los 10 minutos de haberlo tomado, a los 20, tiene la mitad, el
50% de ketiapina y el 50% de norquetiapina, a lo mejor tú solo tienes...
Tienes el 80% de ketiapina y el 20% de norquetiapina porque tenías la
enzima responsable ocupada en otra cosa. Esas son las ideas que quiero que
tengáis. Aquí empieza, hay que darse cuenta de otra cuestión. Hay que
empezar a ver también el tipo de administración, el tipo de
administración del medicamento como influye. Fijaos, por eso está puesta
aquí la gráfica de como dos medicaciones, una me parece que era, supongo
por ver la gráfica, no lo veo, quiero decir no. No veo lo que está
escrito, pero por ver cómo es la gráfica supongo que esta será la dosis
de 300 miligramos y esta la dosis de 800 miligramos. Por ver las curvas que
hacen, por lo tanto, los dos tipos de administración. Eso es correcto,
muchas gracias. Fijaos, donde pone IR significa immediate release, o sea,
liberación inmediata, medicamento de liberación inmediata y el XR, la R
viene de release, te digo release, que es liberación en inglés. Que es
deliberación prolongada, ¿de acuerdo? ¿Qué significa esto? Pues que hay
medicamentos que están diseñados, para eso es, para lo que estudian los
farmacéuticos, ¿vale? Que al tomártelos, pues consigues que la mayoría
del medicamento, o sea, se libera inmediatamente toda la carga que lleva el
medicamento. Y entonces se absorbe muy rápido y lleva, ocupa sus
receptores a los que tiene afinidad muy rápido. Los primeros, los que
están más a la izquierda de la línea de abajo, antes que los que están
más a la derecha. siempre como os digo hay que fijarse aquí porque esta
es la línea, la del D2 que marca que cuando el 60% que sabemos que eso es
lo que ocurre en los ASD, es decir antes en los típicos tenías que llegar
a bloquear el 80% de la vía nigroestriada para tener efecto antipsicótico
en la vía mesocortical que era la que tú estabas buscando sin embargo el
antagonismo serotoninérgico lo que añade aquí es que ampliaba esa
ventana terapéutica y tenían los medicamentos que tenían el doble
antagonismo conseguían el efecto antipsicótico bloqueando solamente 60%
en la vía nigroestriada que ese 60% no provocaba los famosos SEP que se
necesitan tener bloqueo por encima del 80% esa es la clave entonces hay que
fijarse aquí porque cuando aquí sabemos que tiene que estar bloqueado el
60% de los receptores D2 en la vía nigroestriada concuerda con que en la
mesolímbica tengan el efecto D para ese brote, ¿de acuerdo? entonces
sabemos que cuando esté al 60% todos los que están a la izquierda van a
estar al 60% o más ¿de acuerdo? en su exposición en las vías en las que
estén esa es la idea porque tienen más afinidad por ellos que por aquí y
los que estén aquí van a tener menos del 60% Esa es la clave y esa es la
dosificación a la que hay que ajustarla. Tampoco comáis el coco porque no
vais a ser psiquiatra si no vais a dosificar nunca. Siempre hay que
entenderlo, ¿de acuerdo? Y saber qué es lo que significa. Lo que quiero
decir es que la deliberación inmediata es esta. Aquí es la línea que yo
veo más clarita, evidentemente, y la deliberación prolongada, la otra.
Como veis, las diferencias son que una rápidamente alcanza el máximo de
disponibilidad y, por lo tanto, el máximo de sus dianas, pero igual que
alcanza rápido, también decae rápido. La deliberación prolongada se
tiene más despacio ese efecto y luego llega esto. No es ni bueno ni malo.
En biología las cosas no son niveles. No es ni bueno ni malo, son.
Entonces, depende de lo que busques, eso es así. Por ejemplo, si yo lo que
quiero es que te duermas y entonces es algo que te voy a decir que te los
tomes por la noche, me interesa que al poco de tomarte tenga el efecto
somnífero, no que dentro de seis horas tenga el efecto somnífero porque
¿qué va a ser? Que te vas a entrar al sueño cuando te tengas que
levantar. Es una putada, ¿no? Eso es lo que pasaría con algo de efecto
prolongado, ¿vale? ¿Veis? De limpieza. De liberación prolongada, ¿qué
hace? Que no se tenga ese pico. Ahora bien, si tiene un peligro brusco,
porque claro, no es lo mismo ir ocupando poquito a poco determinados
receptores que de repente bloquearse todos los receptores y eso ocurre con
los adrenérgicos, ¿vale? Con los que se suele tener afinidad estas
moléculas, ¿qué es lo que va a pasar? Pues que vas a tener riesgo alto
de tener sustos por agitaciones cardíacas, porque se te vaya la cabeza,
porque es mucho más fácil que si es de liberación prolongada, tu mismo
cuerpo, no es lo mismo. De repente bloquear el 80, que bloquearte el 60, el
65, el 70, el 75, llegar al 80 en tres horas. Pues claro, el efecto no es
lo mismo, ¿vale? Todo eso, ¿no entendéis? Igual que en cuanto a drogas
recreativas, pues no es lo mismo, está muy relacionado a lo que se llama
en investigación en el campo, se llama el hype o el subidón que te pega
una droga, pues está muy relacionado con lo que te engancha, con lo que te
gusta y entonces hay dosis que si no te pega el subidón, no te pega el
refuerzo. ¿Veis? Tienes el mismo efecto tal, pero no es lo mismo. No gusta
igual, no me hace igual. Es decir, todo está pensado ahí, determinadas.
