Bien, pues vamos a empezar. No hay nadie en clase, como me pones ahí,
pero bueno, ya vendrá alguien y que se apunte cuando llegue. Hoy el tema
que vamos a tratar es relacionado con los trastornos del estado de ánimo,
precisamente relacionado también con la PEC. Por cierto, me imagino que
tú lo habrías hecho, no lo sé. ¿Lo hiciste? Ah, no. Bueno, pues una
pena porque está totalmente relacionada. Hiciste el cuestionario, bueno.
En todo caso, pues vamos a tratar este tema de los estados de ánimo. Ahora
viene alguien más. Adelante. Hola, buenas tardes. ¿Qué tal parecita?
Bien, porque estaba yo aquí con un alumno ahí que lo tengo conectado y
ahora con vosotras. Vosotras no sois del practicum, no habéis visto la
PEC. Sí. Ah, sí, sí, que no. Os pregunto porque... Es que ya está en
licenciatura. Sí, pero tú no. Yo estoy en grado. Claro, bien. ¿Y has
visto el resultado? Sí, he visto. Y ahora como ya no me acuerdo de lo que
me contestan, tendría que volver a leérmela y tomarme tiempo. El tema de
hoy hace relación con este aspecto completamente de los estados de ánimo.
La depresión, para que nos hagamos una idea, ¿vale? Vamos a ir rapidito
con la depresión para llegar a los aspectos más importantes sobre la
historia, pues como siempre, los temas, la aparición de historia
conceptual. ¿Qué tema es este? El tema 9. Anteriormente, pues hablábamos
así de melancolía. Incluso las canciones y temas de ese tipo pues hablan
de melancolía. Melancolía a la depresión. Lo importante es que la
tristeza es un sentimiento, que lo tenemos todos y además al cabo del día
suele aparecer con cierta frecuencia, reactivo y a veces sin explicar muy
bien por qué. O si no al cabo de la semana o si no, a ver quién no ha
estado triste alguna vez. Pero es un síntoma además como la ansiedad
adaptativo, perdón, una emoción que es una emoción adaptativa importante
y nos viene bien porque así los demás se dan cuenta de que estamos
compungidos, estamos afectados, estamos abatidos y nos den casita. ¿Qué
es la ansiedad? Estupración, frecuencia, intensidad pueden interferir de
tal manera y de qué manera además que provoque un sufrimiento y una
imposibilidad de funcionamiento mínimo y entonces ya cumpliría criterios
clínicos. Hipócrates hablaba de la melancolía y decía gracioso, decía
desequilibrio en la bilis negra. Kreppelin es el que habla, indiferencias
recordáis, de la demencia precoz que es lo que en un futuro sería la
esquizofrenia, la ansiedad maníaco-depresiva donde incluía todos los
trastornos. Ya después de Kreppelin Faldo, Redd, Weidanger describen con
más precisión pacientes con síntomas depresivos, pacientes con síntomas
maníacos, pacientes que basculan entre un cuadro y otro, bipolares,
Leonard ya habla de afectivos en bipolar y monopolar según que haya o no
haya presencia en algún momento de algún episodio maníaco o
hipomaníaco. Validada por Perris, Perris ya de forma concreta habla de
bipolar y quedaría incorporado a los casos donde en un cuadro en un
trastorno afectivo haya al menos un episodio de hipomanía o de manía. Y
en los años 70, ya son muchos, se distingue claramente entre trastorno
bipolar 1 y 2 y el 2 es simplemente que haya habido en el... en el proceso
por lo menos un cuadro, un episodio con síntomas de hipomanía. Esos
serían dos, por lo menos uno. Siguiendo con conceptos generales, de
depresión es un diagnóstico clínico, es el más frecuente. Curiosamente
es el que más peligro tiene de mortalidad. El 15% de las personas que
sufren depresión mayor hay suicidio. Un 15% es un 15%, no es poco.
Teniendo en cuenta que este es un cuadro realmente frecuente. Con los...
con trastorno de depresión, depresivo mayor, con trastorno. Si esa persona
tiene más de 55 años y tiene un trastorno depresivo mayor, se
cuadriplica, se multiplica por 4. Así que en personas muy mayores este
cuadro es realmente peligroso porque la peor contingencia o consecuencia
que se pueda dar de un trastorno es que se derive en un intento autolítico
y en muerte. Es ya el fracaso más absoluto de nuestras intervenciones,
desde luego. La depresión como síntoma está como síntoma. Está en
múltiples... como quiera una persona hasta con una enfermedad biológica,
orgánica, normal puede sentir tristeza o abatimiento o sentimiento de
incapacidad, de inutilidad y sobre todo la tristeza hasta el punto de que
como síntoma puede estar presente. Pero no quiere decir que eso sea un
síndrome o un trastorno. Es necesario que recumpla una serie de criterios
para poderlo diagnosticar como tal. No es fácil diferenciar la depresión
clínica, no es nada fácil de los estados de ánimo depresivos
transitorios y no es nada fácil diagnosticar o diferenciar un trastorno,
una depresión clínica o un trastorno depresivo mayor de una distimia, que
es una especie de impregnación insidiosa, continua, mantenida y crónica.
De un malestar y de una tristeza que invade y que impide un funcionamiento
normalizado, estar satisfecho, a gusto, etc. Precisamente la práctica que
tuvimos de PEC, si leíamos la práctica, que la tengo aquí, ya que hay
aquí una persona que lo ha hecho, Alberto, si lees empieza a hablar...
empieza así. Me siento profundamente triste, hundido y sin ganas de vivir.
