Entonces, es importante que veamos que el esquema que voy a seguir en este
momento, lo tienen ahí en la pantalla, sería una breve introducción, ver
qué entendemos por salud mental, salud mental y sanidad, y dentro de la
introducción voy a hacer un planteamiento inicial de cómo se encuentra el
tema, la situación actual de la medicina, para incorporarnos a ese
concepto que utilizamos frecuentemente, que es el de la autonomía. Bien,
ya se ha dicho en las sesiones que nos han antecedido, tanto ayer como hoy,
cómo estamos vinculando el término dependencia, el término autonomía,
no podemos desvincularlo del concepto de derechos humanos. Estamos en un,
prácticamente, el ámbito de los derechos humanos abarca, o por lo menos
debería abarcar casi todos los ámbitos de nuestra existencia, en este
tema que nos abarca, pues mucho más. Pero es que nos vamos a encontrar con
un grupo de la población, con unos, les invitaba al principio, os invitaba
a introducirnos ya en el campo sanitario, con unos pacientes o usuarios del
sistema sanitario que se encuentran en una situación particular, en una
situación especial, en que nos hace interrogarnos a los juristas, pero
también al médico, que se topieza con estas realidades, que es realmente
hasta dónde pueden dar su consentimiento para determinadas intervenciones
que les puedan realizar sobre su salud, sobre su integridad física. ¿Son
sujetos realmente de la información o objetos de la información? Claro,
esto debemos enmarcarlo dentro de una nueva situación que se ha dado en la
medicina. La medicina ha variado muchísimo el modelo. De un modelo en el
siglo XX hasta los años 50, casi casi desde el juramento hipocrático,
donde era un modelo completamente paternalista, donde era, en algunos casos
podríamos hablar incluso de la dictadura del profesional, de la dictadura
tecnócrata, era el técnico, el especialista, el que decía lo que debemos
hacerlo. Lo que debemos hacer nosotros, en nuestro cuerpo, en nuestra
situación, qué decisiones debemos tomar nosotros. Nos las marcaba el
otro, el especialista, el experto, el profesional. Todavía no es raro,
generaciones anteriores, yo voy al médico con mi madre y el diálogo de mi
madre con el médico es lo que usted quiera, señor doctor, lo que usted me
diga, doctor, doctora. No, no, eso es lo que usted diga. Entonces, bien,
esa era la situación que se encuentra. A raíz de los años 50 del siglo
XX, por influjo anglosajón, sobre todo de Estados Unidos, se rompe con ese
modelo paternalista, se pasa a un modernismo, un modelo no piramidal, no
jerárquico, donde cuenta la opinión del denominado paciente o usuario.
Tengamos en cuenta que cuando acudimos al sistema sanitario no tenemos por
qué ser pacientes. Por eso la nueva normativa, la nueva legislación nos
habla de usuario. Yo puedo acudir al sistema sanitario simplemente para
tener una charla informativa sobre el virus de la hepatitis o sobre el
virus... ...de la gripe, pero soy un simple ciudadano que voy a informarme
a un centro sanitario o que voy a informarme a una charla o un curso o unas
jornadas dentro del sistema sanitario. En esos momentos soy un usuario.
