Bueno, gracias a todos y a todas las que continuáis aquí y a todos y
todas los amigos que continúan en Victoria-Gasteiz. Vamos a hacer una
reestructuración flexible del programa que habéis recibido porque, como
dije al terminar la sesión de Manuel, nos parecía que lo que Manuel
tenía que aportar era sumamente enriquecedor y era un pecado cortarlo para
que me escuchaseis a mí, aunque en la toma de decisiones también ha sido
afectado Pedro, que sí que tenía muchas cosas muy valiosas para compartir
con vosotros. El motivo de elegir... Yo quiero decir primero otra cosa.
Antes de explicar el motivo de elegir... Este contenido para la sesión. Lo
primero que quiero es contaros que, como directora del segundo curso de
experto profesional en salud mental comunitaria, mi aporte fundamental
viene desde el campo de la psicología social. Yo, en realidad, no soy un
profesional de la salud mental en sentido estricto, pero el aporte... Viene
desde esta concepción de que la salud, igual que la enfermedad, es un
fenómeno psicosocial. Es decir, un fenómeno que se encuentra en un cruce
de caminos afectado a la vez por aspectos, por variables que dependen de la
persona, que dependen de todas las dimensiones de la persona y, al mismo
tiempo, de la salud mental. Por variables, por factores que proceden de su
grupo, de su entorno comunitario y de la sociedad toda. Y este enfoque
psicosocial de la salud y de la enfermedad mental nos lleva a entender que
muchas de las realidades que analizamos tienen que tener una perspectiva
nueva. Es decir, una perspectiva mucho más holista, mucho más integradora
que la que antes planteaba en el debate justamente uno de los compañeros.
Se puede tener si se mira el problema desde una sola disciplina o con el
filtro, con el colador, por decir así, de una sola perspectiva técnica o
profesional. En definitiva, en ese debate de si el psicólogo, si el
psiquiatra, y el tal, lo que suele haber detrás, como Manuel decía, es
una lucha por el poder y los recursos que explica la mayor parte de los
procesos en la historia humana. El motivo de elegir este contenido, del
cual solo voy a plantear apenas el índice por motivos de ajuste del
calendario, es que justamente es parte, es una parte de los contenidos que
desarrollamos en el segundo curso de experto. Me interesaba que aquellos
que os planteáis en algún momento acercados a este programa de formación
tuvieseis una idea de cuáles son nuestras propuestas y cuáles son los
temas, los núcleos sobre los que reflexionamos. ¿Por qué? A ver si veo
la flecha que está aquí. Ahora sí. ¿Por qué hablamos de entrevista
motivacional? Porque nos la planteamos como una herramienta y lo que
intenta responder es a cómo ayudar a cambiar a las personas. En salud
mental frecuentemente nos encontramos con el problema de las patologías
duales, es decir, de personas que tienen una patología primaria que
concurre con un trastorno adictivo, con un trastorno de control de la
conducta frente a un determinado tipo de sustancia o de objeto de realidad,
digo de objeto adictivo, pero de realidad porque el trastorno adictivo
puede ser respecto del juego, por ejemplo. Puede ser respecto del tabaco,
de la bebida, de una droga, de diferentes tipos de objetos, por decir así,
sociales, ¿no? Y el motivo fundamental o una de las causas por las cuales
concurren puede ser porque el trastorno adictivo sea antecedente o sea
anterior, pero también porque en ocasiones el paciente busca a través de
ese tipo de mecanismos una salida, una minimización de los efectos
secundarios, por ejemplo, de la farmacología que se le da de los fármacos
que está obligado a tomar para el trastorno primero, para el primordial.
Entonces, parte de la rehabilitación del paciente es intentar contribuir a
que de alguna manera, de alguna manera, de algún modo se sienta motivado y
saque fuerzas de sí mismo para poder cambiar. ¿Cambiar qué? Ese
comportamiento. Entonces, la primera pregunta es ¿qué es la motivación?
La motivación es lo que hace cambiar a la gente. ¿Qué es la motivación?
La motivación es la probabilidad de que una persona inicie, sostenga y
adhiera a un determinado tipo de comportamiento que le va a llevar, a largo
plazo, a un cambio en su vida, en sus patrones de conducta, en sus patrones
frente, de comportamiento frente a determinadas realidades externas.