Cuando hablo, me siento muy triste, como si hubiera perdido Habla uno de no
ganas de vivir, no quiere decir que tenga ideas de muerte. Es muy
diferente. Las no ganas de vivir es que está cansado, pero nada más. Ni
piensa en matarse, ni piensa en nada. Triste, hundido, con deseos
constantes de llorar, etc. Empieza así y podemos pensar, pues ya está,
una depresión mayor, un episodio depresivo mayor. Pero lleva así tres
años y pico. Bueno, tres años por lo menos, veo por aquí que lleva tres
años de esta manera. Y empieza de forma insidiosa y nunca acaba de estar
ni peor ni mejor, siempre igual. Cuando un episodio y además los
diferentes síntomas que pueda tener de pérdida de apetito, insomnio,
abatimiento, sentimientos de incapacidad que también los tiene,
dificultades para concentrarse y cierta desesperanza, hay algunos que
cumplen criterios para poderse... Puede ser un episodio depresivo mayor.
¿Cuáles son? La tristeza, que es intensa. La pérdida de apetito, que
pierde 10 kilos y además hay falta de ganas de comer. Y el insomnio, que
habla de que prácticamente se pasa las noches. Pero cumple tres. El resto
son leves. Son sí pero no. Y además están en el proceso de todo ese
tiempo y es de tal manera complicado, pero hay que ajustarse bien. Hay que
entender que no ha habido ningún momento en el cual el sujeto haya tenido
un proceso mayor o libre de cualquier de estos síntomas y además siempre
ha estado con interés de disfrutar de las cosas que a él le gustaba
disfrutar. Que es jugar al tenis. O de la tontería, pero no hay anhedonia.
Y en una depresión mayor, quizás el síntoma principal es la falta de
interés absolutamente en todo. Entonces, los alumnos que han hecho la PEC
han tratado de ver un proceso de depresión mayor. Un cuadro mayor del que
realmente podía estar presentado. Y lo han presentado como si se tratara
de un episodio depresivo mayor que lleva tres años. Que además nunca
empieza de una manera contundente, sino insidiosamente. Y han hablado de
trastorno de depresión mayor en lugar de distimia. El criterio principal y
el diagnóstico principal que tenían que haber puesto es el de distimia.
Con un inicio insidioso y con una no dejación o interrumpción. De los
síntomas, prácticamente nunca en esos tres años. Siempre en esas
condiciones. Luego había asociado un cuadro de abuso de alcohol y de una
fobia social también adquirida. Eje uno. No sé si se ajusta como te estoy
viendo, admirando a ti. Especialmente... ¿Crees que te acuerdo de lo que
puse? Te acuerdo de algo que asocié con distimia y con depresión mayor.
Sí, entonces habrías puesto lo que llamamos un diagnóstico doble.
Exacto. Depresión doble. Que no está mal, pero para eso hace falta que en
este momento tenga un episodio de depresión mayor. Pero no hay diferencia
en el inicio o ahora. Sí que puede al leerse darle la impresión de que
está muy mal, pero no llega a estar mal del todo. Él sigue trabajando,
él sigue jugando al tenis y él sigue haciendo cosas que le interesan.
Dejó de hacerlo recientemente porque tuvo una lesión de menisco. Pero él
seguía manteniendo esa actividad. Por tanto, no hay un episodio de
depresión mayor. Por tanto, aunque hubiese distimia, que es verdad que la
hay, la distimia, un proceso encronizado con estos síntomas leves, algunos
no tan leves, pero encronizado en tres años, no hay criterio para poder
determinar un episodio de depresión mayor y por tanto, poder establecer el
diagnóstico también de trastorno de depresión mayor y por tanto, el
diagnóstico de depresión doble. Ese aspecto no se puede dar. Tampoco
podemos hablar, como algunos me han dicho, trastorno depresivo mayor
crónico. Para que fuera crónico, porque le asustaba los síntomas que
tenía, tenía que haber al inicio, tenía que haber habido un episodio
depresivo mayor y mantenerse crónico básicamente. Pero no cumple
suficientes criterios. O bien otros han puesto trastorno depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor con remisión parcial. Para eso tenía que haber
habido ese episodio depresivo mayor y ahora estar en condiciones
solapaditas, pero más o menos socorrido, aunque no del todo. La clave,
pero esa es la clave de todo en el diagnóstico de la depresión. La clave
es el episodio. ¿De acuerdo? Esa es la principal pregunta de esta sesión.
La clave es el episodio. Cuando tenemos que hacer un diagnóstico de un
trastorno afectivo de este tipo, tenemos que ver si hay en este momento el
episodio. Si cumple o no cumple criterios de episodio depresivo mayor. Si
no los cumple y lleva tiempo y tiempo y tiempo, hablaremos de una distimia.
Y si no cumple del todo pero está agotado en el tiempo ese episodio, es
síntomas, hablaremos de trastorno depresivo menor, que son atípicos. Y si
es un episodio depresivo mayor, hablaremos de trastorno depresivo mayor, en
este caso con un episodio único. Y si ha habido anteriores, episodios
recurrentes, etcétera, etcétera. Pero muy bien porque la clave es esa. De
hecho, esa pregunta también está muy bien porque antiguamente estaba
englobado o se pretendió englobar dentro de un trastorno de personalidad
depresivo. Son personas tristes, abatidas, sufridoras, pesimistas. Y ese
pesimismo les invade, les impregna toda la vida desde que comienza. Lo más
habitual es que empiecen, sean de inicio más precoz, temprano, antes de
los 25 años, pero también se dan por circunstancias de la vida en
momentos más posteriores como hay en este caso. Curiosamente y
patológicamente este hombre estuvo diagnosticado, en este caso, de un
episodio depresivo mayor hace 10 años, pero tuvo remisión completa y fue
curado de alguna manera entre comillas. Y lo que apareció después tras la
segunda ruptura de pareja fue de forma insidiosa este cuadro que se
mantiene de forma crónica e ininterrumpida, que esa es la clave de la
distimia, ininterrumpida durante aproximadamente 3 años. Bien, pues este
sería aspectos relacionados con la PEC. Que habría que haber tenido muy
en cuenta y con este tema. La depresión no es fácil de diferenciar, por
tanto lo que es depresión clínica de un cuadro distímico de una persona
también que sin ser distímica también los hay, ¿eh? Pesimista, sin
más, ¿eh? O pues la vida te juega muy malas pasadas y en un momento
determinado puedes tener pues una reacción adaptativa con algunos
síntomas depresivos también. Eso es todo. Hay autores que hablan de
continuidad entre estados subclínicos y clínicos. Siempre hemos hablado
aquí de lo de la dimensión en psicopatología. Diferencias cuantitativas
entre estar bien o no estar, estar clínicamente mal o no tener problemas.