interacciones farmacológicas que conviene que se ocurran poco a poco y
otras que convienen que ocurran vale esa es la idea fijaos aquí con la que
te apina entonces nos están diciendo que hay dos posibilidades de
administración que una es de liberación prolongada y otra es de
liberación inmediata estamos hablando de fármacos buco buco de cara de
comprimidos de que tú te tomes una pastilla una liberación inmediata y
otra pastillas de liberación pronombre para eso es lo que hacen no estamos
hablando de otras vías de administración de que una sea inyectable
sublingual no estamos hablando en el mismo tipo de de integración fíjate
las propiedades de la norte tía pina son las que le dan quizá el mayor
peso d para que refuerce su capacidad de tener efecto antidepresivo porque
la que te apena se descubrió por azar como en la mayoría de los
psicofármacos que además de haber para el brote perfectamente anda bueno
mira que la gente se encuentra mucho mejor y no tienen esa expresión y
reacciones ya que también mejora esos síntomas secundarios y de
secundarios negativos y decir y al mismo tiempo pues pues aumentaba ese
efecto da cuenta que muchos de los síntomas negativos se solapan de alguna
manera con lo que veréis después que son síntomas depresivos vale de
ayudamiento social entretenimiento no quiero no quiero no quiero no quiero
no quiero no quiero no ese retraimiento, ese decaimiento, ese dejar de
actuar y de interactuar, que refleja de alguna manera los síntomas
negativos de la psicosis, tiene mucho solapamiento con lo que vemos de
síntomas depresivos. ¿De acuerdo? Entonces, fijaos, suele tomarse por la
noche, ¿por qué? Porque tiene un potentísimo efecto antihistamínico. Lo
veis aquí, ese efecto antihistamínico que es el que está a la izquierda
hace que sea interesante tomarlo de noche. Los círculos que he puesto
aquí son los que se sabe que aumentan su potencia en la norquetiapina con
respecto a la quetiapina y que explican o ayudan a explicar de alguna
manera su efecto antidepresivo. Como veis, pues fíjate, un aumento de la
norepinefrina a través del bloqueo de su recaptador, lo que redunda, os
daréis cuenta después, en un aumento de tanto la norepinefrina como la
dopamina en el córtex prefrontal. ¿Vale? Os da cuenta que la dopamina y
la norepinefrina son moléculas muy relacionadas. La norepinefrina se
fabrica a partir de la dopamina. Y en el córtex prefrontal, no sé si
recordáis, si no os lo recuerdo, que siempre hemos dicho y habían dicho
aquí que los recaptadores de dopamina no suelen estar presentes en el
córtex prefrontal. Es una vía en la que no suele haber en las sinapsis
dopaminéticas recaptadores de dopamina. Sin embargo, sí hay recaptadores
de norepinefrina que actúan también recaptando la dopamina. Porque son
moléculas muy relacionadas y se puede aprovechar la dopamina como materia
prima para fabricar norepinefrina. Es lógico que las neuronas
norepinefrínicas recapten dopamina. Entonces, la dopamina que difunde de
las sinapsis dopaminérgicas se recapta aquí. De manera, de alguna manera,
que bloqueando el efecto del recaptador de la norepinefrina en el córtex
prefrontal estás aumentando la dopamina porque no quitas dopamina puesto
que sigue habiendo dopamina en el medio. Y norepinefrina al bloquear
también el recaptador. Es decir, estás aumentando el efecto de la
dopamina en la norepinefrina. Que se han liberado anteriormente. De manera
que una sola liberación es como si hubiese habido 10 o 12 liberaciones.
Que es el mismo efecto, el bloqueo de los recaptadores, es el efecto del
Prozac, pero es el efecto también, fijaos, de la cocaína, como he dicho,
y de las anfetaminas. Bloqueo del recaptador. Es ese aumento de efectos que
se produce porque en esa misma sinapsis no deja de estimular los receptores
postsinápticos, puesto que sigue habiendo neurotransmisor, no lo recaptan.
¿Vale? Esa es la idea, fijaos. Entonces, ese recaptador de la
norepinefrina, este 5-HT2T, que solamente por repetición ya se nos tiene
que estar quedando aquí, que es uno de los que explica el efecto
farmacológico, el efecto antidepresivo, ¿vale? El 5-HT7, que lo hemos
mencionado antes también, aunque venía en pequeñito aquí, era el 5-HT7,
es decir, este, el antagonismo sobre estos dos receptores, el 12 y el 7,
suele traducirse en un efecto antipsicótico. Y el 5-HT1A, que es el pisar
el acelerador, ¿os acordáis? De manera que sabemos que ahí también ese,
el pisar el acelerador, también está relacionado, el pisar el acelerador
que aumenta la dopamina, por lo tanto, en la vía nigroestriada, por lo
tanto, reduce mucho la presencia de la posibilidad de que haya sed, de que
haya síntomas extrapiramidales, ¿acordaos? ¿Extrapiramidales por qué?
