Buenas tardes. En primer lugar, agradecerle su presencia a ustedes,
agradecer a los organizadores de distintas entidades que me han invitado a
estar aquí y sobre todo agradecerle porque es una oportunidad para mí
importante, una oportunidad de tratar un tema que creo que es de absoluta
actualidad. Y es de absoluta actualidad porque en estos momentos, como
decía antes el director de la UNED Madrid, hay dos aspectos o dos factores
que lo hacen de esta oportunidad, de esta necesidad y es uno, la magnitud
del problema que realmente afronta la salud comunitaria en general, la
salud y los servicios sociales, las actividades comunitarias en general. Y
por otro lado, el momento en el que estamos viviendo. Gracias. En el mundo,
en este país y en alguna comunidad más en concreto, de crisis de
determinados sistemas de gestión y de desarrollo de servicios que pueden
ser la base para poder establecer una actividad comunitaria, una salud
mental comunitaria y sin esa voluntad política probablemente es muy
difícil porque digamos que la acción comunitaria exige de la solidaridad
y no de la competencia. Bien, digamos esto de entrada. Y... Por otra parte,
suponiendo que esto funcione, quería haber cambiado alguna, pero es
bastante difícil por el funcionamiento en que parece ser que está siendo
transmitido a Navarra, a Evitoria, en web. Y suponiendo que esto funcione
voy a seguir un orden más de una clase que de una conferencia porque,
bueno, a mí lo que me han encomendado, a Abriela, que es la que se puso en
contacto conmigo, es que les hablaba de los principios de la salud mental
comunitaria. Claro, hablar de los principios implica no es tanto una
conferencia que supone, quiero decir, una reflexión sobre el momento, la
situación, sino intentar fijar una serie de conceptos, una serie de
conceptos que me gustaría después tener el tiempo para poder hablar con
ustedes y que haya un cierto debate. Bien. Bien, bien. Bueno, yo haría la
pregunta, no es el momento, están dispersos si fuera un grupo diferente,
que es si yo haría la pregunta y encontraríamos respuestas muy
diferentes, es decir, y vamos a ver luego a lo largo de mi exposición
hasta qué punto muy diferentes. En cualquier caso, diría que de momento
podrías plantearse... que es la salud comunitaria, salud mental
comunitaria, por ejemplo, puede ser un capítulo de la salud pública.
Puede ser considerada como toda actividad que se hace fuera de los ámbitos
hospitalarios, es decir, aquella que se hace en la comunidad o en el
territorio que no es hospitalario. Puede ser considerada, como luego
veremos en países importantes, simplemente como un acto de beneficencia,
es decir, como una actividad, programas para los pobres. Y puede ser
considerada como un procedimiento epistemológico diferente, como una
ruptura del hacer y el saber dentro de la sanidad. Si estamos hablando de
salud, también tendría que ver con servicios sociales y otras actividades
comunitarias. En fin, todo esto es lo que nos podemos referir cuando
estamos hablando de eso. Bien, yo voy a estructurar la charla, digamos, en
primero una serie de principios y después hablar de qué ha significado la
reforma psiquiátrica y por qué qué ha significado la reforma
psiquiátrica. Porque si hablamos de salud mental comunitaria estamos
hablando de un modelo que se organiza en torno a la reforma de la
asistencia sanitaria que empieza después de la Segunda Guerra Mundial en
el mundo. Es decir, implica una ruptura, como vamos a ver luego, implica
una forma diferente de entender la sanidad y la salud y el trabajo y,
digamos, se va a convertir en el modelo de esta historia. Por otro lado,
por tanto es importante hablar de la reforma, es importante hablar de cómo
se estructura la posibilidad del trabajo comunitario y después de alguna
manera qué es lo que hemos conseguido con la actividad comunitaria en
alguna serie de países y cuáles son los desafíos que hay en este
momento. se llama psiquiatría comunitaria, nos vamos a encontrar con que
este término se empieza a utilizar sobre todo, o se empieza a utilizar en
Estados Unidos con el movimiento de reforma psiquiátrica de Estados Unidos
que se inicia con el acta Kennedy en 1963. A partir de ahí hay una serie
de textos absolutamente imprescindibles en psiquiatría comunitaria, como
es uno de Gerald Kaplan y, bueno, Goldman, etcétera, que empiezan a
plantearse la necesidad de introducir conceptos de salud pública y, sobre
todo, que se pregonizan, digamos, políticas desinstitucionalizadoras para
la política de salud mental. Es decir, no hay nada que decir salir del
hospital psiquiátrico, trabajar en la comunidad. Es decir, hay un dónde,
es decir, hay un qué hacer y hay un dónde y hay un cómo. Realmente no
tendría sentido hablar de psiquiatría o de salud mental comunitaria si no
hablamos en un territorio concreto y si no hablamos de un sector de salud.
Bien. Para mí, de una manera muy esquemática, es decir, podemos decir que
los tres desplazamientos que van a definir la salud mental comunitaria son,
por una parte, lo que está ahí en la diapositiva, el paso del sujeto
enfermo a la colectividad, es decir, se modifica el beneficio terapéutico,
quién es el sujeto de nuestra actividad, que en este momento pasa a ser la
colectividad. Se pasa del hospital en una estructura sanitaria y social que
está basada fundamentalmente en grandes edificios, ya sean hospitales, ya
sean residencias, se pasa de esos edificios a otro espacio terapéutico
más cercano al paciente, a su propio lugar de vida. Y por otra parte, hay
otra historia muy importante, es que se pasa del psiquiatra, o del médico,
o del psicólogo, pero fundamentalmente cuando estábamos hablando al
principio de una cuestión jerárquica, se pasa del servicio de
psiquiatría a un equipo plural, más democrático y que debe funcionar de
una manera más horizontal. Es decir, que se cambia el poder terapéutico.
La otra cuestión fundamental, yo creo... Yo creo que está aquí, en esta
diapositiva, y es que cuando uno se plantea ahora cómo se llaman los
servicios, por ejemplo, en nuestra comunidad y prácticamente en todas las
comunidades de España, después de que se inicia la reforma psiquiátrica
en España, pues supongo que ya no hablamos de servicio de psiquiatría,
sino hablamos de servicio de salud mental. Aunque bueno, esto en algunos
sitios está retrocediendo e intenta recuperarse la historia a través de
psiquiatría. Pero bueno, estamos hablando de que hay un paso. Y ese paso
de un término puede ser que, bueno, lo hemos asimilado sin darnos cuenta
de su importancia. Las palabras siempre significan algo y evidentemente no
es un simple cambio de nombre, es un cambio de paradigma. Y un cambio de
paradigma quiere decir que se van a introducir conceptos nuevos, que son un
abordaje que frente a la historia más biológica exclusivamente centrada
en el paciente, vamos a hacer una aproximación muchísimo más amplia. Eso
que se llama bio-psicosocial. Que en realidad podría no querer decir nada,
porque todo es bio-psicosocial. Quiere decir que al fin y al cabo puede ser
que hace una tontería que yo diga lo de bio-psicosocial. Y si no es una
tontería, y es y lo veremos después, porque enfrenta, digamos, con otra
visión que es exclusivamente biológica y que intenta reducir el mundo
exclusivamente al hecho biológico, sin tener en cuenta al sujeto ni su
visión antropológica, su propia historia. Bien, ese abordaje más plural,
digamos, se lo introduce, digamos, la... La salud mental comunitaria. Por
otra parte, y aquí ya entramos en un concepto, un principio fundamental,
la comunidad empieza a ser considerada no sólo como usuaria, sino como
partícipe. O sea, ya no es simplemente una receptora pasiva de servicios
paternalistas que se determinan y se deciden de una planificación a la que
es ajena la propia comunidad o la propia persona o el propio territorio.
Porque a veces en nuestro país... En el término comunidad, y eso es lo
que dije antes, también es confuso, porque hay que definir de qué
comunidad estamos hablando. Pero, en fin, me refiero a poblaciones, a
poblaciones más o menos homogéneas, que tienen una identidad y que se
pueden convertir en un momento en, digamos, en activas dentro de lo que
puede ser asumir la salud. Y por otra parte se reconoce algo que está
siendo un caballo de batalla en la reforma psiquiátrica después de la
Segunda Guerra Mundial, que es el reconocimiento de los derechos de los
pacientes. El reconocimiento que hablaba antes el director de la UNED
Madrid, es decir, hasta qué punto hay una deuda, hay un reconocimiento de
la necesidad de ver a estas personas realmente como ciudadanos más y
aceptando la diversidad, pero de eso vamos a hablar más adelante. Por otra
parte, los cambios que yo supongo que ya se están dibujando por lo que yo
estoy diciendo, es que la intervención, como decíamos antes, se va a
trasladar ya a toda la población y no solamente al sujeto enfermo. Va a
haber que estudiar una población determinada, lo que implica un
territorio, trabajar en un territorio, va a haber que hacer un diagnóstico
de poblacional, hacer un diagnóstico sanitario, un diagnóstico de esas
que hay y actuar en función de ese diagnóstico para la población. Es
decir, lo que se pretende es ir más allá de la simple demanda que se hace
en el sistema sanitario, es decir, de la morbilidad que decimos nosotros
conocida, es decir, que simple la morbilidad conocida es la que acude a los
servicios y el resto pues prácticamente no se conoce, sino ir a la
comunidad para saber dónde están los factores de riesgo y dónde está el
resto de morbilidad que en salud mental sabemos que es muy, muy importante.
Por otra parte, la responsabilidad. La responsabilidad de los poderes
sanitarios, la responsabilidad de los gestores y de los políticos cambia
en la medida que no es simplemente algo sobre lo que se ha fundamentado la
estructura sanitaria, que es simplemente la reparación, la reparación del
daño, es decir, que tiene que ver con la urgencia, tiene que ver con el
caso agudo, sino que en realidad hay que hacerse cargo de toda la salud de
toda una población. Es decir, que hay que actuar sobre toda la población
para mejorarla. Y mejorar sus condiciones de vida. Bien, ¿esto qué quiere
decir? Quiere decir que de alguna manera la sanidad, esta sanidad
reparadora se apartó, siempre ha sido como estanco respecto a la salud
pública. La salud pública entiende, surge en un momento determinado en
función de atender las epidemias, atender las enfermedades que atravesaban
todos los tramos y todas las jerarquías y clases sociales, y entonces como
una manera de... de prevenir fundamentalmente enfermedades. Entonces, ahí
se establece una serie de conceptos que se van a retomar, que es de qué
manera podemos influir en la sociedad, en sus instituciones, en sus
colegios, en sus hospitales, en sus distintas instancias e instituciones,
para mejorar, digamos, las actuaciones y permitir una vida más saludable.
Y prevenir, por tanto, enfermedades. Le diría una cosa, por ejemplo. Si se
detecta en una... que hay en un colegio, en una institución, pues un mayor
número de niños con problemas, ahora está puesto de modo interactivo,
pero me remitiría a una cosa anterior, como por ejemplo puede ser, yo qué
sé, una enuresis o cualquier tipo de trastorno, lo que se trata es
desplazarse de ese colegio para intentar averiguar qué es lo que está
sucediendo y entonces crear algún tipo de acción específica para atender
ese problema, más que coger a todos los niños y llevarlos a consultar. Es
decir, ir sobre todo a actuar intentando modificar los factores de riesgo
que existen en la sociedad. En fin, esto supone otra cosa. Supone dos
cuestiones fundamentales de una dimensión de planificación sanitaria o de
servicios sociales. Que no importa tanto que la curación de un grupo
determinado de enfermedades, de patologías o de pacientes, lo que importa,
realmente la cantidad de casos que todavía existen o que prevalecen. Es
decir, que ya no se trata tanto de que una serie de clínicas funcionen muy
bien y entonces consigan la curación o la mejora de determinadas
patologías puntas. Lo que se trata es de que realmente no existan esas
patologías en la mayoría de la población y no simplemente en un grupo de
ellos. Es decir, lo que nos estamos planteando desde el sector público es
que es necesaria una cobertura a toda la población. Que hace falta la
universalidad. De la asistencia. Y que hace falta algo más, que es la
equidad de las prestaciones. La equidad de las prestaciones es un término
bastante más complejo que dicho así, que parece que simplemente es bueno,
pues todos vamos a tener lo mismo. Porque hay que estudiar muchos factores
que tienen que ver, entre otros, con la distancia, con las posibilidades de
cada persona, la accesibilidad, los niveles de renta, etcétera, para
realmente llegar a unas prestaciones que sean, digamos, equitativas. Hay
otra cuestión que en una sociedad además, que cada vez envejece más y
por tanto tiene más patologías crónicas, y en salud mental
desgraciadamente buena parte de las patologías son crónicas, una cosa
importante es la continuidad de la atención, la continuidad de cuidados.