Otros prefieren hacer en este caso diferenciaciones cualitativas.
Evidentemente los manuales diagnósticos que utilizamos concretamente el
DSM-IV harían más por la segunda parte. Y para criterios diagnósticos y
de intervención, evolución, pronóstico, etc., aunque el primero sea
seguramente más acertado, nos conviene mejor mantener las diferencias
cualitativas con depresión patológica diferente de un estado normal en el
que haya una tristeza por un duelo, un desamor o cualquier cosa, ¿no? La
depresión de alguna forma viene a decir cuando hay realmente impregna de
qué manera todos los aspectos del funcionamiento de la persona. Pero
también es verdad que hay momentos de la vida, hay días en los que parece
que estamos impregnados de ese aspecto, umbríos. Como decía la poesía de
Miguel Hernández, hay una muy interesante, Miguel Hernández fue un poeta
que estuvo recluido en la cárcel, por cierto, tras la guerra civil y
murió en la cárcel con una tuberculosis. Era un poeta extraordinario,
además era un hombre pastor que no tenía gran cultura, pero luego hizo
unas poesías extraordinarias y él debía tener una situación de distimia
crónica y hablaba en estos términos. Había una poesía que hablaba así,
un brío por la pena, un brío oscuro por la pena, casi Bruno, tiznao, todo
estaba así. Porque la pena, eso decía tizna cuando estalla, donde yo me
hallo no se halla hombre más apenado que ninguno. Un depresivo se ve el
más apenado, el más triste. Lo definió estupendamente, sigue el verso,
pero define muy bien ese cariz de impregnación, de tigne negro, oscuro, de
no gustarte absolutamente nada. Para vivir así, mejor no vivir. Realmente
es interesante esa poesía. Hombre, es para leerla en relación con esto,
la verdad es que de curioso no tiene nada. Porque es triste de narices. Me
imagino una cárcel siempre. En la depresión, el estado de ánimo además,
por eso dicen que es cuando te digo... Y es verdad, cuando hay depresión,
la gente que a un depresivo... La gente lo hace con la mejor intención,
pero dice, venga, anímate. Y el otro dice, ¿por qué no te mueres? No
sabes nada por dentro. No tengo ganas ni que me digas nada, ¿pero de qué
vas? No reacciona. Y es más, un comentario de ese tipo aún irrita, porque
además un síntoma posible atípico de la depresión es la disforia o la
irritabilidad, que en muchos casos, y sobre todo más en personas mayores y
paradójicamente en niños, se suele dar con disforia, con irritabilidad y
no hay cosa peor. Así que también en el manejo de la depresión es muy
importante que el psicólogo clínico haga una buena educación para el
familiar correspondiente para ver cómo tiene que manejar. Y desde luego...
¿Cómo tiene que manejar? Bueno, de entrada... Pues ahora cambiaremos de
tercio, ¿no? Pero de entrada, el iniciar... Venga, venga, anímate. Tú
anímate. Por supuesto no. Hay que estar muy alerta. Hay que estar muy
tranquilo. Hay que tener mucha paciencia con esa persona. Hablarle poco,
pero hablarle. Acompañarle, pero sin más, sin atosigar. Y estar muy
atento, porque algún momento hará algo, moverá algo, dirá una... Porque
el mutismo a veces puede llegar a extremos extraordinarios. La inactividad
total. Entonces tienes que estar atento y el psicólogo clínico tiene que
instruirte en fijarte para que cualquier actividad positiva o de
aproximación mínima que el sujeto vaya realizando tú se la hagas ver y
decirle que estás contento porque ves que empieza a movilizarse. Pero nada
más. Y a partir de ahí un reforzamiento positivo de aquello que tú creas
que es una aproximación mínima a la normalidad. Nada de... Venga, y
conforme vaya avanzando hacerle ver. Oye, que creo, que veo, que estoy
contento, veo que te veo mejor e interesante, etc. El reforzamiento
positivo es esa idea. Pero nos aburrimos mucho y nos agotan estos
pacientes. Y al agotarnos los evitamos. Y al evitarlos hay un aislamiento
social y al producir aislamiento social la depresión se incrementa. Sobre
todo el distímico. El episodio depresivo mayor que dura un tiempo y que de
repente aparece con toda la sintomatología tremenda, que es tremenda y con
riesgo de todo es menos invasivo y genera más... Y genera una
preocupación mayor en las personas alrededor. La distimia agota a todo el
mundo porque la distimia suele estar asociada a queja constante, a queja
física constante, a preocupación constante. De hecho, estaría dentro del
espectro de los trastornos de ansiedad también generalizada. Gente
excesivamente preocupadiza con todo, con el mundo, con ellos, con los
familiares, y francamente es duro convivir con esas personas. La queja, el
cansancio, la fatiga, no puedo, no puedo, no puedo, es lo habitual en estos
pacientes distímicos. Bien, pues no reaccionan. Así que venga, hay que
tener cuidado. ¿La clasificación? Bueno, pues hay muchas descripciones de
este tipo dicotómicas que ahora no se usan tanto, pero antes se utilizaba.