Porque las pirámides, que es un tipo de neurona, sistema piramidal, es la
neurona... ...de tu corteza, que van a ir a todo un sistema piramidal del
control de movimientos, a hacer, a regular la actividad de las motoneuronas
de tu médula activa, que son las que manejan los músculos voluntarios,
que es decir, los músculos esqueléticos, el estriado, ¿vale? El músculo
liso, involuntario, no, es el sistema extrapiramidal y incluso el
movimiento, los movimientos involuntarios de tu musculatura, de tu cuerpo,
también es el síntoma, los síntomas extrapiramidales. Por eso es...
...ese control fino de esos movimientos, sobre todo involuntarios, por eso
es rigidez, temblores, porque mucha gente que tiene Parkinson, cuando va a
coger algo, al mover, no tiene el temblor, el temblor es esencial, es
cuando está en reposo, ¿vale? Involuntario. Pues esos son
extrapiramidales, porque es... el negro estriado es una vía que no está
actuando sobre... la vía es piramidal, que sí actúa sobre los
movimientos voluntarios. A lo que íbamos, estas son las dianas
terapéuticas que se ven aumentadas gracias a la actividad de su principal
metabolito, Norqueteapina, que por eso lo pongo aquí, y estas son las
gráficas que muestran cómo se va distribuyendo, cuál es la
farmacocinética, qué cantidad de molécula en sangre y, por lo tanto, el
bloqueo correspondiente de los receptores en el estriado, que es el patrón
que tenemos sabiendo que el 60% bloquea en el estriado, nos asegura que en
la mesolímbica tengamos el efecto. Aquí se ve qué es lo que ocurre con
la dosis de 800 gramos, en la que 800 miligramos, perdón, casi un kilo,
800 gramos, fíjate, y aquí la dosis de 300, perdón, y aquí la dosis de
800. Digo eso porque directamente en la gráfica se ve que la deliberación
prolongada aquí no baja nunca de esto que será, que es el 70%, ¿no? Lo
veo fatal, el 70% y, sin embargo, esta sí llega a bajar del 70%. Con lo
cual, esta será una dosis mayor que esta, nada más. Incluso la
deliberación prolongada, fíjate, digo, inmediata ha subido y se mantiene
más tiempo arriba, decae más tarde, es lógico, tienes una dosis mucho
mayor, ¿vale? Entonces, esto da pie a que haya estos dos tipos de
formulaciones, deliberación inmediata y deliberación prolongada, hace que
se beneficien determinadas uniones de estas dianas terapéuticas sobre
el... determinados receptores antes que otros y, por ejemplo, se sabe que
ocupa muy rápidamente todo su efecto antihistamínico, el H1, que es el
que tiene más afinidad, entonces, si lo que quieres es que esta persona
duerma, pues, suyo es dárselo justo antes de dormir. ¿Cuál es el
problema? Fíjate, si tú le das el deliberación prolongada, el problema
es que no va a bajar, o sea, vas a seguir teniendo efecto, ¿a dónde? 12
horas, 16 horas después, eso es, es que va a tener lo que dicen resaca,
síntomas de resaca. De que tienes somnolencia tremenda durante el día,
por la mañana, porque todavía sigues con un bloqueo histamínico.
Entonces, si tú lo que quieres es un bloqueo histamínico, tienes que
buscar una dosis que alcance el pico muy rápido y antes de a las 6-7
horas, como mucho 8, como muchísimo, que es lo que se supone que tienes
que dormir, ya lo tengas limpio del cuerpo o tengas niveles lo
suficientemente bajos para que te permita levantarte y decir que viene
descansado. Si te levantas por la mañana hecho polvo con ganas de seguir
durmiendo, si no por Dios no me levante, es lo que llaman síntoma de
resaca. Entonces, fíjate, esto da la posibilidad de que la ketiapina en
clínica se utilice como tres medicamentos y entonces es aquí donde para
tres, se pueda tener tres usos. Aunque el primero, el de hipnótico o
productor de sueño, no es, o sea, sabemos que ocurre y se puede hacer,
pero hay otros hipnóticos. Hay otros hipnóticos que funcionan con muchas
menos interacciones y menos problemas. No vayas a coger y dedicarte a tomar
ketiapina para dormir, aunque sea una dosis muy pequeñita la que tienes
que tomar para tener este efecto, ya que tiene mucha afinidad por el H1,
¿vale? Entonces, a una dosis muy pequeña se une principalmente al H1, se
unirá principalmente al siguiente, que no sé si el alfa 1, que no lo veo
bien, pero esa es la idea, ¿vale? Si ya una dosis mayor empezara a tener
efectos sobre el siguiente, sobre el siguiente, entendéis, así es como
funciona. De manera que si quieres que llegue a tener el 60%. El 60% de
aquí, evidentemente, va a tener todos esos efectos antes. Esa es la idea.
Tres tipos, por lo tanto, de dosificación con tres efectos distintos, por
eso habla Estal del cuento de los tres osos, de Ricitos de oro y los tres
osos. ¿Os acordáis de Ricitos de oro y los tres osos? Más o menos, era
una niña un poco repelente, que iba así, porque es que era un poco
repelente, de quince, ochenta, no, el osito era el que era repelente, ¿no?
Bueno, la niña era un poco tocapelota porque era... Era llegar, mmm, esta
sopa, uy, está demasiado caliente, mmm, esta está demasiado fría.