Es decir, estamos muy acostumbrados a que nosotros en nuestro sistema
sanitario, en nuestro sistema social, uno va a un lugar, después de ese
lugar se pierde cuando va. En el centro de salud le mandan especialidades,
especialidades le mandan al hospital, en los hospitales de urgencias le
vuelven a mandar a otro sitio, además se tienen que utilizar otros
recursos sociosanitarios. Es decir, todo eso se hace de la manera en que el
propio paciente va trasladándose de un lugar a otro. Eso es lo que se
intenta evitar y por tanto uno de los programas básicos que después vamos
a ver es el de continuidad de cuidados. ¿Cuánto es la continuidad de
cuidados? La continuidad de cuidados significa que haya un gestor, que haya
un gestor de casos o que haya un tutor o que haya una serie de personas que
garantizan la continuidad de cuidados y garantizan además las
prestaciones. Quiero decir, si una persona es suficientemente frágil como
para no... Siguen viendo porque yo no necesito ver el caso. Bueno, si en un
momento... Quiero decir, me pierdo. Que si hay una persona que no tiene
capacidad, por ejemplo, para poder gestionar... gestionar sus prestaciones
sociales, sus abogados, sus derechos civiles, entonces... Es importante...
¿Se oye más? Vale, vale. Supongo que lo de la luz no tiene importancia,
¿no? A estas horas puede tener importancia perfectamente la luz porque
depende de lo que haya uno comido a lo mejor tiene sueño. Bueno, el caso
es que, me entienden, la continuidad de cuidado simplemente es garantizar
que una persona puede tener, puede recorrer, digamos, todo este entramado
que supone las prestaciones sanitarias y sociales y a veces judiciales y a
veces escolares, etcétera, sin problemas. Bueno, esto es una serie de
programas de gestión de casos que veremos. Y luego hay otra cuestión
importante que tendría que ver con lo que hablaba antes de la equidad, es
la discriminación. La discriminación positiva, es decir, estamos con...
Bueno, nuestra idea un poco agostada es que todos tenemos que recibir lo
mismo o que todos debemos tener la misma lista de espera o que todos,
digamos, tenemos derecho a las mismas cosas. Yo creo que esto es un error y
que realmente ahí se rompe la equidad. Es decir, tendría... Tenemos que
discriminar en función de los recursos que tenemos, es decir, cuáles son
los grupos de mayor riesgo y entonces prestar más recursos a aquellos que
más lo necesitan. Esa es una cuestión fundamental. Lo cual no quiere
decir abandonar para nada los otros. Si en estos momentos las políticas
sanitarias están discutiendo mucho, si realmente los servicios públicos
de salud mental se tendrían que dedicar exclusivamente a las patologías
graves y abandonar eso que se llama patologías de la vida, de la
existencia o simplemente, bueno, pues de problemas de la vida. Yo pienso
que todos esos problemas hay que abordarlos. Lo que pasa es que habría...
Hay que priorizar en todo momento aquella patología más aguda que
probablemente si nosotros intervenimos pronto con un brote... ...con un
brote esquizofrénico de un hombre deficiente de 18 años y podemos
conseguir evitar o mitigar la cronicidad y evitar que esa persona tenga
realmente un pronóstico malo. Entonces ahí hay que dedicar mucho tiempo,
mientras que a lo mejor en otras personas hay que dedicar menos. Es decir,
esto sería la necesidad de organizar los servicios en función de una
discriminación positiva. Bueno, evidentemente esto es una cuestión...
Primero que realmente estamos... Estamos acostumbrados también los
profesionales a trabajar con programas. Está muy bien. El problema es que
a veces los programas nos encorjetan y los protocolos de tal manera que
tenemos un programa, ya no escuchamos al paciente sino simplemente en
algunos casos, por ejemplo, la rehabilitación con un protocolo que se dice
come, no come, se viste solo, no se viste solo, se levanta a tal hora, no
se levanta a tal hora, realmente desaparece el sujeto. Pero hay una cosa
más todavía y es que... Los programas pueden quedarse, digamos, pueden no
servir porque el paciente va cambiando mientras que el programa se estanca.
Entonces hay que tener muy en cuenta que los programas tienen que ser
flexibles, tienen que ser personalizados para el paciente y tienen que ir
cambiando según las necesidades. Y lo de la adecuación de las técnicas,
esto lo he puesto aquí por una razón. Hay un sentido general de que los
servicios públicos no pueden ofertar determinadas técnicas. Que los
servicios públicos solamente pueden ofertar... Y algunas por la premura,
por la masificación, etc. Yo creo que esto no es verdad, que lo que se
trata es que hay que adecuar al servicio público las técnicas eficaces y
entonces el problema de la salud mental comunitaria no es una técnica
concreta. Puede servir desde el psicoanálisis hasta, digamos, las terapias
cognitivas o cualquier otro. Simplemente hay que adaptar esas técnicas a
momentos, a las situaciones y a las circunstancias. No es lo mismo trabajar
en una unidad de rehabilitación que trabajar en un hospital de día con
trastorno de personalidad, por ejemplo. Entonces, esto es la labor
realmente de los profesionales y de los directivos, ir adecuando esas
técnicas y también sus tiempos y sus espacios, pero ni mucho menos. Se
quiere decir que no puedan ser utilizadas y por lo tanto habrá que derivar
cada vez que una persona le sucede una psicoterapia la derivamos a un
señor privado, que es el que hace psicoterapia, mientras que los técnicos
públicos lo único que hacen es poner farmacología, en el caso de los
psiquiatras. Eso realmente es un error. Y bueno, llegamos a un punto.
Evidentemente, si hablamos de salud mental comunitaria tiene que haber
comunidad. O sea, de ninguna manera podemos entender una psiquiatría
comunitaria sin comunidad. Y esto es un problema serio, y es un problema
serio porque hemos estado hablando de salud mental comunitaria en este
país y en otros durante mucho tiempo sin que haya comunidad. Sin que la
comunidad realmente sea partícipe, tengo un empoderamiento de decir esta
palabra que en inglesa traduce así de así, no sé si bien o mal, que
significa que se haga cargo de su vida, que tenga el poder de hacerse cargo
de su vida y la capacidad. Entonces bueno, para que realmente la comunidad
exista, se tiene que convertir en un sujeto social que tiene capacidad de
gestión, que tiene capacidad de intervenir y además tiene que tenerse en
cuenta, la pertinencia cultural, es decir, la utilización de... Nosotros
en este momento cada vez tenemos más inmigrantes, tenemos cada vez más
personas que manejan distintas lenguas, distintas culturas, distintos
imaginarios sociales, distintas maneras de entender. Digamos, la cosa que
podemos confundir muchas veces con delirios o con situaciones que no
podemos entender porque su manera de considerar el conjunto de la vida es
muy diferente a la nuestra. Todo eso hay que tenerlo en cuenta si estamos
trabajando en la comunidad. Y realmente tenemos que prepararnos para ello,
¿no? Porque de alguna manera el primer objetivo de los movimientos,
digamos, de salud mental en el mundo ahora mismo es precisamente hacerse
cargo de estas cosas, es decir, no solamente... En España hay movimientos
de familiares y de usuarios de familiares importantes y han sido muy
importantes en todo el proceso de reforma. Pero fundamentalmente son
asociaciones de familiares, son muy pocas asociaciones de pacientes, son
muy débiles las asociaciones de pacientes, son muy frágiles y muchas
veces demasiado tuteladas, tuteladas por profesionales o por familiares. Yo
creo que en el mundo, es decir, fundamentalmente en Europa, en Estados
Unidos, por una serie de necesidades que lo hablaré, sobre todo en
Canadá, en Quebec y mucho más en algunos países emergentes como Brasil,
el movimiento de usuarios es muy fuerte. Y ese movimiento de usuarios es
muy fuerte al tener en cuenta que, bueno, puede tener, digamos, tiene unos
objetivos muy claros, que es buscar lo que en este momento se llama la
recuperación, el recovery, es buscar realmente que los pacientes tengan
plena ciudadanía y poder intervenir en todas las actividades. Se
manifiestan de distintas maneras, por ejemplo, esto que acabo de decir, uno
de los medios más importantes que está habiendo ahora en distintos
países. Esa es la utilización de la televisión y de la radio, es decir,
para, bueno, comunicar desde los propios pacientes sus problemas. Esto, por
ejemplo, en Brasil hay una radio que es Tantan, Tantan quiere decir loco en
Brasil, igual que Pineles y otra serie de palabras. Entonces, estos
empezaron con una hora, dos días a la semana, en estos momentos tienen un
programa prácticamente de todo el día y tienen una audiencia muy
importante. En Madrid también. Tenemos Radio Nicosia, que además tiene
editado un libro y algunas otras más, que es una de las más importantes,
Radio Calafata. Hay movimientos tan importantes como en Brasil el
movimiento antimanicomial, que puede reunir a 3.000 personas en el este,
que tiene representación en el Parlamento. Hay todos unos movimientos
importantes que realmente en nuestro país todavía estamos muy lejos de
ellas porque la sociedad civil, digamos, tiene menos entidad. Ahora bien,
dicho esto, la siguiente pregunta. La siguiente cosa es no mitificar a la
comunidad. Si yo acabo de decir que es fundamental trabajar con la
comunidad, que tenemos que trabajar con la comunidad, pero también hay que
saber cuáles son los límites que tiene la comunidad. Y esos límites
tienen que ver además porque, en primer lugar, vivimos un momento muy
determinado, un momento en nuestro país en que hay lo que digamos un
declinar del movimiento comunitarista, que es decir, hay un declinar de los
movimientos asociativos, el declinar de los propios ciudadanos, de la
presión, hubo en otro tiempo, fundamentalmente yo creo en la época de la
transición, la época del targo franquismo, etc., pero en este momento la
fuerza civil de la sociedad civil es muy escasa. Entonces nos encontramos
que cuando se trabaja el entramado civil que trabaja por los barrios, que
trabaja en las comunidades, los territorios, pues en realidad, por mucho
que hablan, lo que ya he puesto, que gobiernan para, pero no con la
comunidad, los técnicos están en sus despachos, generalmente no. La
población delega y cómo se participa, es decir, ese es el problema de
cómo se participa, es lo fundamental, porque, vamos a ver... Bueno, una de
las cuestiones que nos vamos a encontrar cada vez más en todos los
países, y sobre todo en este, es que empieza a haber una fragmentación de
los... Inicialmente, en los años 80, había una asociación, el FEACE, la
Federación de Asociaciones, que agrupaba, digamos, a todos los extremos
alimentares. Cada vez más se está fragmentando, cada vez más hay una
asociación de esquizofrénicos, una asociación de bipolares, una
asociación de trastornos por el límite, y tal. O sea, hay una
fragmentación de la sociedad civil. Esa fragmentación se reproduce
también después en la propia clínica, donde se crean servicios para
esquizofrénicos, para bipolares, etc. Y en la propia sociedad civil, donde
al final hay sociedades, digamos, de sordos, de determinadas etnias, etc.,
con lo cual fragmentamos la sociedad civil. Y luego, además, esa propia
sociedad tiene una... Esos propios grupos de población tienen ideas que,
como no las ponen importantes... ...común, porque no hay un consenso, a
veces son contradictorias, y, bueno, plantean presiones a los
planificadores que van a depender de su capacidad. Por ejemplo, en un
momento determinado, en Barcelona, el año pasado o hace dos años, se
crean unidades de trastorno de conducta alimentaria, que es un problema
importante. A la pregunta que habría que haber, ¿se han resuelto los
problemas más prevalentes antes de crear estas unidades? Es decir, ¿se
crean unidades de... Afrodomiarcia. Bueno, la afrodomiarcia es un fenómeno
ahora para denominar cosas que, bueno, antes se veían histeria y cosas de
este tipo de fenómenos, pero da igual. Es decir, ¿se ha resuelto antes el
problema de los psicóticos, de los neuróticos graves? Quiero decir que
no, lo que pasa es que la presión, por ejemplo, que puede hacer una
asociación de trastornos de personalidad o de trastorno de conducta
alimentaria puede ser muy fuerte... ...y, sin embargo, si es menos fuerte,
a lo mejor la... Entonces, eso condiciona en unos políticos que lo que se
mide... ...es por encuestas y por el voto, pues bueno. Entonces, eso llega
a decir a la Organización Mundial de la Salud que establece cuatro
barreras para una reforma sanitaria... ...y una de las barreras,
precisamente, y con este texto, es lo que dice con respecto a las propias
poblaciones... ...que hay que realmente atender a la población, pero hay
que tener en cuenta que hay que cambiar el imaginario social de esa
población... ...su concepto del estigma que hablaban antes... ...su
psiquiatrización, su medicalización, la necesidad continua que tienen de
encontrar una solución fácil en medicamentos, en respuestas... ...que se
están introduciendo, digamos, desde distintos lugares, medios, etc. Bueno,
en cualquier caso, una comunidad es obvio, hay que tener en cuenta que es
un territorio, una población, unos recursos y unas demandas. La
planificación tiene que partir de la planificación comunitaria, tiene que
partir del hecho de que tiene que identificar los problemas que tiene la
población... ...que hay que establecer unas prioridades... que sobre esto
se diseñan unos programas y que esto evalúe el impacto y se vuelva a
empezar. ¿Esto qué quiere decir? Que hay que trabajar con territorios.