El tema endógeno reactivo se aludía a si realmente antes creíamos que
cuando no había una razón por la cual una persona tenía un episodio
depresivo y no entendíamos que hubiese un desencadenante externo, un
estresor o lo que fuera, o una situación adversa, entonces hablábamos que
había presiones endógenas, biológicas, poco menos que surgían de dentro
porque tenían que surgir. Y las psicosociales reactivas cuando eran
consecuencia de ahora se habla son trastornos adaptativos con síntomas
depresivos. Esta distinción no tiene ningún apoyo en peligro, ninguno. La
asistencia a uno de precipitantes además es muy relevante. Tú lo que
tienes que fijarte es si tiene o no síntomas de criterios clínicos para
establecer un diagnóstico de episodio depresivo mayor o no. Eso es lo que
hay que hacer. El análisis, por tanto, lo que hay que hacer es de
múltiples variables, es multivariable. Los dos tipos de depresiones cuando
hablamos de endógeno actualmente y de exógeno nos referimos más a los
síntomas y a la gravedad en todo caso. Los endógenas que seguimos
diciendo no es tanto porque tienen más síntomas vegetativos pérdida de
peso, fatiga, insomnio y luego los síntomas suelen ser más graves. El
concepto reactivo se elimina y se pasa a las reacciones adaptativas por
situación de estrés. Ahora se habla de endógenas y no endógenas. Otra
dicotomía, la de psicótica neurótica también ha desaparecido y
solamente se mantiene con síntomas psicóticos cuando realmente hay
síntomas psicóticos en la depresión. En la depresión mayor puede haber
y no es infrecuente el que haya síntomas psicóticos principalmente
delirios de culpa más o menos si están relacionados con el cuadro o no si
son o no son congruentes con el estado anímico y entonces decimos que es
una depresión con síntomas psicóticos o hay alucinaciones auditivas de
acusación es una mierda, es tal, es cual que suele ser así es una persona
en que te van diciendo te van insultando a voces mujeres de ese tipo y
delirios de esa índole por tanto ahora no se habla neurótica, es un
término que no tiene ningún sentido y ya se ha eliminado, solamente se
habla de depresión con síntomas psicóticos si es que los hay y hay que
investigarlos bien porque el pronóstico como os podéis imaginar y la
evolución es más compleja Este otro criterio es más interesante ahora,
es una distinción descriptiva interesante y la unipolar es cuando
realmente nunca ha habido episodios, nunca puede haber un trastorno
depresivo recurrente, pero todos los episodios han sido siempre depresivos
llamamos unipolar puede haber episodios recurrentes depresivos pero en
algún momento o al inicio o frecuentemente ha habido algún episodio
maníaco o hipomaníaco o bipolar con o sin depresión generalmente la
mayoría, la inmensa mayoría casi el 100% de los trastornos bipolares han
tenido episodios depresivos mayores es más, es más frecuente que haya
episodios depresivos mayores y solamente con que haya un episodio maníaco
ya es para llamar trastorno bipolar, pero lo que frecuentemente aparece es
episodio depresivo intercalado es que la manía no es frecuente no, algunas
personas si no, vale pues cuando se claro también yo lo tengo sesgado
porque yo estuve hace, ahora ya no pero hace hasta el 2002 estuve en la
unidad de psiquiatría del hospital de Navarra y justo estos pacientes son
motivo de ingreso cuando tienes un motivo de ingreso estar totalmente
desorganizado es totalmente sultante totalmente loco porque son los
maníacos tan locos completamente te ingresan porque hay que comprender y
como ingresan pues a lo mejor es más sesgado, te parece más normal
realmente no es tan frecuente porque la gente es verdad que no lo ve tanto
en cuanto a los estados depresivos, los episodios no hay diferencias entre
un trastorno bipolar en cómo cursa ese episodio y un trastorno monopolar
una depresión monopolar en cuanto a la gravedad o no de la depresión
curiosamente en el curso aparecen más episodios en los bipolares y además
la genética familiar es extraordinariamente importante casi parece que
está determinado genéticamente hay familias enteras que tienen trastornos
bipolares por tanto la rareza está en que está muy sujeto a la genética,
está muy sujeto a la historia familiar hay familias en las que hay uno,
dos, tres hermanos y a lo mejor también esa familia tiene ese componente
la respuesta al tratamiento también es muy diferente es muy peculiar hay
que intervenir de forma diferente el manejo con el paciente también es muy
diferente es muy importante no es nada difícil aparece cuando maníaco y
ya está es totalmente loco primaria secundaria es otra dicotomía que se
suele emplear en la primaria el trastorno del estado de ánimo existe
aisladamente sin que derive de la presencia de otro trastorno diferente al
cuadro depresivo que presenta puede haber una esquizofrenia y consecuencia
de eso una depresión en toda regla al resolverse el problema uno se da
cuenta o por lo que sea y secundaria es cuando el trastorno del estado de
ánimo existe y o deriva de un trastorno psiquiátrico preexistente
diferente a la depresión o manía se trata el primario y el secundario
desaparece por sí solo no, el primario simplemente es que no hay nada que
no hay otro trastorno primario mental que además esté y que parece que
está asociado a que aparezca también ese episodio en el primario no hay
nada y en el secundario es que obviamente son esquizofrenias y que cuando
se resuelve la crisis psicótica puede aparecer un episodio depresivo
bueno, pues esa llamaríamos secundaria más hace referencia a un orden
porque entonces pondríamos en primer lugar el trastorno primario que es la
esquizofrenia y habría que ponerlo en primer lugar como importante y el
segundo el afectivo generalmente cuando aparece un episodio depresivo mayor
hay que ponerlo en primer lugar porque es grave y otro, hay que poner el
otro sobre todo trastornos psicóticos que es lo que puede indicar esa
indicación del secundario el trastorno primario tiene mejor respuesta que
los secundarios entre episodios mayor riesgo de suicidio que los
secundarios los secundarios requieren terapias mucho más complejas, es