Entonces, esto supone, en primer lugar, afirmar que la motivación no es un
rasgo de personalidad, es decir, no es una especie de ladrillo, por decir
así, sólido, fijo, sino que, como decíamos, es un fenómeno que está
afectado por factores, que se encuentran en ese cruce de caminos que
técnicamente llamaríamos interacción. Y además, la motivación, en
realidad, es una variable latente. ¿Esto qué quiere decir? Quiere decir
que no la debemos medir solamente por lo que decimos, sino que se
manifiesta primordialmente por nuestros comportamientos. Y nos permite, de
alguna manera, hacer una estimación de qué probabilidad real existe de
que la persona, sea capaz de enfrentar un cambio. Y si nos preguntamos, voy
a intentar alejar el reloj, porque sabéis que una de las maravillas de la
edad es que cuando uno se pone mayor, con las gafas de verde lejos, de
cerca no ven y torta. Por consiguiente, yo tengo que elegir entre veros a
vosotros el rostro o ver el reloj que tengo en la pulsera, en la muñeca.
Si alejo suficientemente el reloj, pues puede ser que vea las dos cosas,
¿no? Entonces, la pregunta es, un proceso de cambio supone una serie de
etapas. Los autores lo han planteado de diferentes formas, pero si nosotros
queremos hacer un esquema que nos pueda valer para muchas situaciones,
podríamos decir que el proceso de cambio puede comenzar cuando la persona
se encuentra todavía en una etapa de pre-contemplación. Luego pasaremos
las transparencias y las tendréis colgadas, además, en la sesión de la
plataforma de tal modo que podáis ver y reflexionar esto más
detenidamente. En esta etapa de pre-contemplación, la persona ni siquiera
se plantea la necesidad de cambio, porque de hecho ni siquiera reconoce que
tiene un problema. Es simplemente una situación anterior a, de algún
modo, entrar en la rueda del cambio. En las siguientes fases, realmente la
persona se va a encontrar en un proceso de cambio. Y el otro día me
preguntaba mi hija ¿cuántas veces has iniciado una dieta y la has
abandonado? Y yo le decía, mira, teniendo 49 años ya perdí la cuenta de
la cantidad de veces. Y le decía, bueno, mira, los expertos dicen que en
esta rueda del cambio se puede entrar y salir hasta 10 minutos después de
la dieta. O 12 veces antes de iniciar un proceso de cambio realmente con
alguna probabilidad de éxito. Lo cual levanta bastante la autoestima.
Porque uno dice, bueno, vamos a ver, ¿cuántas veces intenté dejar de
fumar en mi vida? ¿O cuántas veces intenté dejar de... otros
comportamientos que no quiero que nadie confiese, por cierto? Entonces,
¿cómo... ¿en qué posición me encuentro? Bueno, pues mira, todavía
tengo alternativas. No voy a quebrar yo la barrera del máximo. ¿Cuáles
serían las características de estos diferentes momentos? Bueno, pues,
como decía, en el estadio de pre-contemplación realmente lo que la
persona ni siquiera está haciendo es plantearse en el cambio, en la
posibilidad de cambiar. De hecho, lo más característico de esta fase
puede ser que hasta tenga resistencia a las presiones que se ejerzan desde
el principio y no se pueda para que cambie. Diciendo, no, en realidad yo no
tengo un problema. A mí no me sucede nada. En este momento, ¿qué le
puedo ofrecer la entrevista motivacional? Simplemente información. Ayuda.
La posibilidad de intentar llamar su atención. Si logramos que la persona
entre en un estadio de contemplación, es cuando realmente se va a empezar
a plantear la posibilidad de enfrentarse seriamente el cambio a lo largo de
un medio año, por ejemplo. Y en este momento lo más característico es la
ambivalencia. La ambivalencia que es el quiero y no quiero. Es decir, es el
ser consciente de los elementos positivos que tendría el poder controlar
mi comportamiento frente a esta realidad externa que de algún modo me
domina, pero por otra parte ser consciente de lo que pierdo, si realmente
abandono esa conducta que, no nos olvidemos, tiene que tener algún
elemento claramente reforzante, porque si no, nadie hubiera debido a ella.