Trabajar con territorios parece una estrategia tan obvia desde que se
empezó en los servicios nacionales de salud después de la Reserva
Mundial, pero es tan obvia que en la Comunidad de Madrid el territorio ha
pasado de ser 12 a ser un territorio exactamente para toda la comunidad con
un área única. El área única de la comunidad rompe la posibilidad de
trabajo comunitario en la Comunidad de Madrid de salud mental
completamente, porque es absolutamente imposible que la presencia de lo
mismo el pueblo de, yo qué sé, del Escorial, que el pueblo de Parma. Es
decir, que cualquier persona pueda trabajar en ese conjunto o pueda moverse
en ese conjunto, la continuidad de cuidados, el trabajo en el territorio,
todo eso desaparece en esto. Con lo cual, ese es uno de los problemas
importantes en algunos sitios. Bueno, esto lo hemos hablado casi antes, lo
voy a pasar. Solamente... ¿Qué es importante tener en cuenta que la
calidad de la atención no es tanto la curación de los síntomas? Que una
persona puede seguir delirando, por ejemplo, de tener una buena calidad de
vida y una buena calidad de vida a él y su entorno. Es decir, que lo que
importa es mejorar la calidad de vida del paciente y la calidad de vida del
entorno donde vive. No solamente curar los síntomas, que a lo mejor lo
único que hacemos es entorpecer el funcionamiento de esa persona con unas
dosis altas de medicación. Pero... Con eso la dejamos impotente, la
dejamos... No estoy en contra de la medicación, es decir, la medicación
hay que usarla de una manera razonable. Por eso se habla del uso racional
del medicamento. Y el momento es oportuno, no durante toda la vida
generalmente, a no ser que uno tenga una enfermedad, una diabetes, no sé
qué, o unas patologías que sean necesarias. Otra cosa que es importante
es la historia de integrar la medicina tradicional. Esto en nuestro país
quizá es menos importante. En algunas regiones como Galicia o en algunas
zonas de Andalucía, sí tiene su importancia, es decir, existen los
curanderos, existe la medicina llamada tradicional. Entonces nosotros
tenemos que tener en cuenta ese tipo de medicina. Y bien, la otra cosa que
tiene mucho que ver con lo que hablaban antes de los sociosanitarios tiene
que ver con utilizar los recursos primero más normalizados y facilitar
como agentes comunitarios los propios líderes de la comunidad. Bien. Esto
no ha pasado. Vale. Bueno, voy a hablar muy por encima, no sé cómo ando.
Tiempo. Probablemente muy por encima de la reforma. Estábamos hablando de
que la salud mental comunitaria es el modelo de una reforma, es el modelo
de la reforma psiquiátrica y hay que entenderlo así dentro del proceso de
sustitucionalización. Como hay que entender dentro del proceso de
sustitucionalización una de sus herramientas que es la rehabilitación. La
rehabilitación psiquiátrica no tiene sentido si se hace en un hospital.
La rehabilitación psiquiátrica surge en el proceso de
sustitucionalización para dar alguna... tipo de alternativa a los
pacientes crónicos que salen de los hospitales. Bien. Entonces, en
realidad, la reforma psiquiátrica que se inicia después de la Segunda
Guerra Mundial en Europa y en Estados Unidos, Canadá, es muy simple, tiene
unos principios muy elementales. La primera es una cuestión técnica.
Bueno, hay una convicción de la propia sociedad y de los profesionales De
que el hospital psiquiátrico no sirve Que si el hospital psiquiátrico
genera más patología, genera estigmas Y no está dando respuesta a las
patologías graves que ya hay A veces menos graves, pero que se hacen
graves de dentro Entonces algo que surgió como un instrumento
médico-terapéutico Que es verdad que surgió así Se ha convertido en un
instrumento generalmente de cronificación Y luego hay una cuestión ética
Es decir, una cuestión ética que pone en manifiesto La cantidad de
muertos que hubo de enfermos mentales en la Segunda Guerra Mundial Es
decir, que es que no hay realmente una justificación moral Para que una
serie de personas estén encerradas de por vida Prácticamente muchas veces
en estos recintos Y que además se quiere devolverles su derecho, su
palabra En los derechos de ciudadanía Bien, esto es bastante importante Y
creo que es un tema que se ha hecho Y es lo que mueve, digamos A iniciar el
proceso de reformas psiquiátricas a los poderes políticos Poderes
sociales sensibilizados en un momento determinado Por determinados libros,
por determinados movimientos Que no tengo tiempo de decir ahora Y que
empezaron además a principios del siglo XX, etc. Bien, entonces digamos
que lo que realmente va a definir Las distintas reformas El lugar común de
las distintas reformas Es el cierre o reforma al hospital psiquiátrico Y
la creación de un sistema psiquiátrico Y la creación de los recursos
alternativos en la comunidad Otros principios fundamentales son la
integración de la psiquiatría y la sanidad general ¿Qué quiere decir
esto? Siendo sanitaria, digamos, la psiquiatría Sin embargo ha estado
siempre al margen O sea, ha estado en lugares que son hospitales
psiquiátricos En las diputaciones cuando estaba la Insalud Madrid En
estudios de beneficencia cuando ya había seguridad social Han estado,
digamos, fuera del sistema sanitario general El principio es integrarlos La
segunda historia es la de creación de recursos Una organización
territorial Criterios de salud pública Es decir, de salud mental
comunitaria Y modificaciones legislativas Que se han hecho en casi todos
los países Donde se ha llevado a cabo Para devolver los derechos a los
pacientes mentales E impedir determinados abusos Bueno, seguimos Esto que
va a exigir O sea, por qué hay tantas desigualdades En reformas en unos
lugares En otros ¿Por qué es tan desigual la reforma Por ejemplo Que se
ha hecho en España A lo mejor en Asturias O en Navarra A la que se ha
hecho en Murcia Pongo por poner un ejemplo Que no quiero señalar a nadie O
en Extremadura Bien, en Vitoria Bueno, la diferencia está solamente Porque
primero, porque esta reforma Es impresionante por su contexto tan amplio
Tan social Es decir, va a exigir Tres mentalidades fundamentalmente O tres
voluntades Por no tener una sensibilidad política Sin una decisión
política De que hay que hacerla Una necesidad social Es decir, que la
sociedad En un momento determinado Decida que realmente necesita esa
reforma Y después grupos profesionales preparados Si se falta en esto Que
ha pasado en algunos países Y en el nuestro Puede haber voluntad política
Puede haber necesidad social Pero puede haber técnicos Que no están
preparados para la reforma Con lo cual Termina en un voluntarismo Que
acaba, bueno Con dificultades Y con procesos Que terminan en determinados
fracasos O que luego vuelvan O cualquiera de las políticas Puede decir
falla Eso justifica la desigualdad de las reformas en todo el mundo. Esto
lo voy a pasar porque no va a dar tiempo, pero realmente sería en qué
contexto sanitario y social se desarrolla la reforma sanitaria. Realmente,
en plena guerra mundial, en el Reino Unido, en 1942 empieza un proceso que
es intentar analizar cuáles son los cinco grandes problemas que tienen las
poblaciones. La indigencia, la falta de cuidados, etc. Entonces, la
pobreza. A partir de ahí, realmente se empieza a plantear lo que va a ser
luego el Servicio Nacional de Salud inglés, hoy en bancarrota. Pero en su
día, una auténtica fiesta de ingeniería social. Es decir, que es
necesaria una serie de prestaciones sanitarias y sociales para realmente
legitimar el propio gobierno y evitar determinado tipo de crisis. Es decir,
esto es lo que va a ser, digamos, el estado del bienestar, el horizonte del
estado del bienestar, que también hoy está siendo cuestionado porque
existe un estado fuerte y no un estado minimalista. En ese sentido surge la
Organización Mundial de la Salud, en 1946, con una vocación que, bueno,
supongo que... Si conocen realmente la definición, es una definición que
está acusada de utópica por el bienestar psíquico, físico, social, etc.
Pero también parece que la utopía es necesaria cuando se plantea
proyectos a largo plazo. Un concepto de nuevo de salud pública que
significa que de repente, digamos, esto es en Quebec y en Canadá en
general, hay un informe que empieza a plantear que se están utilizando los
recursos mal, que se están utilizando los recursos fundamentalmente en
grandes instituciones y hospitales, cuando habría que utilizar los
recursos más, además, en prevención y atención primaria. De esto surge
un concepto que antes no había, que es la historia de atención primaria.
La atención primaria es uno de los principios que organiza la
Organización Mundial de la Salud y que se establece en casi todos los
servicios nacionales de salud. Es decir, el primer nivel dentro de la
universidad de atención que en nuestro país existe, después de la
reforma sanitaria. Y una estrategia, digamos, para intentar cambiar el
estado de vida, prevención de enfermedades, etc., que son los objetivos de
la organización. En ese marco es donde se empieza a establecer el modelo
comunitario. Por otro lado, la diferencia de las distintas reformas va a
estar dada en el papel que dan al manicomio, el modelo sanitario del país
y la sensibilidad social. ¿Qué quiero decir con esto? Quiero decir que ha
habido países que han dicho, el manicomio hay que dejarlo
transformándolo. Transformándolo. Convirtiéndolo en una institución
mejor, que ingrese menos gente, que no sea hegemónico, pero hay que
respetarlo. Eso sería el modelo más francés. Hay otro medio cuyo extremo
sería el inglés y que dice el Estados Unidos y en España en este
momento. Dicen, el manicomio hay que cerrarlo, no tiene ninguna solución.