así ah, pues nada, hasta luego adiós es que se va uno, seguimos ya
entramos en el décimo cuarto importante porque en esto de la clínica
hacer un buen diagnóstico para hacer la tontería no es lo mismo porque
hay que las pautas de intervención y de tratamiento son muy, muy, muy
importantes y el pronóstico está muy determinado ya se ha comprobado en
función del que el cuadro sea de un modo o sea de otro por lo tanto
establecer bien la clasificación yo creo que es importante el décimo
cuatro lo que hace es lo que hacen todos los criterios este, ya lo
conocéis todos los manuales de diagnóstico lo que hacen es clasificar a
las personas ordenarlas en función de una serie de criterios cumple o no
cumple durante tanto tiempo tiene que presentar esto, esto, esto y además
por lo menos este y tres o cuatro más en caso de un episodio depresivo
mayor tiene que cumplir cinco síntomas de los que están establecidos que
son nueve y de esos nueve tiene que tener por lo menos cinco más y uno de
esos cinco y así es todo tiene que ser tristeza tremenda o bien anhedonia,
es decir falta de disfrute e interés por las cosas o los dos pero por lo
menos uno de ellos bueno pues estos son los criterios ¿y por qué se ha
llegado a ese acuerdo? pues porque se ha visto por estudios, sistemáticas,
etc de que inevitablemente en un episodio en un trastorno de depresión
mayor tiene que haber tristeza ese es el síntoma principal o tiene que
haber otro síntoma principal que es la indefensión, la falta de la falta
de reacción ante cualquier estímulo aunque sea de lo más agradable algo
que antes te ha gustado no te atrae ya nada en absoluto uno de los dos
tiene que haber y es diferente la tristeza al otro unos le llamamos
anhedonia y otros le llamamos tristeza pero hay que tener en cuenta que la
tristeza es una emoción normal por lo tanto tenemos que ver en qué grado
será esa tristeza si es un abatimiento completo una especie, algo que
invada como decíamos antes las personas son aparentemente cuando cumplen
criterios ¿por qué cumplen? porque dijimos que tiene un trastorno de
depresión mayor se supone que esas personas cumplen criterios similares
son aparentemente similares al menos en ese concepto en cumplir esos
criterios y nos permite entonces un plan de intervención un plan de
actuación que generalmente se conforma de dos tipos farmacológico y
psicoterapéutico pero la psicoterapia hay que ver muy bien cómo la puedes
hacer y cuándo la puedes hacer porque si hay un mutismo extraordinario o
una situación de inmovilidad total es que no puedes hacer nada tienes que
primero romper un poco la situación con fármaco y luego poder entrar hay
personas que no reaccionan depresivo no reacciona el hombre cuando
hablábamos de depresión mayor es que la depresión mayor aunque dure una
semana yo tengo una depresión mayor y es que ni Dios me saca una palabra
ni reacciono todo el mundo se desesperaría no podríamos casi actuar en
algunos casos es extraordinario hasta el punto de que hay casi catatónicos
casi están no hacen absolutamente nada hay que posibilitar una
movilización una activación con medicación cuidado porque en cuanto
desactivas la desesperanza es tanta la angustia es tanta que todo eso es
suicidio nunca el suicidio será el principio siempre cuando estás un
poquito mejor y luego que sepamos otra cosa la gente se suicida sin tener
depresión simplemente por una no veo la vida le va fatal fatal fatal
encima me deja este encima me quedo en paro encima no sé qué y tengo un
montón de problemas y como solución también hay personas como solución
plantearme si supongo que sí yo no lo haría supongo que sí y esas
tonterías que se dicen es un cobarde es una determinación ostras hasta
que he llegado sobre todo los que están planificados hay otros que no
recientemente Navarra en un pueblo pequeño se suicida hace unos días una
persona joven por una situación de desamor y cosas de esas que es muy
frecuente y se entera su padre de unos 60 y tantos años estaba delicado le
da un infarto y se muere el mismo día padre hijo bien el DSM 4 como hay
sistemas que hablan de medidas dimensionales bueno hablaría de trastornos
como hablamos antes son otras opciones diagnósticas interesantes bueno
espectros pero en fin no nos interesa demasiado hay nuevas propuestas que
hablan de meter todo en el mismo saco en fin tampoco y la clasificación
del DSM 4 la clave ya lo has dicho tu la clave de un diagnóstico es
determinar episodio el episodio no es el trastorno es que tu tienes que
dilucidar si cumple o no cumple criterios de un episodio actual y si los ha
cumplido esa es la clave piedra angular para el diagnóstico de los
trastornos afectivos saber definir que existe un episodio un episodio
depresivo mayor en el DSM 4 se establecen tres tipos de episodios puede ser
un episodio depresión mayor un episodio maníaco o un episodio pro
maníaco sin más en este momento cumple criterios para tener que tiene un
episodio o que los ha tenido de este tipo su combinación si hay mezcla de
este y de este normalmente son episodios depresivos mayores hablamos de
trastorno de depresión mayor episodio único solamente se da uno actual si
está presente o pasado está en remisión total o parcial y si es
recurrente está actual y ha habido otros hablamos de trastorno depresivo
mayor recurrente ese sí que es un diagnóstico cuando decimos trastorno
pero el episodio no es diagnóstico simplemente valoramos la existencia de
un episodio para poder establecer el diagnóstico de un trastorno
entendemos el concepto diferente estudiar el episodio si hay o si ha habido
para poder establecer el diagnóstico de trastorno tiene que cumplir su
combinación llevaría por ejemplo trastorno depresivo mayor que sería F32
nunca episodio maníaco y pro maníaco el DSM 4 que da más peso incluye
bipolar 2 que son cuadros depresivos e hipomanía e incluye bipolar 1
maníaco que es manía sin episodio depresivo puede darse a alguna persona
que ha tenido solo un episodio maníaco y ya está en ese caso se tiene que
poner manía sin episodio depresivo rarísimo los síntomas depresivos los
tenemos aquí son nueve para el episodio el episodio mayor tiene que