¿Cuál es la tarea del terapeuta en este caso? Pues intentar darle a la
persona o mostrarle caminos por los cuales se pueda ver que la balanza se
puede inclinar a favor del cambio. En el momento siguiente, en el estadio
siguiente, la persona estaría ya decidida a afrontar un proceso de trabajo
para poder cambiar. Por eso llaman a esta etapa determinación. ¿Y cuál
es la tarea? Pues la tarea es mostrarle alternativas. No olvidarnos que en
la entrevista motivacional, como vamos a comentar ahora, la decisión y el
poder está realmente en el paciente, que es el que tiene el problema. De
tal modo que la postura del terapeuta tiene que ser una postura de la
persona y no una postura subsidiaria, por decir así. Una postura de
mostrar caminos, de mostrar posibilidades, de plantear incógnitas, pero
que no debe dar las respuestas. No es la postura del experto. En muchos
casos es probable que el análisis de los intentos previos de cambio, es
decir, de todas aquellas situaciones de recaída, sea muy útil para
alimentar justamente esta fase de determinación. Para que la
determinación se pueda renovar. Y realmente el estadio de modificación de
la conducta problemática es el siguiente, es decir, es el estadio que
está orientado a elegir una serie de estrategias para el cambio y de, al
mismo tiempo, ponerlas en práctica. Para lo cual la planificación
concreta del cómo y el cuándo es muy adecuada. Porque veo aquí algunas
caras conocidas. Aquellos que habéis estudiado conmigo la teoría de la
acción razonada o la teoría de la acción planificada saben perfectamente
que en la implementación de comportamientos de conducta saludable el
control percibido aumenta si yo puedo planificar momentos, situaciones
concretas en las cuales voy a resolver el problema de mi comportamiento
frente a un determinado estímulo. Por ejemplo, ¿qué voy a hacer este
domingo cuando me encuentre con mis amigos a la hora del aperitivo y todo
el mundo se ría si yo digo una Coca-Cola Light, por favor, para mí?
Entonces, en ese momento, cuando todos se rían, a ver si yo lo que voy a
hacer es decir pues no, pues no, mejor una caña, hombre. O si realmente me
voy a mantener firme en la Coca-Cola Light. Bueno, si realmente el cambio
se consigue, el reto es mantener ese cambio conseguido. Y uno de los
problemas más importantes es la transferencia de estos aprendizajes a la
vida cotidiana. ¿Por qué? Porque en las situaciones acotadas y
controladas en las cuales nosotros modificamos nuestro comportamiento la
cosa funciona muy bien. O puede llegar a funcionar muy bien, no sin
esfuerzo. Pero cuando volvemos a la vida real, es decir, por ejemplo, voy a
poner un ejemplo muy simple. Si nosotros decidimos iniciar un tratamiento,
un proceso de cambio para modificar nuestra conducta frente a los alimentos
y lo que normalmente diríamos iniciar todo un tratamiento para tener otro
comportamiento frente a la comida, una cosa es que podamos hacerlo durante
ese periodo y bajar una determinada cantidad de kilos y ser muy exitosos,
una cosa muy diferente es que cuando abandonemos el tener toda nuestra
atención, toda nuestra energía vital puesta en ese proceso, podamos
realmente después mantenernos dentro de los mismos patrones de
comportamiento que hemos logrado aprender. Es decir, transferirlos a la
vida habitual. O si cuando después tengamos que ir a comer con la gente
del trabajo cuando antes nos llevábamos el Tupperware y comíamos solos
porque era la manera de tener nuestra comida de dieta, vamos a ser capaces
de ir y ponernos en la mesa junto con los demás y tener un comportamiento
controlado. Y solo estoy hablando de un problema de relación con la
comida. No estoy hablando de otros problemas todavía mucho más serios.
¿Qué es lo más importante dentro de la empresa motivacional? La
interpretación de la recaída. Es decir, quizá es la clave que la
distingue de otros tipos de procesos que intentan favorecer el cambio de la
conducta. ¿Por qué? Porque la interpretación de la recaída puede
significar la diferencia, la clave de la diferencia entre que la persona
vuelva a entrar en la rueda del cambio como os comentaba antes o la
abandone definitivamente. Si la recaída se interpreta como motivo para el
desconsuelo, para la culpa, para la tristeza, para el abandono, el
alejamiento de esa rueda de cambio es cada vez mayor y la posibilidad de
volver a la situación de estoy girando en la rueda del cambio se hace cada
vez más remota, se hace cada vez más lejana. ¿Qué es lo específico?