Vamos a generar siempre patologías si le ingresamos. Entre estos dos polos
realmente se va a hacer las distintas reformas de distintos sitios. Que yo
señalo, en un libro que hice sobre esta distinción, de una manera
probablemente arbitraria, fundamentalmente en dos niveles. Una, las
primeras reformas y luego las reformas tardías. ¿Por qué esto? Porque
las primeras reformas cometieron errores. Como es lógico. Y las segundas
reformas ya tenían esa experiencia para evitarlo. Las primeras reformas,
por ejemplo, no conocían lo que hoy llamamos rehabilitación. Con un
optimismo terapéutico empezó a pensar que al abrir las puertas de los
hospitales y al tirar sus muros, como la cronicidad era hospitalaria, pues
iba a mejorar realmente la gente sin más. Esto no fue verdad, sino al
revés. Surgió toda una gama de patologías que estaba ocultándose dentro
de las áreas de hospitales y unas dificultades de atención a la nueva
cronicidad. De ahí surge la rehabilitación. De ahí surge la necesidad de
unas técnicas específicas. Porque antes, ¿qué se hacía? Yo he
trabajado en hospitales psiquiátricos. En hospitales psiquiátricos había
terapia ocupacional, que se hablaba antes. Ya es un término que no se
utiliza para la salud mental. Y lo que hacíamos... Pues a lo mejor era
bailar, hacer asambleas. El ejemplo sería que si yo tengo una fractura y
me quedo con una dificultad de ambulación, en rehabilitación física me
rehabilitan el cuádrices moviéndome y potenciándome músculos. Pero no
me llevan a bailar o me llevan a comprar tabaco unas terapeutas o unos
trabajadores sociales, que es lo que se hacía en los hospitales. Entonces
la rehabilitación ya empieza a ser algo que son técnicas específicas
para modificar habilidades. Para potenciar habilidades, para recuperar
áreas perdidas o no perdidas y habilitar áreas determinadas. Estas ya las
tienen las distintas reformas que surgen en la segunda de las reformas
tardías. Bueno, simplemente señalar que, sin más, si tienen tiempo,
miren, la reforma más importante es la francesa, que además empieza con
un español, el sillao español catalán, en un pueblecito en plena
Granada. En plena guerra, que se llama psicoterapia institucional y la
política del sector. Al mismo tiempo, estas, las diapositivas, supongo que
están aquí, se las van a dar. En el Reino Unido empieza también una
experiencia parecida, que simplemente es intentar reunir a los pacientes en
hospitales en una comunidad, poder discutir con ellos, dar una cierta
libertad de circulación, eso se hace también en la psicoterapia. Son los
primeros pasos antes de decidirse realmente que lo que hay que hacer es
abandonar el hospital. ¿Qué pasa? Hay una serie de leyes. Antes se decía
que las leyes no eran fundamentales. Bueno, yo creo que, claro, son
fundamentales y se cumplen. Es decir, pero evidentemente yo creo que el ser
humano por sí mismo no tiene la capacidad ética a veces de hacer las
cosas. Es mejor que existan normativas que condicionen la historia. Bueno,
la desinstitucionalización que hay en el Reino Unido es brutal. Es decir,
en un momento determinado se pasa de 150.000 camas a 18.000. En otro
periodo importante, que da nombre a la psiquiatría comunitaria, que es en
Estados Unidos, Estados Unidos va a tener una característica muy
determinada. En primer lugar, todas las reformas surgen en momentos en que
los países están en cambio. En todos los momentos hay mayor sensibilidad
social, hay reconstrucción de la sociedad civil. Es decir, en Francia
después de, digamos, la Segreta Mundial, en Reino Unido igual, en Estados
Unidos en la época de Kennedy, que hay un intento de una nueva frontera,
nueva forma de vivir la sociedad, una reforma sanitaria que no se llevó a
hacer. Y ahí se empieza también a creando centros comunitarios y sacando
los pacientes de la, digamos, de los hospitales, que pasa de 560.000 a
70.000 en unos años. Los programas de crecimiento comunitario que se
utilizan en buena parte del mundo empiezan en Estados Unidos. ¿Y por qué
empiezan en Estados Unidos? Hay una diferencia muy importante entre la
gestión ciudadana que se hace en Estados Unidos de familiares o se hace en
Europa. Estados Unidos no tiene un sistema sanitario. Como ustedes saben,
eso ha sido el interés de Obama ahora y está siendo la gran dificultad.
Si no hay una cobertura universal, hay 40 millones de personas sin... Y uno
puede morir por falta de asistencia sanitaria. O sea, hay seguros privados.
¿Qué quiere decir esto? Que realmente la sociedad civil se ha tenido que
organizar para montar recursos y las asociaciones... Las ciudades de
pacientes, desde muy pronto, y de familias tuvieron que empezar a crear lo
que nosotros tenemos como pueden ser viviendas protegidas, miniresidencias,
clubes, bueno, hospitales de día. Toda una serie de recursos sociales y
sanitarios fueron creados por poderosas asociaciones ONG, es decir, que,
bueno, cubrían la insuficiencia del Estado. Mientras que en Europa, como
había una protección social, como las sociedades vivían de las
prestaciones, buena parte de las prestaciones que daban los gobiernos, su
capacidad de gestión ha sido muy escasa y este es uno de los problemas que
tenemos ahora. Porque precisamente empieza a haber menos subvenciones
estatales y la sociedad tiene que aprender a gestionar recursos que antes
no sabían. Y, bueno, de momento yo sí sé que las sociedades están
contratando, digamos, personas que hagan de gestores o de gerentes,
mientras que antes, evidentemente, no las tenían. Bueno, Italia es famosa
la historia italiana, me va a pasar porque no tengo tiempo, la Reforma
Italiana, Basaglia, que pone entre paréntesis, pero sí hay una cosa
importante de la Reforma Italiana, que es la Ley 180. La Ley 180 hace que
en 1978, por decreto, en dos años tiene que desaparecer el hospital
psiquiátrico y por decreto, quiere decir, no se pueden... ...hospitalizar
a nadie en hospitales psiquiátricos públicos y tiene que haber unidades
en todos los hospitales generales no superiores a 15 camas. Esto es primera
vez que se suprime por decreto, tiene sus problemas, ha tenido sus
dificultades, como todas, pero bueno, esto es así. que a partir de 1981 se
prohíbe la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos y todos los
ingresos se tienen que hacer en hospitales generales. Bueno, esto es, en
Italia una de las cosas más importantes que tiene en algunos lugares como
Trieste es la creación de cooperativas de pacientes que realmente generan
tiendas, hoteles, restaurantes, etc., que en los antiguos hospitales, que
eso, bueno, pues el paciente necesita además de un trabajo, como ustedes
bien saben. Bien, ahora, ¿cuáles son los problemas de la reforma? La
persistencia a la cronicidad, hoy por hoy todavía sigue, la insuficiencia,
¿por qué? Porque hay una insuficiencia y falta total de adecuación de
programas alternativos, sanitarios y sociales. Hemos hecho mucho, pero
todavía no es suficiente. El perfil de informaciones profesionales no es
siempre el adecuado y se está generando una presión a dos velocidades,
una para agudos y otra para crónicos. Bueno, de esto hemos hablado. Bueno,
esto es una historia para terminar la historia de la reforma. La reforma,
aunque le pasaré por la española un momento, algo que planteaban desde el
Servicio Nacional de Salud Inglés al final y que se recogíamos de una
serie de documentos, que es decir, es mejor estar fuera del hospital que
dentro, es mejor realizar un trabajo productivo que depender de otro, es
importante poder relacionarse de forma independiente, es bueno ser feliz.
Esto es el resultado de una serie de encuestas que se hicieron en Estados
Unidos a los pacientes. Bueno, supongo que todos estamos de acuerdo, sobre
todo en la cuarta, que puede condicionar todo lo demás. Bien, en España,
bueno, todos ustedes saben, en 86 empieza una reforma. La reforma yo creo
que se basa en la estructura del área de salud. En Estados Unidos, digo,
en América empieza en 1990. Hay una reforma que ahora hay que tener muy en
cuenta, que es la de Brasil, porque es probablemente la reforma más
importante que está pasando ahora mismo y algunas otras en Francia y
Latinoamericana. Y voy a pasar, bueno... Bueno, en España la reforma se
basa fundamentalmente en la reforma sanitaria. No hay una ley específica
en el Código Civil, en el Código Penal. Y, bueno, asume los principios
que hemos hablado antes, en un artículo de la Ley General de Sanidad, que
es el artículo 20, pues todos los principios que hemos hablado antes de
salud mental comunitaria. Voy a pasar porque creo que me queda... Quería
que habláramos algo. Bueno, esto es una ley importante. La ley Brasil que
decía, ¿por qué? Porque establece cosas que no se habían hecho hasta
ahora. En primer lugar, asegura los derechos de ciudadanos como cualquier
otro sujeto. Prohíben totalmente los cuartos de aislamiento, lo que ellos
llaman las celdas fortes, es decir, lugares donde se cierra y se cierra la
puerta al paciente. Prohíben la violación de la correspondencia, es
decir, que eso se está dando en buena parte del mundo. Las visitas, se
establece el derecho a que tengan visitas. La obligación de tener médicos
de guardia, esto parece una tontería, pero hay hospitales donde no tienen
médicos de guardia, por lo menos psiquiatras, y que les van a ver cada X
tiempo, esto en el mundo, pero esto también ha pasado en este país y
todavía hay algunos hospitales que no tienen psiquiatra de guardia. Y la
exigencia de equipos. Pero hay una cosa quizá más importante de la ley, y
yo no sé si lo he recuido aquí, es que esta está repetida. Bueno, una
cosa más importante es que, no sé si es esto, esto es de la reforma
brasileña, bueno, he estado asesor y por eso me interesa, la conozco
bastante bien. Esto es lo que le decía antes, esto estaba repetido. El
control de comisiones y asociaciones participativas. Hay una historia muy
importante que yo creo que no se da en ningún otro país, es que hay
comisiones que están repartidas a los profesionales, los usuarios, la
administración, los colegios profesionales de psicólogos y de
psiquiatras. Entonces esa comisión puede ir a cualquier hospital, tienen
que abrir la puerta, no avisarles con antelación y hacer una evaluación
de lo que pasa adentro. En función de esa evaluación se establecen los
criterios de acreditación. Es decir, hay unas sociedades que están
acreditadas de cuatro niveles. Cada nivel le corresponde un dinero, de más
a menos. Entonces estos pueden hacer desde quitarles todo hasta quitarles
una parte porque no cumplen determinadas historias que se hablen de
derechos ciudadanos, de derechos civiles, etc., etc., o no hay una
atención suficiente. Claro, esto es un control ciudadano que probablemente
es muy importante y que no se da en ningún otro sitio. Bueno, en México
hay un intento parecido. Y luego quería señalar un poco para acabar esta
parte y ya terminar con unas cuestiones de reflexiones finales. ¿Cuál ha
sido el desarrollo de esta salud mental comunitaria que como hemos visto
empieza hace mucho tiempo en esta visión panorámica tan rápida que les
he dado? Y bueno, con un gran optimismo inicial dentro de una... ...en un
estado de bienestar y con los principios realmente de poder llegar a dar
una cobertura universal lo más próxima africana a las casas, etc. Bueno,
yo creo que la representación fundamentalmente la vamos a centrar en
Estados Unidos y en Quebec dentro de Brasil. ¿Por qué? Bueno, señala dos
modelos completamente diferentes, pero señala dos modelos dentro del mismo
sistema económico. Es decir, que no es... ...que digamos, es que la salud
mental comunitaria de comunistas... ...exige un estado, digamos, social
determinado, una socialización de la medicina. Bien, en Estados Unidos
realmente después de aquel intento de época de Kennedy, con la época de
Reagan, etc., todo esto desaparece, se quitan las subvenciones a los
empleos, etc., a las viviendas, todo eso que dice de Hombles y de... ...es
verdad, pero es verdad porque quitan las subvenciones a las viviendas
protegidas, etc. Entonces, el concepto de salud... ...salud pública, que
viene en uno de los libros más, digamos, más paradigmáticos hoy, pues es
este que pone aquí. Se refiere al tratamiento de los estados mentales en
la comunidad bajo la ampora del público. Y continúa, esto es una
traducción literal. de la última revisión de la sinopsis del Kaplan, si
se estaría irresoluble, por falta de fondos. O sea que ya no están
planteando que realmente la salud comunitaria no se pueda hacer nada. Es
verdad que en Estados Unidos lo que hay hasta los mejores en la costa este
son como los antiguos hospitales psiquiátricos, las residencias con salas
de estas grandes, en lo que es de la asistencia benéfica y no está,
digamos, hospitales privados. Sin embargo, en Quebec es al contrario. Ellos
definen una historia de decir que todas las personas que tienen problemas
de tal tienen que ser atendidas en la comunidad y establecen además una
cosa importante, que es la distribución de los fondos. Porque realmente si
uno quiere plantear a un gobierno cuál es su voluntad política respecto a
cualquier aspecto, entre sanidad o calidad, hay que preguntarles cuánto
dinero meten los presupuestos a esa parcela, a ese aspecto. Y ahí se va a
definir la voluntad política, no la declaración. Las declaraciones de
principios que se quedan en nada. Entonces, bueno, ellos establecen una
serie de prioridades que tienen que ver con aspectos sociales y con
aspectos que potencian, como están viendo realmente. Y el 60% ya se va, y
esto fue hace años, del pensado público a la asistencia de la comunidad y
el 40% a hospitalización. Y eso lo van mermando. No sé en estos momentos
en cuántos están. Bueno, digamos que para aclarar... Aclarar un poco la
organización que une lo comunitario con la red de servicios. Yo creo que
trabajar en la comunidad es trabajar en una red de servicios. Trabajar con
continuidad de cuidados, trabajar con programas de rehabilitación con la
patología más grave. Entender lo que es el proceso sociosanitario, que no
es sustituir ni lo social ni lo sanitario, sino cabalgar entre los dos.