cumplir uno a la fuerza de ellos cinco y a la fuerza de uno de ellos ha de
ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés de la capacidad para
el placer y se pueden englobar estos nueve en estos cinco apartados en
estos cinco grandes núcleos hay síntomas anímicos síntomas
motivacionales y conductuales síntomas cognitivos síntomas físicos y
síntomas interpersonales los síntomas anímicos tristeza que tiene que
uno de estos dos los síntomas anímicos o este o este o los dos han de
cumplir para que sea un episodio depresivo mayor tristeza está casi en
todos los rendimientos y es queja principal a veces hemos comentado puede
ser disfórico y predominar la irritabilidad sobre todo en personas mayores
y en niños eso es muy difícil que un niño sienta y te diga lo que están
más son irritables en algunos casos tan graves porque las ganas de llorar
invaden un paciente pero es muy típico muy típico que si el episodio es
intenso el sujeto diga claramente no puedo llorar veas claramente que la
angustia la reducción de emociones positivas y la capacidad de disfrute se
los llamamos anhedonia muy frecuente la depresión además insisto estos
dos uno de los dos debe estar presente para que hacer el diagnóstico uno
de los dos o los dos además puede haber síntomas motivacionales y
conductuales por ejemplo apatía y falta de motivación que es unir unidad
a pensamientos de desesperanza falta de control etc el retardo psicomotor
aparece no hay manera de sacar nada es la forma más grave de inhibición
conductual en la que no se reacciona ante nada y que puede llevar al
estupor el estupor depresivo es no reacción para el que está psicótico
perdido catatónico perdido el tercer núcleo serían los síntomas
cognitivos alteraciones del rendimiento cognitivo la persona se queja de
problemas de atención concentración, memoria actos rumiativos de
inutilidad incapacidad, de culpa afectadas tareas que requieren esfuerzo y
control ejecutivo funciones ejecutivas, memoria del trabajo las acciones
automatizadas también están afectadas la triada famosa cognitiva de Beck
el pesimismo ante mi mismo ante el futuro y ante el entorno todo lo veo
negro el efecto causal de todo esto que no hace sino envolver y provocar y
generar mayor circularidad el otro núcleo son los síntomas físicos que
cuando están muy presentes se suele hablar de episodio depresivo mayor con
melancolía la melancolía cambios físicos habituales problemas del sueño
ya sabéis las alteraciones de la fase REM sobre todo porque está mucho
más activo aparece antes aparece más frecuentemente es muy peculiar y de
hecho en algunos tratamientos de la depresión cuando hay mucha alteración
se suele actuar impidiendo la aparición de esa fase lo he oído que una
persona depresiva mejora de la depresión si le tienes una noche entera se
hace de todo se puede mejorar también habrás visto como eres joven y has
sido más joven todavía en tus grandes juergas te has pegado una noche sin
dormir y cuando ya ibas a casa podías estar la mañana siguiente y si no
te metías en la cama dicha nachera explosiva expansiva graciosa chisposa
hipomaníaca el no dormir provoca ese efecto curioso de hipomanía tiene un
efecto paradójico bueno pues parece que ese efecto puede ser buscado en el
tratamiento de un episodio depresivo mayor evitar el impedir dormir pero
sobre todo es evitar esta fase la fase REM porque hay más la fatiga, la
sensación de fatiga la pérdida de apetito esto es muy propio de la
distimia el depresivo mayor no se suele quejar de nada simplemente está
abatido hundido y no dice ni mu porque no es del todo claro estás un poco
tristona apagada las molestias corporales difusas sobre todo dolores y
jaquecas en niños y en personas mayores suele ser frecuente que haya más
quejas de este tipo y problemas físicos que de los otros pocas personas
van al tratamiento curiosamente los episodios depresivos mayores que duran
lo que duran por lo menos tienen que durar dos semanas como criterio tienen
que estar presentes si no es una situación aunque haya sido grave pero
cuando acuden generalmente acuden más porque predominan estos síntomas
físicos pues la molestia, la fatiga el insomnio sobre todo es muy
incómodo estar sin dormir y además lo más frecuente es el insomnio no es
un insomnio partinal persistente con despertares rápidos dormirse pronto
no suele ser el problema pero se despiertan frecuentemente por la noche y
ya a una hora muy determinada a cuatro y media, cinco de la mañana ese
despertar les impide conciliar el nuevo sueño a lo mejor una hora y media
o dos y así un día todavía y por eso es lo que más presentan estos
síntomas físicos y presentan esta queja si no a los demás les tienen que
llevar es muy raro que uno acuda a consulta por tener un episodio de
depresión mayor los que tienen esta sintomatología están molestos y
acuden por dolor el otro núcleo son los síntomas interpersonales que
englobaría todo el tema de la interacción, inhibición retraimiento,
apartamiento y curiosamente el rechazo como lo llevemos provocan rechazo si
se prolonga el tiempo no nos quepa nada con frecuencia se engroniza y se
mantiene el tiempo de hecho un episodio o un trastorno de depresión mayor
con síntomas de depresión mayor la media es con tratamiento incluso puede
ser un año aguanta y luego la remisión es parcial un tercio a lo mejor es
una remisión total si no se hace una buena intervención que la nariz se
cuela y ya los trastornos depresivos haría referencia a si han cumplido
cuadros de episodio depresivo episodio maníaco episodio tal episodio cual
por tanto otra vez volvemos al concepto de episodio depresivo mayor esta es
la cuestión otra vez entender que esto es clave para establecer el
diagnóstico tenemos que entender que existe ese episodio requiere
síntomas para que haya depresión mayor requiere de esos cinco o nueve
durante al menos dos semanas y uno de ellos ha de ser ese ánimo bajo y o
cinco o más claro con interferencia en la vida cotidiana hay una
exclusión que evidentemente tiene que ser que no esté determinado por un
cáncer otra enfermedad o sustancias ahora bien si el duelo genera un