Siempre era como buscando el puntito exacto porque era muy exigentita la
niña. Uy, esta silla es demasiado alta, esta es demasiado, no sé qué, y
luego el pobre osito que llegaba y la niña la había chafado todo y estaba
durmiendo en su cama. Esa era la verdad. Entonces, aquí te pone el efecto
de que puede utilizarse este medicamento como papá oso, como mamá osa o
como el osito, ¿de acuerdo? En las tres posibilidades de dosificación que
se ve que tiene un efecto farmacológico interesante. Interesante. Fijaos,
por lo tanto, la clave es 800 miligramos, papá oso, efecto antipsicótico,
¿vale? 800 miligramos y liberación prolongada, es decir, XR, ¿de
acuerdo? Esto es lo que tenéis que ver. Papá oso y mamá osa son
liberación prolongada. ¿Por qué? Porque interesa que no tengas un pico
muy gordo, sino que la actividad antipsicótica sea más o menos mantenida
durante todo el tiempo. No que tengas un subidón que ahora no me puedo ni
mover y luego... A las 12 horas se me pasa y me empieza a decir la cabeza
cosas, ¿vale? Empiezan a decir otra vez, mátale, mátale. No, antes de
eso, por favor, necesito tener que nunca que desaparezcan las voces de mi
cabeza durante las 24 horas al día. Por eso conviene tener eso y si
conseguimos mantenerlo sin grandes fluctuaciones, mejor que mejor. No nos
interesa tener picos de que se absorba muy rápidamente. No, no, no, todo
lo contrario. Cuanto más estable sea, mejor. Que ya tendrá tu cuerpo las
oscilaciones normales de los riesgos. No nos importa porque tienen ese
efecto o tienen suficiente afinidad como para que su efecto farmacológico
sea importante, ¿vale? Y el osito, que es la dosis hipnótica y en este
caso, fíjate, y solo en este caso sí, interesa los de liberación
inmediata, inmediate release, ¿de acuerdo? ¿De acuerdo? Liberación
inmediata. Porque solo se busca, fíjate, y una dosis muy pequeña para que
solo actúe, solo ocupe prácticamente... Fíjate, una dosis muy pequeña
si es una dosis antipsicótica estándar, 800 miligramos, una dosis 16
veces más pequeña. ¿Vale? Que serían 50 miligramos. O sea, que efecto
antipsicótico no vas a tener ninguno, no vas a tener ninguna, pero
evidentemente vas a provocar eso. También dicen en vuestro libro que
aunque sea osito y tan interesante, no es lógico utilizar quetiapina como
sonnífero con plitipalus. Ahora bien, que eso es, por eso utiliza el de
ositos. Con dosis de 200 estaría el paciente todavía con sueño también,
pues fíjate, luego eso dependerá. Yo estoy con sueño siempre también y
no tomo nada. Depende, claro, cuando eso es así. Como dice vuestro
compañero, depende de lo acelerado que esté el paciente. Hay pacientes
que van realmente como una moto y están completamente con 900 y con dosis
más elevadas. O sea, esta es la dosis estándar que se sabe que tiene un
efecto antipsicótico potente y aún así no tiene... Tiene grandes efectos
secundarios como para inhabilitar. Es decir, la gente suele tolerar
bastante bien este medicamento y suele hacer una vida bastante normal, como
he dicho. Pero luego eso es cada uno, ¿eh? Cada uno responde. Y hay unos a
los que les da mucho sueño y otros a los que les da poco. Yo fíjate que
conozco gente que dice que le emborracha más una cerveza que un cubata.
¿No conocéis a gente que dice eso? ¡Uoh! A mí es que me emborracha más
la cerveza esa. ¿Me tomo una verde de esa? Imagínate que se me sube la
cabeza echando... Y yo, qué va, me tomo un ron con Coca-Cola y... ¡Lo
puedo tomar tres! Fijaos que cada persona es un mundo. Por regla general,
aunque fíjate, tomando 800 miligramos, se supone que si veis la gráfica
como estaba antes, la de la distribución, pues evidentemente hay una
ocupación de los receptores H1 bastante importante. Pero parece que con
que se desocupen unos cuantos, ese efecto parece que tiene... Que se lleva
bien, ¿vale? Que no provoca tanto sueño. Luego, también esto es como
todo. También existe una adaptación y por lo tanto una cierta tolerancia.
Si tú llevas tomando antihistamínicos desde que tienes 10 años, te
aseguro que te tomas algo de antihistamínicos y no te provoca sueño. Hay
muchos a los que medicamente... Y luego hay algunos que sí y otros que no.
No os ha ocurrido. A veces que te han mandado un antihistamínicos con un
proceso alérgico o un ataque de tal... Y a ti no te ha dado sueño y otra
persona los toma y dices, joder, pues a mí eso me deja hecho polvo. Eso es
así. Esa es la dificultad de esto. Daos cuenta que cada cerebro, al fin y
al cabo, es único. Y cada ser humano en total, no solamente el cerebro.