Considerar que la planificación tiene que tener en cuenta la gestión
ciudadana y aspectos que la administración no puede abordar. No puede
abordar. Por ejemplo, yo qué sé, si yo trabajo en una unidad o como he
trabajado, yo no tenía posibilidad, cuando era director de una red, no
tenía posibilidad de darle a una persona mil euros de mil euros. A mí me
estaba pensando diez euros para que se comprara, yo qué sé, una cosa que
era imprescindible, un abrigo o lo que fuera. O simplemente comiera ese
día o el día siguiente. O tampoco podía exactamente buscarle un trabajo.
Entonces ahí es cuando surge la necesidad de la gestión ciudadana. Haber
de asociaciones, que está habiendo en este país y que son absolutamente
necesarias en colaboración con la administración. Y luego hay que tener
en cuenta los cuidados informales. Sí, porque las enfermedades no me estoy
refiriendo a los familiares, o sea, no me estoy refiriendo a que los
familiares los convirtamos exclusivamente en los cuidadores, que es una de
las cosas que pasa en muchos sitios. O sea, lo que no podemos hacer es
convertir de una familia donde hay un paciente al resto de pacientes
también, del resto de personas a ser los pacientes, es decir, por una
exigencia mayor la comorbilidad y la movilidad de los cuidadores es cada
vez más alta. Y por otra parte, esta sociedad nuestra descansa en la
familia, pero cada vez menos. Es decir que, bueno, todos saben que nuestra
forma de vida a partir de determinadas ciudades ya no es la que era antes y
la familia ya no ocupa ese lugar de protección que ocupaba antes. Con lo
cual hay que empezar a pensar mucho en la gestión ciudadana, los cuidados
informales de otra manera, que es de una manera más profesional y no
simplemente de personas que, por ser familia, tienen que ocuparse de las
personas que tengan un problema que tengan. O sea, que tengan un problema
que tengan. De salud, sea neurológico, sea lo que sea. Bien, y luego por
otro lado no se puede trabajar si no se trabaja en una red. ¿Una red qué
quiere decir? Una red es social, es sanitaria, es comunitaria. Una red
significa que tenemos que, que tan comunitario, y esto es fundamental, es
la unidad de abuso de un hospital general como una residencia, como un piso
protegido, como una vivienda protegida, como un club social o como un
hospital o un centro de día. Es decir, es todo. La red es lo que puede ser
comunitario o nada es comunitario. Sí, porque hay que trabajar dentro del
conjunto de la red. O sea, cuando alguien dice lo comunitario es el centro
de salud mental, como por ejemplo en el programa de formación de los
psiquiatras de este país, que se ha dicho que para la salud comunitaria,
la psiquiatría comunitaria, es rotar por los centros de salud mental. Eso
es un disparate. Es decir, porque el centro de salud mental es una pieza
fundamental, pero no es la única, ni debe serlo, es la entrada al sistema.
Y es el que se hace cargo, a lo largo de todo el tiempo, porque al final
terminan recayendo de nuevo los pacientes que perduran. Bien, eso es un
principio, trabajar en red. Y trabajar en red no significa trabajar solo
con lo sanitario o con lo social o con lo comunitario. Digamos, en mi
opinión, esa división muchas veces es falsa. O en cualquier caso es una
división arbitraria que toma el poder político y el poder que gobierna.
En algunos sitios la historia de la drogodependencia se está en lo social.
En otros lugares está en lo sanitario. En algunas comunidades de la
rehabilitación está en lo social, en otras está en lo sanitario. Es
decir, en cualquier caso, la diferencia entre lo social y lo sanitario
muchas veces es muy difusa y lo comunitario. Con lo cual, en cualquier
caso, nosotros tenemos que, sea cual sea la distribución que establece el
poder político y sus gestores, hay que organizar redes de coordinación,
de comunicación en los territorios para poder trabajar de verdad de una
manera comunitaria. No duplicar. No duplicando, además, los servicios. Lo
que no se puede hacer es tener una residencia con un psiquiatra o con un
psicólogo si se tiene al lado un centro de salud. Es absurdo,
completamente. Tendrías que tener un interconsultor que va a esa
residencia. O sea, o no se puede tener, digamos, por ejemplo, si yo quiero
trabajar sobre un colegio, Bueno, desde psicología clínica no tengo que
trabajar, contratar a un psicólogo clínico, o sea, tengo que hacer que
psicólogos clínicos próximos trabajen con los psicólogos de educación
de allí y con los padres. No sé si me entiendo, hay una historia de no
duplicar servicios que es a lo que estamos acostumbrados continuamente, con
lo cual es muchísimo más caro y además entramos en contradicción,
porque empieza una serie de intereses gremiales, profesionales, etcétera,
que es lo primero que hay que realmente romper si se trabaja en la
comunidad. En la comunidad evidentemente hay que respetar los roles. Ahora,
en un momento determinado las actitudes de las personas son tan importantes
como los roles. Es decir, que un psiquiatra tiene que saber que en un
momento determinado tiene que coger a un paciente y a lo mejor montarse con
él en el metro o en el autobús, aunque es un psiquiatra. Y el psicólogo
o la terapeuta ocupacional al final es una compañía. Esa es una cosa
mucho más práctica. Evidentemente si hay que dar una medicación la
tendrá que dar el psiquiatra, o si hay que poner una inyección la va a
hacer el enfermero. Pero eso no quiere decir que la terapia, la
psicoterapia, el tratamiento, la rehabilitación, la clínica, sea
patrimonio exclusivamente de determinadas personas. Y eso me lleva a otro
sitio. Hay un error hoy para mí en la rehabilitación muy importante. El
error muy importante en la rehabilitación y que conste que, bueno, creo
que ha sido una de las enormes. Hay algunos centros donde empezamos a hacer
rehabilitación en este país, que son legales, pero yo creo que ha
derivado hacia una historia que puede ser un error. Y es que se separa como
si la rehabilitación no fuera clínica. Como si la rehabilitación fuera
una actividad no clínica. Pero sin embargo no clínica, pero está
actuando sobre los síntomas del paciente. Entonces si actúa sobre los
síntomas del paciente, o es clínico y sabe algo de clínica, o puede
estar incordiando, digamos, puede estar perjudicando realmente a ese
paciente. Con lo cual hay que... Hay que saber clínica si se trabaja con
pacientes. Si se trabaja en donde se trabajen los pacientes. Y hay que
tener en cuenta absolutamente a todo el personal que trabaja en los
equipos. Bien, vamos a ir acabando. Bueno, esto lo saltamos. Esto tarda un
poco. Bien, hay otra cuestión que no puedo abordar porque es muy amplia,
pero sí señalar. Es decir, en este momento digamos que hay un debate y es
un debate importante. Es un debate importante porque si fuera simplemente
una discusión, como decía antes hablando de lo biopsicosocial, teórica,
pues es una discusión muy frágil, no tiene importancia. El problema es
que, digamos, ese debate entre la psiquiatría biológica y la psiquiatría
comunitaria, por decirlo de alguna manera, que está llevando a distintas
formas de organizar la sanidad. Una forma de organizar es la sociedad que
está volviendo en algunos lugares, como puede ser en Madrid, en torno al
hospital otra vez, es decir, no al salud mental, sino al servicio de
psiquiatría hospitalario, y a un planteamiento, digamos, una práctica muy
medicalizada que no entiende el sujeto, es decir, uno delira porque de
repente le ha fallado una neurona, pero no se tiene en cuenta la historia,
la biografía del sujeto. Si delira con algo, delira con su propia vida,
con su propia experiencia de vida, no simplemente con una mosca que pasaba
por allí. Eso por poner un resumen muy esquemático. Y por otro lado
tenemos que la salud mental comunitaria, yo diría, que tiene una visión
antropológica donde el síntoma cobra sentido en la biografía del sujeto,
que es decir, yo no puedo ver a un paciente sin entender cómo era de
pequeño, cuál es su mujer, cuáles son sus experiencias, o cuáles han
sido sus parejas, qué problemas ha tenido. etcétera, sin tener eso yo no
puedo ver a un paciente. Es decir, porque, bueno, esa visión más
medicalizada desde un punto de vista de medicina, pero la medicina también
puede ser comunitaria, es decir, desde una medicina muy positivista que
intenta reducir el mundo a una visión exclusivamente biológica y
molecular, o sea, es decir, que es el pensamiento único a otros niveles de
la política y de la ideología, es decir, no hay historia, no hay teoría,
porque los libros últimos de psiquiatría son secretariales, no teóricos,
como él dice, no hay teoría, no hay historia, lo que hay es simplemente
una serie de síntomas y signos, con unos medicamentos que cubren esos
síntomas y signos, con lo cual, además, no podemos engañarnos, que es
decir, la influencia de la empresa farmacéutica aquí es muy importante.
Si encontrar un fármaco para la timidez es una tontería, pero si
realmente se vende o para la impotencia o para ser más feliz en donde sea,
pero, sin embargo, si se pone en la televisión, los periódicos se hacen
editoriales, se compran a los periodistas, se compran a los psiquiatras, se
compran a no sé cuántos, al final la gente llega y dice, yo quiero esa
píldora para poder ser más feliz en la cama con mi mujer. Vale, gracias.