Cuando yo voy a pedir una renovación de la tarjeta sanitaria, voy como
usuario del sistema, no voy como paciente. Bien, pues dentro de este modelo
no paternalista, no piramidal, Un elemento importantísimo, un elemento
vital, que es lo que luego hablaremos un poco de los principios de la
bioética, el denominado principio de la autonomía. Y entonces se va a
establecer, como veremos también en la normativa, un principio general que
es que cualquier intervención que se haga en el campo de la salud sobre la
integridad física, sobre el cuerpo, sobre la salud de una persona, debe de
encontrarse... siempre con su consentimiento. A eso nos estamos refiriendo
en el campo sanitario cuando hablamos de autonomía. Entonces, a finales
del siglo XX, ya a los años 70, es cuando nace esto que denominamos la
bioética y nace sobre todo en Estados Unidos cuando todos los organismos
federales que llevan el tema de la salud en Estados Unidos se plantean
establecer unos criterios orientados... sobre cómo investigar con seres
humanos. Se habían producido bastantes desmanes en Estados Unidos, en
Nueva Orleans, donde se había... podríamos decir, y me permiten o me
permitís volver mente, se había utilizado a cierto sector de la
población, claro, sector discriminado, población negra, como conejillos
de indias. Entonces se le había estado para ver la eficacia, la
efectividad de determinados medicamentos, antibióticos, pues se les había
inoculado un determinado virus para ver cómo respondían. Bien, pues
entonces ya se genera una contestación social bastante importante y
entonces se crea una comisión nacional para estudiar cuáles son los
criterios que deben guiar a la investigación sobre seres humanos y la
investigación científica y médica. Bien, pues entonces ya se genera una
contestación social bastante importante En este momento, pues entonces
esta comisión crea o pone en marcha lo que se llaman los tres grandes
principios de la bioética, que es el principio de beneficencia, hay que
intentar siempre hacer el bien, dentro de este principio estaría también
integrado el de no maleficencia, por lo menos no nocere, por lo menos no
causar, si no podemos hacer el bien, pero lo que hay que intentar sobre
todo es no causar el mal, el de autonomía, siempre hay que contar con la
decisión, con el consentimiento del otro sujeto y además, por último, el
de justicia, que es el que todos tengan acceso a los medios sanitarios y
además tener en cuenta que estamos en una sociedad con recursos muy
limitados y con unas necesidades muy amplias, por lo tanto es otro
principio a tener en cuenta. Bien, pues en el campo... En el campo de la
salud este concepto de la autonomía va a implicar conceder o más que
conceder, claro, es reconocer algo que se debía haber reconocido desde el
principio y que nos vincula con todo el campo de los derechos humanos, que
es reconocer la capacidad del enfermo barra usuario de autoafirmarse, ya va
a haber un reconocimiento en distintos instrumentos internacionales, y que
pasan a ser normativa de los distintos estados, en reconocer a ese enfermo
usuario que tiene una capacidad de autoafirmación frente al poder de los
profesionales, frente a esa dictadura que hablaba yo antes del profesional,
del técnico. Entonces, en un sentido muy amplio, la autonomía implica ser
respetado en la capacidad de tomar las decisiones que afectan a todas las
actividades... Se van a realizar sobre nuestro cuerpo, sobre nuestra
integridad física, sobre nuestra integridad que afecte a la salud. En un
sentido muy estricto, cuando hablamos de autonomía, y lo veremos más en
las diapositivas siguientes, estamos refiriéndonos, por desgracia se ha
limitado mucho el ámbito, y nos vamos a estar refiriendo al tema del
consentimiento informado, papelito que te dicen cuando vas al médico,
mire, fírmeme esto porque si no yo no le opero. Bien, pues por desgracia
la autonomía ha quedado reducida a eso en algunos casos. Entonces hay una
confusión, que se va a confundir el concepto autonomía con el concepto
consentimiento. Autonomía, claro, esto es un problema de cuando nos
juntamos o intentamos trabajar plurio multidisciplinarmente, que utilizamos
conceptos de las otras disciplinas, pero leemos... Empezamos el sentido,
iba a decir, el sentido que nos da la gana o el sentido que queremos.
Muchas veces no es el sentido que nos da la gana o el que queremos, pero
sí lo adecuamos a mi propia disciplina. Entonces el concepto autonomía es
un concepto del mundo de la filosofía, del mundo de la filosofía ética,
de la moral, y lo cogemos los juristas, nos lo apropiamos, y entonces lo
pasamos inmediatamente al campo contractual. Por eso queda reducido a ese
papel que tenemos que firmar. Entonces, en el campo moral, la autonomía es
una capacidad de elección. Tener la posibilidad de elegir entre distintas
opciones. Pero además, un paso más allá, es la posibilidad de
autorregularme yo a mí mismo. Por eso muchas veces cuando se hace la
diferencia entre moral y derecho se dice, la moral es autónoma, el derecho
es heterónomo. La moral es autónoma, ¿por qué? Porque soy yo el que me
doy mi norma moral. Soy yo y mi conciencia. El derecho no, es la autoridad
la que me impone la norma, es heterónomo. Por lo tanto, autonomía,