Volvemos a nuestra pregunta. ¿Qué es lo que hace cambiar? ¿Qué es lo
que hace cambiar a las personas? Y ahora la cuestión es ¿qué es lo
específico que puede aportar la entrevista motivacional como herramienta,
como mecanismo para este proceso tan difícil de cambiar un comportamiento
frente a una realidad externa? Normalmente o en muchas situaciones, en
otros enfoques la consideración del terapeuta sobre la conducta o sobre la
motivación de las personas estaba basada sobre todo en el acuerdo y la
sumisión. Es decir, en la aceptación de una postura de experto y de
dominación por parte del profesional frente a una postura de
autoconocimiento, autorreconocimiento del problema y posibilidad de
encontrar en uno mismo las claves para salir de él. El terapeuta entonces
tiende a juzgar como no motivada a la persona desobediente, por decir así.
Mientras que el enfoque de la entrevista motivacional es completamente
diferente. El enfoque de la entrevista motivacional intenta rescatar la
idea de que la ambivalencia es un fenómeno normal. Es un estado mental en
el cual se nos dan sentimientos contrapuestos respecto a unas realidades
externas que tienen efectos negativos para nosotros pero que por otra parte
proporcionan algún tipo de alivio, algún tipo de placer, algún tipo de
bienestar porque de lo contrario no nos hubiésemos adherido a ellas. Y lo
característico de la entrevista motivacional justamente es que el enfoque
es completamente diferente. La idea de que el terapeuta tiene que reeducar,
convencer, al paciente de que tiene un problema y de que tiene la
obligación de cambiar está desterrada. Y la idea fundamental es que no
debe el terapeuta activar las posturas o los planteos defensivos del
paciente. ¿Por qué? Porque justamente eso es lo que va a hacer que el
paciente huya, abandone y no entre en esa rueda del cambio. Sino que el
objetivo es de algún modo plantear la realidad desde la perspectiva del
paciente. Intentar entender que la ambivalencia que el paciente tiene
frente al cambio puede estar dada por el reiterado apego que tiene a una
conducta problemática porque hay una dependencia física, porque ha
desarrollado tolerancia, porque se ha visto reforzado en el aprendizaje en
sus relaciones y sus experiencias anteriores con esta sustancia porque es
una forma de afrontar otros problemas y al mismo tiempo porque hay en la
ambivalencia un fenómeno de aproximación evitación. Es decir, hay un
conflicto característico que es el del no puedo vivir sin esto pero
tampoco puedo vivir con esto porque me está haciendo daño me está
perjudicando y está teniendo consecuencias negativas para mí. Es verdad
que además el paciente por lo general tiene una historia y en esa historia
lo que hay son repetidos fracasos o repetidas situaciones en las cuales
intentó de algún modo salir de la situación problemática y no lo
consiguió. Con lo cual su autoeficacia es decir, su autoeficacia general
pero además su autoeficacia específica es decir, las creencias que
tenemos sobre la capacidad para enfrentar y poner en práctica determinado
tipo de comportamientos nos resultan en cada nuevo ensayo menos cavadas.
¿Por qué? Porque lo que se refuerza es la idea de no puedo no soy capaz
de. Además hay otro tipo de complicaciones ¿Por qué? Porque en muchas
ocasiones cuando nos enfrentamos a un proceso en el cual nos enfrentamos a
un proceso en el cual nos vemos como conminados a cambiar lo que sentimos
es disminución del control con lo cual eso lo que nos genera es reactancia
es decir, es el deseo de volver a recuperar nuestra libertad y de decir,
bueno, yo esto lo abandono y vuelvo a ser yo realmente el que controla mi
vida el que pone en el centro el deseo que yo tengo de seguir
comportándome como hasta ahora me comportaba. Entonces, ¿qué aporta la
entrevista motivacional? Pues lo que aporta es un modelo de entrevista
clínica que tiene como primer objetivo que la persona explore y intente
encontrar una solución a sus ambivalencias como primer paso para poder
promover un cambio y abandonar un hábito insano, perjudicial nocivo y
camine hacia la consolidación y el mantenimiento de un estilo de vida más
saludable. Bueno, yo creo que como primer enfoque me voy a quedar aquí
tenéis otras 40 o 50 transparencias para explorar y tenéis mi correo
electrónico y os vamos a mandar estas transparencias a quienes no tengáis
acceso libre a la plataforma para que podáis seguir profundizando en estos
temas. Gracias. ¿Me quedo aquí?