Entonces, se ha equivocado usted de puerta. Es decir, vamos a hablar de
otra cosa, ¿qué le pasa a usted? Bien. Pero es una realidad, y es una
realidad que hay que tener en cuenta y que si vais a trabajar en esto, vais
a tener en cuenta. Bueno, esto es una broma de Roto, que es una de las
personas que mejor analiza esta sociedad con la que vivimos, garantizar los
pacientes. Yo creo que estoy acabando, y si no voy a acabar. La
rehabilitación, le estaba hablando antes, que tiene que ir más allá.
Bueno, de eso vamos a saltar, voy a decir unas cosas al final. Bueno, hay
que tener en cuenta una cosa y esto sí que ya te quedan dos diapositivas,
dos palabras, que es que lo decía antes el director de la UNED Madrid, yo
creo que muy bien, es decir, yo creo que hay que tener en cuenta la
magnitud del problema. El problema es que la evolución epidemiológica
hace que las perspectivas realmente del futuro que está en el mundo estén
avanzando, que además las patologías, pero no solo los países pobres por
la pobreza, por las guerras, por las grandes inmigraciones masivas, que es
un factor patológico realmente la pobreza y toda esta situación, sino que
también en las grandes ciudades, en los países ricos, está aumentando
los trastornos. Por ejemplo, en un 14% de países, el 24% decía, iban a lo
que se le mandaba a los médicos generales, es decir, era un problema de
salud mental. Pero es que hay un problema, es decir, que nuestra sociedad,
el estilo de vida genera cada vez más patologías, hay patologías
emergentes, por ejemplo, como trastornos, trastornos de conducta
alimentaria, como por ejemplo, trastorno límite de personalidad, por
ejemplo, fibromialgias, estreses no sé cuántos, quiere decir que
realmente se están fabricando continuamente en nuestra sociedad por
nuestra forma de vida, como se está generando la obesidad o como se está
generando determinado tipo de, en el otro extremo, la anorexia, y entonces
que realmente habría que intentar ver de cómo estamos viviendo. Y a lo
mejor buena parte de la actividad, de los profesionales de la salud mental,
tendría que dedicarse a cambiar el imaginario social de cómo es la vida y
de cómo es la enfermedad y de cómo son los tratamientos. Si no vale
simplemente, yo creo que no hacemos una actuación suficiente sobre los
medios de comunicación, que en otro tiempo sí ha habido una audiencia,
por ejemplo, cuando empezó toda la reforma, para intentar sensibilizar a
la población de que es mejor determinado tipo de cuestiones que unas que
otras. Que si yo creo que uno de los problemas de la sostenibilidad de la
salud comunitaria en general, no digo la salud mental, de las
sostenibilidades de unos sistemas de bienestar social, de universalidad, es
que no hemos sabido convencer a la población de que son mejores. Si
realmente nadie discutiría una técnica de operación de corazón, es
mejor que otra. Sin embargo, ¿que pasa? Que la psiquiatría está muy
ideologizada y es muy fácil realmente tener ideas contrapuestas. Entonces,
si no conseguimos convencer a la población de realmente de qué es lo que
es un enfermo mental, de cuál es la manera de atender a un enfermo mental
y quitar ese estigma que lo que estamos haciendo muchas veces con las
campañas antiestigma es fomentar el estigma, porque además, pregúntense
quién organiza la mayoría de las campañas. Y detrás de esa campaña
está la empresa farmacéutica. Entonces, si la empresa farmacéutica
realmente tiene interés en que desaparezcan los enfermos mentales,
entonces, bueno, que en este momento es una de las mayores fuentes de
ganancias gracias a la Cipresa, al Prozac, no sé qué, pues realmente
estarían haciéndose la raquidigosa que no me creo en absoluto. Bueno,
esto es la carga de enfermedad que es impresionante. Sin embargo, hay una
gran carga de enfermedad, pero sin embargo la proporción que hay de
recursos para las aumentadas es muy pequeña. Una carga del 11 y un 3,76%
del presupuesto. Y, bueno, acabamos con unas palabras que ya he dicho. Yo
creo, también uno de las personas que estaba en la mesa antes, que la
inauguraba jornadas, es que es evidente que en la forma en que una sociedad
afronta la desviación, afronta y por tanto la locura, o sea, va a definir
su talante moral, va a definir los valores cívicos que la sustentan. Es
decir, igual me refiero a la desviación, no es lo mismo el enfermo mental.
Que el enfermo concida o que, digamos, la persona de género que
consideramos diferente a nosotros o el inmigrante de otra etnia. Es decir,
cualquier diversidad, cualquier diversidad, bueno, en algunos momentos si
es atacada está cuestionándose realmente los valores ciudadanos, los
valores cívicos. Yo creo que además se está ignorando que la sociedad,
nuestra sociedad, es el punto de una mistura. Siempre somos mixtos y
gracias a ser mixtos somos lo que somos. Es decir, que bueno, la cultura ha
sido mixta afortunadamente y la sociedad tiene que ser mixta. En fin, y ya
dentro de todo esto habrá que atender a los más frágiles, que bueno,
puede ser el enfermo mental o cualquiera de nosotros, ¿no? Bueno, pues
gracias, podemos hablar algo si... He puesto ahí por si quieren
describirme en uno de los correos electrónicos. Yo creo que lo mejor de
esta jornada, y seguramente los demás ponentes que estamos en ella, ya
vamos a coincidir, es el lujo de haber contado con alguien que no solamente
tenía, tiene muchísimos conocimientos, sino que ha dedicado toda su vida
a esta tarea. Entonces yo, bueno, además de agradecerle a Manuel que haya
estado aquí con nosotros, decirle que no lo vamos a dejar escapar con
tanta facilidad. Y vamos a aprovechar un poco esta oportunidad para hacerle
alguna pregunta. ¿Alguna sugerencia? ¿Pedirle alguna orientación
concreta? No sé si hay inquietudes que queráis transmitir, que queráis
expresar. ¿Ninguna? ¿Sí? Bueno, ya que tengo aquí el micrófono cerca,
nos conocíamos ya de las jornadas de auditoria y te agradezco muy
profundamente todo lo que nos has dicho. Mucho, coincidimos la fundación
con el planteamiento que tú nos haces de la importancia que es toda la
participación de la comunidad con respecto al vencimiento a estas personas
que padecen el trastorno mental, que nos necesitamos todos y que realmente
también tienen ellos muchísimo que aportar. Más que preguntas, me sale
sobre todo agradecértelo de verdad. Gracias. Difícil contestar. No. Me
gustaría que hubiera aún más preguntas, de verdad. Yo sé que esto es un
tema como para tratar en un taller o tratar de grupos en que se pueda
debatir porque, bueno, por eso planteaba yo que no una conferencia sino
más bien algo que está cercano a una clase. Ya que quieres preguntas, voy
a preguntar por una de ellas. Yo me llamo Pedro Fernández, no sé si me
conoces, te he mandado a gente para que hable contigo. Gracias. A través
precisamente de un movimiento de usuarios. Soy un defensor a ultranza del
movimiento de usuarios, de un movimiento de usuarios pacientes, no
padres-madres, que también, por cierto, soy propenso a intentar potenciar
en la medida en la que se puede el movimiento asociativo de padres y madres
porque ya sabes que ser padre o ser madre es tremendamente complicado y
difícil. También me gustaría que profundizaras un poquito más, que
además yo sé que tú estás por esa labor y además estás también
provocando en la medida en la que puedes. Gracias. Yo sí te conozco, te
voy siguiendo. Sé que estás de algún modo convocando, provocando que
haya una mayor potenciación en el movimiento de usuarios. Si pudieras
profundizar un poquito más en el tema sería estupendo. Vamos a ver, yo
creo que, como decía antes, la responsabilidad, digamos, del nivel que
pueda tener en un momento determinado la respuesta y el movimiento de
usuario tiene dos actores. Hay dos o tres actores fundamentales, pero ahora
mismo ya los dos actores fundamentales son los profesionales, digamos, los
pacientes, bueno, y sus familiares, digamos, que entonces sería, sepamos,
serían tres. Es decir, porque, digamos, la actividad en este momento de ya
tutelar de la administración yo creo que ya no va, ya no es lo que fue en
un momento y tal, ni a lo mejor va en contra, o sea, sí que no. Entonces,
yo creo que la manera de potenciar el movimiento... El movimiento de
usuarios sería intentar encontrar un concepto mayor dentro de ellos, es
decir, que romper lo más posible la fragmentación. O sea, va a ser igual
que en un movimiento, digamos, sindical o en cualquiera, si el Metro
tuviera un representante sindical por cada vagón, pues supongo que sería
un desastre. Entonces, intentar agrupar lo más posible. Y la siguiente
historia, intentar, iba a decir, no es culturizar, pero sí intentar
profundizar lo más posible desde el propio ciudadano en el conocimiento
sanitario. Vamos a ver, me quiero explicar, por ejemplo, en estas noticias
en Canadá hay una experiencia muy bonita que es que para romper esta
disarmonía del poder, que significa que el profesional tiene el poder
porque tiene el conocimiento y el paciente o la sociedad de pacientes no lo
tiene, con lo cual siempre hay una relación ahí disarmónica, lo que han
creado es que dan clases los usuarios y los fabricantes. Los familiares dan
clases a los profesionales de cómo entienden ellos el mensaje que les dan.
No sé si me explico bien por qué me falto. O sea, evidentemente nosotros
hablamos un lenguaje que nos entendemos entre nosotros. Y pasivamente el
usuario y también la asociación tiene que aceptar lo que es. Por ejemplo,
en este momento cada vez más las asociaciones de usuarios de salud mental
están asumiendo los principios que marca la empresa farmacéutica. ¿No lo
veo? Lo digo porque en estos momentos laboratorios muy importantes están
financiando a los profesionales de salud mental porque el Estado no le
financia sus congresos, sus revistas y tal, y al mismo tiempo empiezan a
financiar, porque tienen medicamentos muy caros y tal, a las asociaciones.
Y están introduciendo su ideología, ¿se entiende? Están introduciendo
hasta que las peticiones de determinados fármacos ya llegan, ya a lo mejor
a determinadas casas comerciales, si les interesa más. O sea, trabajar
sobre el familiar para que presione sobre el profesional, que sobre el
profesional, bueno, ¿me entiende? O sea, entonces intentar mejorar el
nivel de conocimiento y para poder formular mejor la demanda. Es decir, que
en cualquier caso la planificación tiene que basarse en la demanda del
usuario y en la demanda del profesional y las posibilidades que tiene el
gestor en las telas. Entonces ahí profundizar en el conocimiento me parece
lo más importante en esto. ¿Cómo se puede proceder? Ese ya es otro
problema. Sí, pero sí intentando hacer cursos formativos de ustedes
mismos, llamando a gente, formándose. Yo creo que en este momento lo que
necesita este país para levantar la salud mental comunitaria es aumentar
el perfil profesional de los profesionales y de los, digamos, de todo el
entramado que funciona ahí para que nadie tenga la posición de la verdad.
Es decir, el saber no lo tiene nadie. Porque no es único. Si hay un saber
que tiene el paciente, para mí un tratamiento siempre es una negociación.
Quiero decir que yo tengo que negociar con el paciente el tratamiento.