Quedaos con eso, con que la dosis interesante es una dosis y un tipo de
liberación para cada uno de los efectos buscados. Esa es la idea de que te
apina sean tres medicamentos en uno. Y entonces, para lo que a nosotros nos
interesa en este capítulo, es el efecto antipsicótico. Sería la dosis
800 miligramos, la dosis estándar, pero que es una dosis que, como bien ha
dicho vuestro compañero, se puede aumentar en función porque tiene un
rango terapéutico todavía amplio. De manera que esa persona que no
responda, pues hay que hacer. Daos cuenta además aquí que esto se dice,
pero no es lo mismo alguien que pese 110 kilos y alguien que pese 50, si
viene más lejos, que es lógico. ¿Qué? Que es, estamos hablando bien a
grandes ramos. Mamá oso, como veis, con los efectos que se sabe que tienen
antidepresivos, como veíamos, el antagonismo, los que hemos señalado
antes, ¿vale? Además del D2 y el este, que es lo que caracteriza el
efecto antipsicótico, fundamentalmente, fíjate, el antagonismo 5HT2T, el
agonismo parcial del 5HT1A y el bloqueo del recaptador de norepinefrina,
los que mencionábamos antes, que eran añadidos de dosis. Voy a seguir,
que veo que estoy durmiendo a una compañera aquí en clase y eso no es
bueno. Fijaos, entonces, baby, lo que os viene a decir es que baby bear, o
sea, el osito, veis aquí cómo cada uno de estos, estas gráficas son
ideales para los que no sois daltónicos. Para nosotros son una putada, que
lo sepáis. Entonces, bueno, pues aquí veis, yo supongo que este será el
antihistamínico, que sabemos que es el que tiene más afinidad, pues la
idea es esa, que 50 miligramos de liberación inmediata. O sea, alcanzan,
fíjate, casi el 100%, igual que no se puede alcanzar más ocupación del
100%. ¿Para qué quieres una dosis mayor si lo único que quieres es que,
como veis aquí, en la primera hora ya tengas el mayor efecto somnífero
que puede darte esa acción farmacológica? Pues cuanta menos dosis des,
siempre que se alcance eso, y a partir de una vez que cojas el sueño, lo
suyo ya es que... Que, como veis aquí, a las 12 horas hayas bajado por lo
menos al 80% o al 70% tu cantidad de bloqueo de esos receptores para que al
levantarte no tengas el efecto de resaca. Como veis, el de liberación
prolongada no es adecuado. ¿Por qué? Porque, fijaos cuánto tarda en
llegar a ocupar, ni siquiera alcanza nunca el 100%, con lo cual tendrá un
efecto somnífero menor y, además, mantiene muy elevado durante mucho
tiempo, que tampoco interesa puesto que puede provocar resaca, etc. Aún
así, vuestro libro advierte, Stahl, con mucha razón, advierte de que no
debe ser la primera opción del somnífero si lo único que le pasa al
paciente es que necesita dormir, pues dale otra cosa. Señor psiquiatra,
piense en otras cosas. ¿Hemos? ¿Hemos dado? Sí, porque está ahí
pasando. Pero ya sabéis que la plataforma está algo reticente de vez en
cuando. ¡Ahí tenemos mamá oso! ¡Mamá oso! Con mamá oso lo que vamos a
buscar, aunque como veis sí que provoca un efecto antihistamínico potente
y por lo tanto es así, siempre va a tener algo de esas ondolencias,
suponemos, pero que eso ya, como os digo, es muy relativo. Lo interesante
aquí es que todos los efectos que sabemos sobre la norepinefrina y sobre
el 2, el 5-HT2C fundamentalmente, pues se mantengan más o menos a unos
niveles que sean suficientes para provocar el efecto antidepresivo sin que
tengas esas oscilaciones en el resto. Entonces, se ha visto, por lógica,
con lo que os tenéis que quedar es que efecto, o sea, mamá oso, 300
miligramos, liberación prolongada. Papá oso, efecto antipsicótico, 800
miligramos, liberación prolongada. Y baby oso, o sea, el osito. Perfecto.