episodio grave se diagnostica aunque para que y si el duelo por supuesto si
los síntomas de duelo más de dos meses y en esos dos meses aparecen
criterios de depresión pero si antes de los dos meses el duelo tiene
gravedad tal como por ejemplo un intento autolítico ese duelo se le
diagnostica de trastorno depresivo mayor los tipos de gravedad porque el
episodio depresivo mayor ese episodio que nosotros hemos catalogado que
cumple criterios puede ser más o menos grave puede ser ligero, moderado,
grave no psicótico y grave psicótico graves psicóticos con síntomas
psicóticos y luego si ha habido ya y ha sido tratado y está en remisión
pues es remisión parcial o tuvo un trastorno depresivo mayor y es en
remisión total y si ahora actualmente está tenemos que decir si es
recurrente, si ha habido otros y si es único, si solamente existe no es
tan complicado establecer unos numéricos la depresión melancólica se
pone porque algunos dan mucha importancia porque responden peor, etc hay
dudas en todo caso sobre la validez de esta consideración indica mayor
componente de síntomas vegetativos no indica mayor gravedad estos dos
componentes y como estos dos componentes responden peor al tratamiento por
eso es importante a veces a nosotros decir tenerlo en cuenta porque suelen
encronizarse más sobre todo los síntomas vegetativos y físicos son muy
difíciles de resolver el trastorno depresivo mayor ya ahora no hablamos
del episodio el trastorno es que cumpla básicamente un episodio depresivo
mayor nunca habrá tenido manía o hipomanía porque si no hablaremos del
trastorno bipolar hay dos tipos de episodio único no ha habido más que un
episodio y recurrente, más de un episodio la distimia es el cuadro que
corresponde a la PEC a la PEC que hemos comentado antes, como has dicho tú
también muy bien se incluía dentro de algunos autores lo metían dentro
de los trastornos de personalidad es mejor hablar como pongo ahí de un
trastorno síndromico, es lo mismo significa lo mismo que un episodio
depresivo mayor pero que la gravedad por el número de síntomas o por la
intensidad de la gravedad de los síntomas está por debajo de lo que se
podría considerar qué es lo que le pasa a este señor del caso tres
criterios cumplen el resto tiene algunos, fíjate que son cinco pero de los
otros que cumple no es suficiente y ese es a lo que llamamos sub
síndromico que está por debajo de lo que puede ser una categoría
síndromica pura y mejor hablar en ese sentido como algo que no llega a ser
además se manifiesta y se inicia de forma insidiosa suele haber habido en
su historia personal y familiar y social muchos cosas y muchos pues
estresores y situaciones adversas, etc que al final ha respondido de esta
manera tan peculiar de vivir, porque es un modo de vivir el trastorno
distímico es un estilo por eso a algunos le metían como trastorno de
personalidad mejor si sus síndromes corresponden fatal al tratamiento, muy
mal responden francamente mal como cualquier trastorno de personalidad ahí
también se parece a un trastorno de personalidad algunos hablan de
depresión doble se puede hablar porque el trastorno distímico con mucha
frecuencia con cierta frecuencia en el proceso puede haber episodios de
depresión mayor y si hay episodios de depresión mayor en ese momento hay
que hacer diagnóstico de trastorno de depresión mayor y distímico
entonces hablamos de depresión doble pero tiene que cumplir criterios
está así, así, así y de repente surge a flora todo un cuadro con
intento político con gravedad de los síntomas con exacerbación de todo
el cuadro etcétera, y decimos cumple criterios de un episodio de
depresión mayor por tanto cumple criterios del trastorno de depresión
mayor y si cumple ha podido tener otros también el caso del APEC tuvo un
trastorno de depresión mayor si ahora hubiésemos considerado como alguno
creo que tú hablabas de depresión doble está bastante bien el concepto
porque da la impresión de que tenía ahora también, pero no acababa de
estar diferente ahora de hace tres años no te dice el APEC prácticamente
que esté diferente sino que está así durante tiempo por tanto no hay
criterio para poder determinar que en este momento hay una exacerbación
para un episodio, por tanto no pero eso es la depresión doble distimia y
un episodio de depresión mayor la distimia son síntomas más leves ya lo
hemos dicho, más y sobre todo, lo importante, en rojo sostenidos en el
tiempo esa es la cuestión algún alumno me mandaba por correo yo le
quería dar pie a que pensara, fíjate en el tiempo fíjate en el curso
fíjate lo que lleva fíjate como él funciona sigue trabajando, sigue
jugando al tenis aunque parezca tan tan tan y además no ha cambiado está
en el curso del tiempo al menos dos años eso está siendo interrumpido
ánimo triste que se ve y otros tres síntomas más que están establecidos
aquí no ha estado libre de síntomas en este espacio de tiempo de dos
años nunca más dos meses y además casi nunca están ni dos, ni tres, ni
uno, ni nada siempre están así el diagnóstico se hace por exclusión
¿cuál es el diagnóstico diferencial? podríamos pensar en la PEC que el
sujeto hubiese empezado hace tres años pero que tuvo otra ruptura de
pareja a la segunda pero no empezó con una depresión mayor si hubiese
empezado ahora podríamos pensar en un trastorno depresivo crónico no
mantenido o bien se hubiese tratado y se hubiese intervenido y bueno, pues
hasta este momento funciona como funciona también podríamos haber hablado
de un trastorno depresivo en remisión parcial queda algo más, en todo
caso, más se parecería de poner algo, de dudar más con una depresión
doble y si no, con un trastorno depresivo crónico pero con todo eso hay
que hacer el diagnóstico diferencial de la PEC insisto, para que hubiese
depresión depresivo crónico es que tenía que haber habido en algún
momento un episodio de depresión mayor y que se hubiese mantenido más o
menos igual y puede pasar en la insidiosidad de como inició no, quita eso
remisión parcial tuvo que haber habido y tiene que estar ahora mejor
aunque no del todo en la depresión doble hemos dicho porque no porque
tenía que darse ahora una situación diferente claramente diferente a la