Siempre. O sea, si tengo que negociarlo, ¿por qué? Porque, bueno, mi
manera de entender su calidad de vida, lo decía antes, a lo mejor no es la
suya. Y entonces yo tengo que establecerle cuál es el marco que va a
tener, cuál va a ser su mejoría, cuál va a ser el tiempo que yo voy a
estar dándole una prestación y qué es lo que puedo conseguir a través
de esa prestación que yo creo y revisar esa historia. Bien, intentar
introducir eso mismo en las asociaciones, es decir, que la capacidad de
negociación sea desde instrumentos de poder y el instrumento de poder es
el conocimiento. Bueno, hay otros instrumentos de poder y si se juntan
ustedes un millón de familiares y van a pedir a cualquier gobierno o
cualquier cosa, no van a dar. Es bastante complicado el de juntar esa
cantidad de personas. Entonces yo creo que son esas dos cosas. Una, la
formación y la otra, el consenso. El consenso que siempre se debe y en la
negociación siempre se debe. Yo soy yo con mis pacientes. Yo soy yo con
mis pacientes, tengo que ceder porque si no les cedo con ellos, o sea,
vamos a ver, yo en un tiempo puse como, bueno, uno de mis deseos mayores en
los 22 años que estuve dirigiendo una red de servicios que inicialmente
era un hospital psiquiátrico y luego se transformó en una red amplia,
eran los programas de rehabilitación. Cuando yo me marché de director
quise pasar un par de meses por el programa que a mí me parecía más
importante, que era el de las viviendas protegidas, viviendas supervisadas,
donde había pacientes que iban y venían y tal, donde había con equipos
que iban y donde además estaban luego en el centro de día y luego había
reuniones. Yo salí espantado. ¿Por qué? Porque realmente la
ritualización y cosificación que se hacía con la vida de los pacientes
para defensa de los profesionales que nosotros habíamos formado era
brutal. Es decir, para tener éxito no tenían que brotar, no tenían que
ponerse enfermos nunca. Para que no se tuvieran enfermos nunca, si su
madre, por ejemplo, podía haber provocado alguna vez una crisis, no lo
dejaban ir a ver a su madre. O sea, si podía tener un problema afectivo no
dejaban que la novia entrara dentro del piso. Si además no sé qué,
tenían que tener unos rituales de, digamos, de hacer la cama que a lo
mejor no tiene, de no sé qué, de tal, en cualquier momento de tal. O sea,
había, digamos, una disciplina, un funcionamiento de normalización
disciplinaria. Entonces, si tú le preguntabas a los pacientes, te decían,
en un grupo que yo hice para saber qué pasaba, entonces me decían, bueno,
sí, estábamos mejor que en la unidad de rehabilitación, bueno, no tanto,
yo estoy aquí, pero de repente me abren la puerta y una señora me dice,
¿no te has lavado hoy? No sé qué. Está bien decir que se lave, pero me
entiendo bien el procedimiento. Entonces, yo creo que todo eso es una
negociación y que realmente en esa negociación hay que respetar
muchísimo la libertad. Yo creo que hay un cambio fundamental y lo va a
haber, espero. Es que en un poco tiempo, una psicopatología o unos
programas se van a basar desde el respeto a la autonomía y a la libertad
del paciente. Aunque eso ponga en cuestión nuestra eficacia terapéutica y
aunque un señor tenga que ingresar dos veces a una unidad de agudos en vez
de ingresar nunca, pero es que yo prefiero que ingrese dos veces y pueda
tener relaciones con su novia. Es así de simple, vamos, y prefiero jugarme
el tipo teniendo una medicación baja para que tenga relaciones o tenga lo
que sea, me da igual, o pueda montarse en tren o montar en bicicleta o yo
qué sé, me da igual, que si no estoy poniendo un ejemplo concreto de una
de las cosas que son efectos secundarios más importantes. Hay que perder
el miedo, y entonces yo creo que el miedo lo tienen los familiares, el
miedo lo tenemos los profesionales, hay mucho miedo, el miedo a no asumir,
ese miedo que también hay en la educación, a no asumir el riesgo que es
un adolescente, y entonces claro, estamos en una situación que una de dos,
o pecamos de la autoridad, con lo cual, pues lo que ha pasado, o pecamos de
tal autoridad, ese término medio es complicado, y eso es una negociación,
una negociación entre iguales. ¿Qué pasa? Uno tiene un conocimiento
diferente. Entonces, no sé si esto sirve porque claro, es muy general, y
no es decir, bueno, y a mí me está contando algo, pero ¿cómo se hace,
no? Pues, ¿cómo se hace? Invirtiendo dinero. Es decir, ustedes tendrán
subvenciones, tendrán cuotas, tendrán cosas, inviertan dinero en
formación. Vayan a actividades asociativas de este país y de fuera de
este país donde hay otros, donde de repente se sientan en la mesa
pacientes delitosos. Mirando para opinar sobre lo que se está haciendo. O
sea, a partir de ahí, o sea, realmente ustedes van a empezar a conocer
mejor las posibilidades de tratar a los pacientes mentales. Ustedes y
nosotros, quiero decir, que yo no por esto estoy diciendo que nosotros
seamos, quiero decir, nosotros los profesionales, o sea, me da igual
cualquiera. Si vamos a romper esa, y la verdad es que el conocimiento, si
estamos en una universidad no es por eso, pero es verdad. Hola. Mi pregunta
es muy básica y es... Que creo que hay poca información. Aquí estamos
hablando de enfermos institucionalizados y demás. Y yo, como usuaria, como
mucha gente que vamos a ambulatorios, solo vemos información sobre
diabetes, sobre papiloma humano y demás. ¿Qué pasa con la enfermedad
mental? Porque yo puedo tener amigos o un familiar que la padezca, pero
¿qué pasa? Que hasta que no brote no nos damos cuenta. O ¿quién valora
eso? Porque puede haber muchos enfermos mentales por ahí. Y no saber que
son enfermos mentales. ¿No es un ambulatorio, perdona, como profesional o
como... No, no, como ciudadana. Ciudadana. Sí, tiene razón. Yo creo que
no hemos sido capaces de llegar a la población, ni nosotros ni las
asociaciones en este momento, es verdad. Si eso significaría algo que no
es comunitario como estamos trabajando, por llamar comunitario a todo un
procedimiento. Que sí, que estamos... Estamos en nuestro despacho cada vez
más. O sea, si yo te describo en el funcionamiento de determinados centros
de salud ahora, que antes iban a las casas, que antes se movían tarde o
que no tenían cuidado. Claro, si tú tienes una lista de espera... que
tienes una depresión y tardas en que te atiendan, desde la atención
primaria, tardas en que te atiendan tres meses, entonces evidentemente una
de dos, o te has ido a un privado, o te ha pasado algo serio, o no tenías
casi nada, o no se sabe muy bien, pero al final ha sido por urgencia, pero
algo ha pasado ahí. Entonces si encima de ese tiempo, ese tiempo de
organización, lo que hacen los profesionales es ver un paciente cada 20
minutos y ven 14, 15, es que ya no tienen el tiempo para ir a hacer nada
más. Y luego hay otra cosa que no he contado, que es probablemente porque
no tenía el tiempo, uno de los mayores problemas que realmente hay ahora
en todo lo que tú dices es, hay una escisión entre lo que es el
conocimiento, es decir, lo que es la investigación y lo que es el trabajo
práctico. Entonces hay una escisión total, es decir, hay una serie de
gente que se dedica a investigar y hay una serie de gente que se dedica a
ver pacientes. Las preguntas que se hacen de lo que ven pacientes son
diferentes a las preguntas que se hacen los que investigan. Con lo cual la
investigación que se hace está basada en una especie de inteligencia
universal, basada en una serie de artículos publicados en revistas
generalmente inglesas, bueno, inglesas en inglés, y por otro lado las
preguntas que se hacen en los distintos países, pues realmente no las
contesta nadie, pero ellos tampoco, porque no tienen el tiempo. Pero yo
creo que había que organizar los equipos. De tal manera para que sea una
actividad práctica, es decir, que se junta, se investigue sobre lo que se
hace, se discuta sobre lo que se hace y luego eso se lleve a la población.
Es decir, evidentemente, ¿cómo se puede hacer eso? Mira, simplemente
utilizando recursos que existen en nuestras leyes. O sea, cada distrito y
cada municipio tiene una cosa que se llama Consejo de Salud. El Consejo de
Salud se tendría que reunir, en algunos sitios se reuniría, en algún
reunido donde yo he trabajado antes, en la zona sur lo reuníamos. El
Consejo de Salud es que tienen que ir los sanitarios allí a explicarle a
los representantes de la población, de distintas asociaciones de vecinos,
usuarios, no sé qué, o público que quiere ir en general allí, qué es
lo que están haciendo. Entonces, claro, si tú vas allí y desde el mismo
dices que has tardado tres meses, pues se te cae la cara de vergüenza,
¿entiendes? Entonces, y en cualquier caso, si lo has hecho, tendrías que
explicar por qué no te han dado recursos, por no sé qué, poner la
responsabilidad donde corresponda. Probablemente por eso no se reúne. O
sea, si explica un problema para el municipio, para el distrito, para no
sé quién. Ahora, están las leyes. Quiero decir que hay una... Es decir,
aumentar la posibilidad de que tú me estás contando es complejo porque
hay que hacerlo desde distintos frentes. Quiero decir, que bueno, desde
campañas divulgativas hasta la cosa... Tú sabes que más cambia la
opinión de los profesionales, de los ciudadanos sobre la enfermedad mental
es cuando ven reformas al lado suyo. Si tú vives al lado de un hospital
psiquiátrico, ves cómo se cambia, ves cómo se quita y esos pacientes que
eran malditos, te ves paseando por la calle y viviendo en un piso, has
cambiado tu imagen ya. Es decir, completamente. Es decir, que a partir de
ahí, tú ya no piensas que ese señor es peligroso porque le estás viendo
tomando café contigo por las mañanas. ¿Me entiendes? Esa es la manera de
cambiar la verdad. Ahora, si yo te empiezo a decir 30 clases seguidas
diciendo que los enfermos no son peligrosos, al día siguiente tú ves en
el periódico que ha matado a su madre un señor con un hacha y dices,
bueno, es el señor que se lo cuente. Es muy difícil. De ahí somos todos,
tú y yo y los demás, responsables de intentar cambiar. Manuel, aquí hay
otra pregunta. Sí. Hola. Esa es una pregunta. En principio, bueno,
preguntarte qué opinas de un poco, pues a lo mejor la dicotomía que puede
existir entre profesionales de la psiquiatría y profesionales de la
psicología. ¿Qué opinión tienes como psiquiatra? Porque lo que se
escucha un poco, a lo mejor, del modelo obvio psicosocial, pues se acerca
más a lo que la psicología siempre ha dicho, ¿no? Y que la psiquiatría
se nos ha dedicado un poco a hacer, a lo mejor, pues una más
clasificación. Pues eso de enfermedades y tal, que es básico. Bueno, yo
estoy a favor de la psiquiatría totalmente, pero que ese modelo
comunitario tal, pues que al final es lo que siempre ha estado proclamando
la psicología, ¿no? Un poco más, como decías tú, más plástico, más
verbal, no tan farmacológico. Y luego una curiosidad nada más. ¿Eres tú
el que está encargado de la remodelación del psiquiátrico legal? Sí,
bueno, yo entré directo en el psiquiátrico legal en el año 84 y me cesó
Esperanza Alegre en el año 2008. O sea, es decir, después de una serie de
dificitudes determinadas. Entre otras, estaba un conflicto en el área 9,
en fin, que tenía que ver con más cosas que no solo la salud mental.