La dosis mínima son 50 miligramos y de liberación inmediata pues nos
conviene que rápido se elimine, rápido se alcance el tope para que te lo
tomes antes de dormir y en poco te haga efecto y que después, en cuanto
puedas, te vayas. Se te vaya del cuerpo para que a las 12 horas puedas
estar ya haciendo vida normal. Esa es la idea. De acuerdo, fijaos, el de
800 miligramos, pues evidentemente veis las gráficas que el de liberación
inmediata alcanza muy rápido, satura toda la ocupación de los primeros y
lo que es interesante es eso, que el 5HT2A, digo D2, no baje de esos 60 en
ningún momento porque eso puede hacer que vuelvas a tener un brote, una
recaída en el brote al no tener el efecto necesario sobre los dedos en la
vía mesolímbica que es nuestra clave. La idea es esa, es que este papá
oso es efecto antipsicótico, 800 miligramos y mejor liberación prolongada
que liberación inmediata. Esa es la base por la que nos tenemos que
quedar, ¿vale? Vamos a ver si hoy por lo menos acabamos con las pinas,
¿vale? Ya hemos visto a Clozapin, Olanzapin, Ketiapin y ahora vamos con
Asenapin. Fijaos, Asenapina, el siguiente... A ver, ¿dónde estamos? Ya he
ido por aquí ya. La Asenapina, aquí lo tenemos. Entonces, la Asenapina
tiene algunos efectos o alguna unión de las principales, de las que tiene
más afinidad, guarda una similitud con otro, con un antidepresivo que es
la Miltazapina. Por lo tanto, todavía no habéis oído hablar de la
Miltazapina y los que tienen... Fíjate, yo esto lo había puesto para,
como os decía, hacían unos clics y me salían los que iban igual que la
Miltazapina. Creo que lo hice. Y a pesar de ser daltónico, creo que lo
hice de manera que el color fuese distinto, los que eran igual que la
Miltazapina y distintos de la Miltazapina. O sea, que concuerdan. Veis que
igual que la Miltazapina es el efecto antihistamínico que tiene, con la
afinidad que tiene por ese receptor de histamina, el efecto 5-HT2A y el
efecto 5-HT2C, que sabemos que es una eficacia clara, ya tenemos que haber
relacionado con la cantidad de veces que lo hemos dicho ya. Y también el
efecto sobre receptores adrenérgicos, los alfa-2, en este caso, es el
mecanismo principal de la Miltazapina, es un antagonismo alfa-2. Alfa 2,
¿veis? Aquí me parece que eran alfa 2A, alfa 2B y alfa 2C. No lo veo,
pero creo recordar que era así. Por eso he puesto todos porque es la
unión con el de alfa 2. Distinto de la mirtazapina y por eso no es
mirtazapina, sino que es asenapina. Fijaos, pues el antagonismo de dos, que
si no, no sería un antipsicótico, es decir, la mirtazapina no lo tiene,
por eso no es antipsicótico. Y estos otros efectos antiserotoninérgicos
que no los tiene como tal la mirtazapina. Entonces, esto, el tener todas
estas dianas terapéuticas similares a la mirtazapina, pues nos hace pensar
que tiene que ser, que tener un efecto antidepresivo porque este perfil nos
está diciendo que tiene el efecto antipsicótico y además un efecto
antidepresivo. Ahora bien, ese efecto, como dicen aquí, es teórico, es
decir, necesita más investigación para que llegue a utilizarse como tal y
no es, la asenapina no es un medicamento que esté aprobado para su uso
como antipsicótico, aunque teóricamente puede tener esos efectos. Dado
cuenta que eso no quita, que nadie quita, o sea, los trastornos
psicológicos, psiquiátricos, no son compartimentos estándar. O sea, no
es raro que tengas un proceso de psicosis y al mismo tiempo depresión, o
sea, que no sería, es más, es bastante habitual. Claro, que se tenga una
depresión con un origen psicótico, entonces es normal, ¿de acuerdo?
Entonces, solo, sin embargo, se sabe, aunque teóricamente tiene efecto
antidepresivo. Esto solamente se ha demostrado y se ha visto como tal, con
estudios hechos. No significa que no lo se haya demostrado en casos tal,
pero no hay, no se han hecho estudios comparando y buscando ese efecto. Sin
embargo, sí se ha visto y está pensado como tal y aprobado como tal para
la psicosis y la manía, ¿vale? En la psicosis el efecto antipsicótico,
claro, y la manía como parte del trastorno bipolar sobre la que tiene
efecto, ¿no? Pero no sobre la depresión en trastorno bipolar, sino sobre
la manía. ¿Vale? Aunque es esperable que sí tenga un efecto beneficioso
en la depresión tanto bipolar como monopolar, si la podemos llamar así.
Es como depresión mayor, que es como se suele llamar. ¿Cuál es el
problema de este? ¿Qué características distintas tiene la senapina?
Fijaos, he puesto la lengua ahí, ¿la veis? Eso significa que tiene
fundamentalmente una dosificación, un método de administración distinto
a lo que hemos visto anteriormente. Hasta ahora hemos visto efectos de
administración de comprimidos habitualmente. En este caso hay una
administración sublingual. ¿Por qué? ¿Por qué se toma sublingualmente?
Porque la mucosa que hay en la boca a nivel sublingual absorbe esta
molécula y llega a tu cerebro antes de que pase por el hígado. Fijaos, es
un atajo. O sea, si te la tragas, pasa por el hígado antes de llegar a tu
cerebro en la mayoría de la sustancia. Con lo cual se consigue evitar ese
metabolismo. El metabolismo de primer paso es del hígado mediante la
absorción sublingual. Esa es la clave, el metabolismo de primer paso y la
absorción sublingual. Por eso viene aquí la lengua porque hay que
tomarlo. Y eso lleva a que encima por su perfil farmacológico conviene
hacerlo en dos tomas diarias. Se utiliza y está bien pensado que para un
antipsicótico tiene un efecto muy rápido porque la absorción sublingual
llega muy rápido al cerebro. Hay días la sublingual. De la mucosa nasal a
cocaína llega directa. O sea, es muy rápido. Se evita el metabolismo de
primer paso con esa absorción por la mucosa de esa manera. No todas las
moléculas se absorben de esa manera, ¿vale? No todas pasan bien a las
células de esa mucosa y de ahí al torrente sanguíneo. Esa es la clave. Y
sin embargo, la senapina sí. Entonces, es bueno que se pueda utilizar
oralmente. Tiene un efecto muy rápido. Se puede utilizar y, por lo tanto,
se usa a nivel de parar un brote en agudo. Ahora, ¿cuál es el problema?
¿Algún medicamento? Entonces, se tiene que tomar dos veces al día con
pacientes de este tipo. Cuando está en hospitalización no hay problema.