que ha mantenido durante 3 años así que con todos esos criterios tenemos
que jugar para hacer el diagnóstico esto es como un pequeño juego pero no
está mal en psicopatología jugar un poco al juego para hacer un buen
diagnóstico bueno primero porque nos consideremos buenos psicopatólogos y
segundo porque establecer un buen diagnóstico seguro que va a determinar
una buena indicación terapéutica variaría mucho el tratamiento con esos
matices si, si, variaría la importancia de iniciar un buen tratamiento
farmacológico qué tipo de fármaco si mezclar inhibidores de la
recaptación de la serotonina con clásicos tricíclicos que son más
estimuladores mezcla de cuando iniciar una psicoterapia que hay que
iniciarla siempre la psicoterapia es fundamental para la prevención de una
recaída posterior y para salir del cuadro también mucho porque es como
guía y como indicación terapéutica es de primer orden así se establece
qué tipo de intervención si hay que hacer una intervención más
conductual o más cognitiva en función de qué aspectos de esos 9
síntomas que hemos visto si predomina lo vegetativo qué mal vamos a andar
con la psicoterapia y a lo mejor la medicación es primordial en mejores
condiciones biológicas, hormonales, orgánicas etcétera así que el apoyo
social que tenga cuando vemos en el último núcleo este modelo de
interacción, etcétera tenemos que tenerlo muy en cuenta porque es
fundamental así que ajustar el diagnóstico es fundamental en la
depresión para hacer una buena intervención y hay que hacer un plan lo
que hay que hacer es una valoración adecuada un diagnóstico integral
adecuado en todos los ámbitos no solamente en el diagnóstico sino en todo
qué apoyos sociales tiene qué estrategias de afrontamiento tiene, con las
que cuenta con el estilo de personalidad y con todo ello aplicar el
tratamiento más apropiado pero un plan de tratamiento tampoco es difícil
luego es cuestión de tener esa pachorra un poco así clínica decir bueno
pues yo tengo esto le presento al paciente digo esto, esto, esto y ahora yo
creo que lo que tenemos que hacer es esto, esto y esto imaginaros lo bien
que es en una consulta privada trabajar al unísono un psicólogo clínico
y un psiquiatra es fantástico en estos cuadros se hace una evaluación
conjunta cada uno en su aspecto bien realizado se juntan los dos establecen
la evaluación global hacen un plan de intervención se lo presentan al
paciente conjuntamente y dicen vamos a hacer esto y esto y es lo que
sabemos hacer y es lo que vamos a hacer y vamos a contar con esto ese es el
modo tampoco tenemos que ir a hacer cosas raras es el modo de funcionar es
fundamental bueno que sepamos que la distimia es generalmente frecuente que
empiece antes de los 21 años por eso también otra vez volvemos a lo que
son estilos de personalidad y luego está el trastorno depresivo no
especificado que son todos estos cuadros que aparecen el trastorno
disfórico premenstrual esa irritabilidad que aparece en muchas personas
pero con una llamativa unos días antes de la menstruación como lo que
predomina es la irritabilidad, la disforia por eso se llama disfórico eso
es muy machista realmente el desorden hormonal que se produce provoca ese
desajuste y esa disforia hay que entenderlo así y hay gente que lo sufre
mucho más cada vez que tiene dos días, tres antes de la regla está de
esa manera si todo el mundo lo entiende mejor dejarla en paz se acabó
depresión psicótica de la esquizofrenia es una depresión secundaria o
fase residual que hablábamos antes de esquizofrenia muy frecuente por
cierto y además con muchos riesgos de suicidio depresión menor la
depresión menor es menos de los cinco síntomas requeridos para el
diagnóstico en un episodio depresivo que no es una distimia sino que de
repente aparece una persona pero no cumple todos los criterios cuando
consulta no cumple todos está pasándolo mal no podemos poner episodio
depresivo mayor tiene menos, no podemos poner depresión menor trastorno
depresivo breve recurrente episodios breves una vez al mes cada doce meses
cuando se habla así cuando constantemente está manteniendo y con esto
vamos a terminar la depresión mayor el curso que es muy variable 15% del
curso crónico hay tendencia a cronificarse bien de intervención primero
también porque los que van al tratamiento no se cronifican tanto sobre
todo en estas consultas problemas que no van y van y los de edad avanzada
no acaban de entenderse que es una depresión es muy difícil ya nos queda
una depresión mayor un trastorno depresivo mayor en una persona mayor y
los de bajo nivel económico parece que el sufrimiento va asociado a que yo
tengo peculiaridades es una cosa increíble eso también con la edad pues
mira porque tienes cerca la muerte o por lo que sea es muy cruel la vida y
todo esto hace que lleguemos a un mal diagnóstico la duración de ciclos
de depresión se corta con más episodios contra más más cortitos son los
momentos de estar bien con la edad también se acortan más la prevención
de recaídas es clave siempre se debe hacer con psicoterapia es fundamental
estamos hablando de episodios recurrentes trabajar solo es fundamental 50 a
85 personas que tengan ganando van a tener otro episodio es una pasada
mayor riesgo en primeros meses al principio de salir de un episodio tienes
más contra más se alarga menos probabilidades y los primeros episodios
tendencia a duración menor los primeros contra más se alargan más cuanto
mayor probabilidad también de recaídas y hay más cosas así para
terminar del curso más probabilidad de recaída al haber varios episodios
previos de depresión más en depresiones secundarias también el paciente
en tratamiento de duración medio que os he dicho antes con tratamiento de
un año hay sensibilización y es decir que al principio parece que
aparecen los episodios asociados a las situaciones de la vida aunque que se
explica al final que va a surgir de una forma totalmente indiferente pero
siempre hay una pequeña cosa siempre las recaídas implican un
agravamiento del paciente y las personas que suelen pedir ayuda para el
primer episodio acuden cuando ya las cosas están muy tocando