Bien, no, bueno, todo esto yo era un directo por oposición y fui cesado
cambiando. Organigrama, es decir, declarando la plaza, bueno, un follón,
cambiando la plantilla orgánica. Bueno, pero contestando a todo lo
anterior, vamos a ver, te pregunto yo a ti. ¿Qué diferencia hay entre un
psiquiatra y psicólogo psicoanalista lacaniano y un psiquiatra y un
psicólogo cognitivo-conductual? ¿Qué diferencia hay entre un psiquiatra
y psicólogo cognitivo-conductual? Bueno, primero decirte, en nuestro
oficio las diferencias mayores son de escuela. Aparte de particularidades
como que uno ponga medicación, hay países donde se está planteando, como
Estados Unidos, crear la medicación a los psicólogos, es decir, que
tampoco... Es decir, aparte de esa peculiaridad de que a lo mejor debe
hacer quien hace los test o quien le pone la medicación, la diferencia
más importante en nuestra profesión son las escuelas. Es decir, un
psicoanalista cliñano, lacaniano, primiano, me da igual, tiene más puntos
en contacto con un psicólogo de su misma escuela que con un psiquiatra que
sea biológico o no. Bueno, en cuanto a la rigidez, bueno, yo creo que
todos los sistemas se cierran, todos. Es decir, me da igual que sea un
psicoanalista o que sea cognitivo. Yo no creo que sea una garantía la
historia. Nuestra facultad es fundamentalmente cognitiva. Tiene su rigidez,
¿eh? Importante, su rigidez es importante. Durante muchos años las
escuelas de la psiquiatría... ...de Estados Unidos fueron psicoanalistas,
pasajes pre-servicios de aquellos psicoanalistas. En Francia casi quisieron
hacerlo como en seis meses hacer psicoanalistas para poder responder a la
psiquiatría del sector. Quiero decirte que yo creo que se está haciendo
un falso debate en este país que los equipos, algunos equipos no lo
tenemos muy en cuenta, que tiene que ver con cuestiones más de gremio.
Quiero decir, por parte de los psiquiatras es una historia defensiva. Yo no
quiero que me quiten territorio, consulta privada, no sé cuánto. Con lo
cual ellos dicen que hacen psicoterapia y yo también. Quiero decir, ¿por
qué no? Pues la psicoterapia de por ahí no está definida, además. Hay
una historia que los psiquiatras más tradicionales, digamos, mis
compañeros más tradicionales... ...consideran que los psicólogos no
pueden hacer primeras consultas de evaluación en ningún sitio. En los
menos tradicionales, en la propia asociación de psicólogos. En la
psiquiatría profesional de la salud mental, donde yo estoy, consideramos
que sí tienen que tratar a pacientes desde un primer momento. Ahora,
cuando vosotros o nosotros establecemos las barreras, estaremos defendiendo
una historia gremial. Los psiquiatras de una manera, los psicólogos de
otra y una lucha por territorios. Por conseguir más territorio y que si
los psiquiatras están metidos aquí, los psicólogos también. Si no sé
qué. Se ha llegado al disparate por parte vuestra de psicólogos. Ahora no
soy gremial. De intentar que los servicios sean de psiquiatría y de
psicología. Es decir, que los equipos, en vez de ser un equipo único,
donde puede ser un psicólogo... ...es verdad que es raro, pero vos hay,
¿eh? El jefe. Bueno, y hay países donde puede ser una terapeuta
ocupacional o una... ...porque dirigir un equipo hace falta tener
conocimientos de gestión. No, nada más. Entonces, yo creo que de verdad
hay contexto. La historia fundamental es un problema gremial, no es un
problema de verdad. ¿Qué pasa? Que el sector que se ve más en peligro,
el sector que se ve más amenazado o más nuevo... ...o más definido, es
el que probablemente plantea mucho más una historia. O el sector más
convencional por parte de los otros. Desde luego, si tú hablas de
Leganés, nosotros no teníamos mucha especificidad en la historia de
psiquiatra-psicólogo, en aquel momento. Sí, psicólogo-psiquiatra, no sé
qué. Yo no veo... ¿Eh? Creo que han hecho, no sé si lo sabes, una unión
hasta ahora de neuropsicología. Es mentira. ¿Es mentira? Sí. Ah, bueno,
no sé. Es que es una historia... O sea, que ya hay el neuropsicólogo que
se te ha visto... Es mentira, porque primero, el señor que lo ha hecho no
es un psicólogo. Segundo, lo que han hecho es que, según me han informado
recientemente y tal, era un intento antiguo, es que a los PIR, ¿sabéis lo
que son los PIR? Los psicólogos internos y residentes, obligatoriamente
les han puesto a hacer un programa al mismo tiempo de su formación que
dicen que es eso. O sea, sí, pero no existe tal unidad. Sí, se hace PIR
ahí. Ah, sí, bueno. Ahí va, se hace en el PIR y lo han hecho en la
unidad de neuropsicología. Hombre, no, el PIR se hace... Se hace mucho
tiempo, eso es lo que... Y aquí... Lo que te digo es que como a través de
esa unidad famosa que no existe, es una cosa que le han comentado a
médicos, a psicólogos de información. Y que simplemente son los únicos
que pueden decir que no, que no pueden decir que no. ¿Me entiendes? Que no
existe. Vete allí, entérate y pide los programas o cualquiera de vosotros
si no existe. No existe lo mismo que otras cosas de allí, no existen, como
la calidad. Lo que se pasa es un poco... Vender un producto que no tienen.
Sí. Creo que han formado algo porque está ahora adelante. Lo mismo es que
no ha salido todavía demasiado... Pero vamos, que es que había un
convenio incluso con la UNED este año sobre un convenio. Sí, que habrá
un convenio de reclases, te voy a decir. Para más que no exista. Quiero
decir que ahora todos los hospitales tienen que tener convenios con las
comunidades, con las universidades. En cuanto a lo que decías de... Lo que
acabas de decir de... Ah, de Gremial, creo que sí, que tienes razón, que
es Gremial. Y que en principio lo del psicólogo o el psiquiatra debería
ser complementario, ¿no? Que no debería haber tampoco una... O sea, el
médico, ¿por qué no? Que quiere ser un médico, ¿no? Y el psiquiatra es
histórico, yo creo, ¿no? Es un poco lo que viene de la historia ya del...
El psiquiatra que estudia los procesos psicológicos, pero no quiere
dejarse el médico y tal. Y luego el psicólogo que es un poco por ciencia
nueva, ¿no? Que se ha quitado de la filosofía, por así decirlo. Entonces
yo no debería ser complementario porque la psicología... Se hace un
poquito más de proceso psicológico el psiquiatra también, ¿no? Pero
nosotros, por ejemplo, estamos cinco años estudiando... Y el psiquiatra es
médico y después se especializa en psiquiatría. Es decir, es
complementario. Que vosotros deberíais medicar, deberíais dar un
diagnóstico psicosomático... Primero no, por supuesto, pero luego creo
que muchas enfermedades mentales pueden curar a través de la terapia y...
Vosotros usáis lo cognitivo y lo conductual, es decir, que no todo es
farmacológico. Que deberías ser complementario y el modelo psicosocial es
lo que hoy ha proclamado la psicología. De esos inicios, vamos. Yo supongo
que has escuchado la... Sí, sí, te he escuchado todo el tiempo. Gracias.
Ya, claro. Eso me hacía. Tenemos por aquí otra pregunta. Ya no, ya porque
tenéis… hay más que… no es por mí, sino que creo que hay otras dos
intervenciones. Hola, como ciudadana quería plantearte dos cuestiones.
Una, ¿qué se puede hacer o qué solución se puede dar para esas personas
enfermos mentales que las familias ya no quieren cuidar de ellos o no
pueden, no hay recursos y están en la calle y son sin techo? Eso es que,
por lo que se ve, últimamente está aumentando más la población sin
techo que son enfermos mentales. Eso por un lado. Y dos, la otra cuestión
es que yo tengo un caso que conozco de una persona que ha ido investigando
por su cuenta y con amistades algún tipo de trastorno de personalidad que
cree que tiene y se ha encontrado con que ha ido a psiquiatras y a
psicólogos, en esta ocasión con los dos a la vez, y se ha encontrado con
que el hecho de que ella vaya, esa persona vaya, con esa información por
delante, la cierra las puertas porque los propios profesionales se plantean
de que esa persona no tiene que resolver ni plantearse su trastorno. Muchas
gracias. Mira, intento resumir. El fenómeno de los sin techo es un
fenómeno social, fundamentalmente. Y es un fenómeno social donde hay
enfermos mentales, hay personas fundamentalmente con alcoholismo y con
psicosis graves en la calle. Hay un programa que es de trabajo en la calle,
aquí en la Comunidad de Madrid, pero muy escaso que se lo puede atender a
toda población. Yo creo que la única posibilidad es ese tipo de programas
desde Servicios Sociales y desde Servicios Sanitarios, pues atenderles ahí
donde están, que es en la calle. Porque algunos de ellos, además, tampoco
van a querer otro lugar de estar y tampoco se les puede secuestrar como se
intentó en Nueva York, simplemente vulnerando sus derechos. Es un problema
delicado, pero el problema es fundamentalmente social, que en estos
momentos está aumentando la gente en la calle porque está aumentando el
paro, porque está aumentando la precariedad de la vida. Está en hipoteca,
no te puedo contar. La historia de los pacientes mentales no es la calle.
El problema más grave que tú planteas, lo de la calle, es un problema
social grave. El otro problema es el paciente mental que se queda sin
familia. El paciente mental que se queda sin familia y que estaba siendo
protegido por la familia, entonces, ¿quién tiene que asumirlo? El Estado.
No hay ninguna otra posibilidad, tiene que asumirlo el Estado o las
paraciones del Estado, que son las comunidades autónomas, que han
delegado, que tienen las competencias. Quiere decir que no hay otra
solución, quiere decir que no hay ninguna otra posibilidad. El Estado, en
aquellos lugares donde pueda, quiere decir desde residencias, en espacios,
hacer posible que no sean concentracionarios. Esa es la única salida que
hay para conseguir eso. Hace falta conseguir más recursos sociales, más
recursos sanitarios, más inversión en sanidad. Ese problema va a ser
diferente en Noruega, va a ser diferente en Finlandia, y va a ser
diferente, a lo mejor, en Barcelona o en Extremadura, en Andalucía,
¿entiendes?, porque va a depender de los recursos que tienes y nada más.
Pero vamos, es un problema también de presupuesto y de programa, que si
tú inviertes el dinero en grandes hospitales y además en grandes empresas
de financiación público-privada costosísimas, entonces no estás
invirtiendo en eso, es un problema de dónde inviertes el dinero. Al final,
es un problema de cómo convences a los políticos o a qué políticos
convences, de cuál es la política más indicada. Y luego, lo que tú
dices en relación al personal, eso sí que me plantea un problema
interesante, porque por un lado tienes que tener el conocimiento... Pero
por otro lado, ese conocimiento a veces es un conocimiento a través de
internet, bueno, que es confuso. Yo tengo lo que yo haría. A mí me llega
lo que estoy haciendo. A mí me llega un paciente, me empieza a contar, yo
tengo un trastorno de personalidad, o yo tengo una depresión crónica, o
yo tengo, no sé, que soy un límite. Me digo, mire, déjelo, cuénteme
qué le pasa. El diagnóstico para nosotros es una cosa relativa. Cuénteme
qué me pasa, cuándo ha empezado, cómo ha sido su historia, qué es lo
que siente, cuáles y tal. Y si me vuelvo a hablar, que lo que pasa es que
dice, mire, usted lo que está haciendo es escondiendo lo que le pasa
contándome lo que le han contado a alguien que tiene. Pero es que lo que
tiene alguien, lo único que es, es que no quiere hablar. No quiere hablar
con usted misma. Lo que quiere es decirme que tiene un trastorno de
personalidad, y para mí eso no quiere decir nada. Eso es lo que yo haría.
Entonces, ahora lo que quiero decir, creo que sería por lo menos para mí
lo más correcto, un diagnóstico, de entrada, aparte de que nosotros el
diagnóstico podemos meter y justo el trastorno de personalidad es un
diagnóstico casi el único que casi todo el mundo está convencido de que
no sirve para nada. Que es un cajón de sas. Bueno, yo sé que hay todavía
inquietudes. Y preguntas sin responder, pero creo que nos hemos despachado
a gusto, digamos, con nuestro ponente. Le damos las gracias y a todos los
citamos aquí porque nuestra idea es en cinco minutos, después de cinco
minutos de descanso, volver con unas ponencias que nos quedan todavía.
Gracias.