Tú llegas a la enfermera y haces clan, clan, clan, clan. Hasta luego,
Lucas. Pero en este país, por ejemplo, que la salud mental es el gran
olvidado del sistema sanitario. Bueno, ahora son todos, menos el COVID.
Pero antes era el gran olvidado del sistema sanitario. De manera que lo
único que hacen es que te atienden, tienes un brote psicótico, ¡bum! Te
llega el SAMUR, le pega el aloperidol. Entonces, al psiquiátrico y a los
6-8 días, cuando esté estable, vuelta para casa. Entonces, cuando está,
mientras está esos 6-8 días, sí puede ir con la senopina, darles un
lingualmente y a tomar vientos, porque es el claso de rápido que llega
tal, pero un paciente de este tipo rápidamente el tener, cuanto más
compleja o más pesada sea esa dosificación y esa administración, más
probabilidades hay de que el paciente no la apunta. Y con el riesgo que hay
de un rebrote psicótico, ¿no? Entonces, esos son los problemas que puede
tener. Como efecto secundario tiene hipoestesia oral, es decir, cuando lo
tomas, evidentemente tu boca empieza a quedarse como adormecida, que es lo
que te está diciendo de hipoestesia oral. Nos cuenta que anestesia es que
no sientes, hipoestesia es que sientes menos de lo habitual, o sea, que la
tienes medio adormilada y que además no puedes ni comer ni beber hasta 10
minutos. Esto le parece una gilipollez, a veces, pues se complica. No es
que se complique, sino que no te acuerdas y te lo comes y resulta que te da
el brote porque no has tenido la absorción suficiente de... O sea, esas
son las complicaciones. ¿Entendéis? Pues eso, la complicación que puede
tener esto y lo interesante que es conseguir medicamentos. Por eso el
primero, fíjate, las donas, cuando habla de rispe y dona, cuando empieza a
tener un medicamento que se puede hacer de pop, ¡uh! Eso, maravilloso, eso
hace que se nos reduzca la cantidad de brotes. En España se utilizan
bastante habitualmente, en Europa se utilizan y en Estados Unidos, como
dice vuestro libro, cada vez se van utilizando más. Serán más reacios,
pero realmente dejar en manos de un paciente que se tome las pastillas,
porque además no está inhabilitado ni nada. Es decir, es un paciente, ha
tenido lo que sea y ya está hasta que te lo inhabilitasen mediante un
proceso judicial y no sé qué, pasan años, ¿no? En el caso de que tenga
que ser, porque además esto es un ser adulto, que has tenido un problema,
pero no significa que no tengas derechos y que no puedas tener una vida
normal, si es posible. Entonces, fijaos, dejar eso de una persona que...
Que además, si no estás bien, pues en cuanto te descuides, como yo
decía, aprendes rápidamente, que como le cuentes esto al psiquiatra, te
empastilla. Entonces, no quieres, que son tan aversivas los efectos
secundarios, que en cuanto puedas, pues intentar atenderlo. Esto es un
proceso. También no es lo mismo el paciente que ha tenido el primer brote
de repente, que un paciente que lleva meditándose 5 o 6 años y ya sabe y
ya ha aprendido que está mucho mejor cuando está con la medicación que
cuando no. Es decir, todo eso hay que valorar cada caso individualmente.
¿De acuerdo? Fijaos, temas contables de la senapina. Metabolismo de primer
paso, por lo tanto, la mejora sublingual. Teóricamente, tres mecanismos
sugieren el efecto de mejora de los síntomas negativos en la
esquizofrenia, además de antidepresivos. No. Teóricamente, aumenta las
tres monoaminas. Lo digo porque como no veo lo que yo escribo, pues os he
dicho otra cosa. Aumenta las tres monoaminas, que como ya se ha avanzado en
varias ocasiones, las tres monoaminas son serotonina, dopamina y
norepinefrina. Aumenta en corte prefrontal las tres dopamina, las tres
monoaminas y hay toda una hipótesis etiológica de la depresión. La
depresión es basada en un déficit trimonoaminérgico. Entonces, se supone
que todo lo que suba el tono de las tres monoaminas tendrá un efecto, por
lo tanto, antidepresivo importante. De acuerdo? Con lo cual, se supone que
tiene que tener efecto antidepresivo, por eso te dice teórico
antipsicótico más antidepresivo. Y ahora fijaos, esa interacción 5HT2C,
¿vale? ¿Cómo aumenta en el corte prefrontal ese, el aumento? Por lo
tanto, de las tres monoaminas que decíamos, pues fundamentalmente de la
dopamina y de la norepinefrina directamente por acción del antagonismo
serotoninérgico 5HT2C. Fíjate, aquí te dice que en el RAFE, que es donde
está esto, lo tenéis que saber ya de memoria, en el RAFE es donde es la
casa de las neuronas de serotonina, ¿vale? Es el principal, son varios
núcleos que están en el tronco del encéfalo. En el RAFE, en la parte que
es... RAFE significa sutura, en la parte central. Y entonces ahí, en esa
sutura hay varios núcleos que son donde tienen los somas las neuronas
serotoninérgicas. Estas neuronas serotoninérgicas en el mismo tronco del
encéfalo hacen sinapsis con una neurona gabaérgica que regulan la
liberación de otras dos monoaminas en el corte prefrontal. Y estas son, en
el locus coeruleus, ¿qué monoamina se fabrica en el locus coeruleus?
Locus coeruleus, noradrenalina, acordaos, esto lo tenéis que saber en
memoria, ¿vale? Locus coeruleus, noradrenalina. Bien, VTA, que en vuestro
caso será ATV, área tegmental ventral, ventral tegmental eglia, pues esto
es dopamina, es de donde salen la vía, en este caso, fíjate, es una vía
meso, porque es del área tegmental ventral, que está en el mesencefalo,
cortical al córtex prefrontal, que sabemos que son las que concuerdan con
el entrenamiento de los síntomas negativos, ¿vale? La vía mesocortical
cuadraba por los síntomas cognitivos y afectivos. Cognición. Cognición
más fría, dorso lateral, cognición más emotiva, más social, más
caliente, ventro mediano. Esa es la idea. Fijaos que a través de esas
sinapsis, de esas interacciones de la serotonina sobre la liberación de
dopamina y de la norepinefrina, a través de unas neuronas gabaérgicas,
¿vale? De manera natural, es decir, la serotonina lo que hará será
aumentar la cantidad de gaba que se libera controlando las neuronas de la
VTA y controlando las neuronas de la VTA. De manera que si pones un bloqueo
antagonista de esos receptores, las gabaérgicas, neuronas gabaérgicas no
podrán frenar la liberación de dopamina y de norepinefrina y eso redunda
en que en el córtex prefrontal se aumenta la liberación de dopamina y de
norepinefrina. ¿De acuerdo? Ese es el mecanismo por el cual se cree que, o
es el mecanismo que subyace al efecto que se ha visto en el proceso de la
liberación de dopamina y de norepinefrina. Esto, muchas veces,
antidepresivo que provoca el antagonismo 5HT2C. Esa es la clave, ¿vale?
Acabamos ya en los minutitos que nos queda, volvemos a cortar el cable del
freno, eso es de lo sano, con la azotepina. Fijaos que la azotepina, que es
la última, tiene una unión fuerte a estos receptores, con lo cual tendrá
algún, se parece que tendrá algún efecto, fíjate, aquí que esto
sabíamos que la amistad zapina actuaba sobre el alfa-2, ¿vale? El efecto
también potente 5HT2C. Tendrá un efecto antidepresivo de alguna manera,
¿de acuerdo? Y el 5HT7, que también sabemos que es de efecto
antidepresivo. Sin embargo, tiene un efecto débil también, sobre otras
dianas, que también tiene un efecto, por lo tanto, antidepresivo de alguna
manera. Se sabe que es un medicamento que está aprobado para su uso en
Japón y en Europa y, sin embargo, en Estados Unidos. Uno de sus
principales problemas es que hay riesgo de SEP, incluso a dosis que no son
muy altas y, sobre todo, una elevación de la prolactina también a dosis
bastante bajas. Puede tener riesgo de provocar convulsiones, aumento de
peso y sedación. Eso, generalmente, por ejemplo, en niños es el aumento
de peso en algo que vas a tomar de por vida y no sé qué. Bueno, pues es
uno de los principales problemas asociados. Como digo, es quizá de las
finas el último y que todavía no está aprobado, por lo tanto, en Estados
Unidos. Hay riesgo, fíjate, de que aumente el intervalo QT. Cuando os
dicen el intervalo QT, fijaos, el intervalo QT... El intervalo QT es un
intervalo que se produce, es una medida del electrocardiograma. Fijaos, en
el electrocardiograma suele hacer un dibujo así, ¿vale? Cada bajada de
estas, esto así, así, así y así. Esa es la gráfica que suele tener. A
cada curva, como es una putada, se empieza por la P. Se les empieza a
nombrar, ¿vale? Esto es una regla mnemotécnica mía. Como es una putada,
empieza por la P. P. Siguiente a la P, la Q. O sea, esta onda está
bajando. La última bajada es la Q. Con lo cual, desde que empieza a bajar,
desde aquí, Q, R, S y T. Desde aquí hasta aquí es lo que sería el QT.
Cuando te pone la C, significa que esta medida se tiene que corregir en
función de la frecuencia cardíaca. No es lo mismo esa distancia con una
frecuencia cardíaca de 60 pulsaciones que de 100 pulsaciones. Entonces, se
dice QT corregida. El caso es que es una medida del riesgo de arritmias y,
por lo tanto, de posible infarto, etcétera, etcétera. O sea, que pueden
aumentar el intervalo QT. Hay que tener especial cuidado. Se tiene que
hacer una revisión y un seguimiento de su estado cardíaco durante el
tiempo. O sea, que siempre complica un poquito esto. No podemos comentar
más, chicos. Son las 6. Tenemos que cortar el cable del freno y me tengo
que ir a la siguiente clase, que si no, me van a estar mordiendo en el otro
lado. Espero que el próximo día, bueno, pues ya nos metemos y vemos,
además de las pinas, de pins, vemos de dones. ¿De acuerdo? Ir trabajando
con ello e iremos asentando los principales... los principios van a dar de
montar chicos, hasta el próximo día gracias por estar ahí y el próximo
día nos vemos buenas tardes y buena semana voy para un rato que me mata
voy a parar la grabación