recogiendo el guante que nos echaban en la conferencia anterior y siguiendo
con la tradición filológica del significado de las palabras, autónomo es
darle una norma a mí mismo. Por lo tanto, es la capacidad, dirán algunos
filósofos morales... ...de tomar la vida en mis manos y hacerme dueño de
ella. Eso en su sentido mucho más amplio. Y en este sentido hay que
felicitar a la ley de promoción de la autonomía personal y atención a
las personas en situación de discapacidad. Porque de verdad yo me llevé
una sorpresa cuando acudí a ella, digo, bueno, verás tú cómo nos va a
definir. Estaba acostumbrado a cómo definía normalmente el resto de
normas la autonomía. En concreto... ...la llamada ley de autonomía del
paciente y de los derechos y deberes de los pacientes. Pero sin embargo la
ley de promoción de la autonomía personal hace una buena definición de
lo que yo entiendo y de lo que se entiende desde el mundo ético como
autonomía. Miren ustedes, dice, es la capacidad de controlar, afrontar y
tomar por propia iniciativa decisiones personales acerca de cómo vivir de
acuerdo con las normas y preferencias propias... ...así como de
desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. Yo me temía que en
esta ley, en esta norma, que iba a regular esa promoción de la autonomía
personal, pero hablaba también de las personas en situación de
dependencia, como ayer nos decía Oscar Moral, pues muchas veces nos
quedamos solamente en la situación de dependencia y no vamos al otro
concepto más amplio que es el de autonomía. Pues toda la primera parte de
esta definición, mirad... Miren ustedes, que se dedica a la capacidad de
controlar, afrontar y tomar por propia iniciativa decisiones personales
acerca de cómo vivir. Como decían los filósofos a los que yo aludía, al
principio es tomar la propia existencia en las manos y decidir qué quiero
hacer con ella. Y es raro que un instrumento legal haga una definición, si
quieren, tan poética, por decirla de alguna manera. Sin embargo, el resto
normativo ya inmediatamente lo pasa al tema contractual y lo identifica con
el consentimiento informado. Que es el consentimiento informador, el
consentimiento para que a mí me puedan hacer una intervención
quirúrgica, no es ni más ni menos que una manifestación de la
autonomía. O sea, eso es una manifestación de cuando yo quiero controlar,
afrontar y tomar por propia iniciativa decisiones personales de cómo
vivir, pues ahí entra de cómo quiero yo... ...que me apliquen una
determinada terapia. Pues mire, sí, quiero que usted me intervenga
quirúrgicamente o mire, no, me niego a que usted me intervenga
quirúrgicamente. Pero no podemos reducirlo sólo a este campo del
consentimiento. Por lo tanto, este concepto de autonomía en las relaciones
médico-paciente-usuario, y cuando está aquí mal expresado porque sería
en las relaciones profesional-sanitario, no sólo del médico... ...pues
implica que... ...que la actuación sobre la salud debe de contar con el
consentimiento del paciente-usuario. Cualquier actuación que se realice,
pero no solamente eso, sino también debiera de contar a las instituciones
a las que yo quiero acceder, tener la posibilidad de poder elegir esas
instituciones... ...tener la posibilidad de poder decidir qué
profesionales acudo y a qué profesionales no acudo, por lo tanto, es un
elenco mucho más amplio de capacidad de decisión. Claro, aquí nos
encontramos con ese grupo poblacional y ahora vamos a ir aterrizando en lo
que realmente nos interesa. Que es ese grupo poblacional que llegado este
determinado momento no pueden tomar o no están en condiciones de tomar su
existencia en sus propias manos para tomar una serie de decisiones y
hacerse dueño de ellas. Entonces ahí es donde nos va a surgir el
problema. Bien, y aquí tenemos... ...todo el campo de la salud mental.
Quisiera hacer un previo antes de hablar del campo de la salud mental. Este
previo es introducirnos, como sabemos que no todos los que estamos en la
sala, no todos los internautas que nos están escuchando o que nos van a
escuchar cuando colguemos estas jornadas... ...pues tienen por qué tener
estos conceptos claros. Para el derecho, la persona humana se habla de
ella... ...que tiene dos posibilidades que nosotros los juristas llamamos
capacidad. Técnicamente es cuando decimos, y esto sí que al revés, como
decía antes, nosotros nos hemos apropiado del concepto de autonomía y le
hemos dado el sentido que nos ha parecido... ...pues otros profesionales en
el campo de la sanidad nos encontramos mucho de esto, quitando el campo de
la psiquiatría y de la psicología que hablan de competencia, es mucho
más correcto. ¿Qué pasa si algo se apropia? Si algo se apropia en el
concepto capacidad, inmediatamente te puedes encontrar un médico, un
enfermero, una enfermera, una médica que te dice... ...no, es que este
paciente no es capaz. ¿Cómo que no es capaz? ¿Quién ha dicho que no es
capaz? Porque capaz es un concepto, la capacidad es un concepto
estrictamente jurídico dotado de mucho tecnicismo. Entonces cada uno de
nosotros, desde que nacemos... ...hace lo que se llama la capacidad
jurídica, que es la posibilidad de ser sujetos de derechos y de
obligaciones. Capacidad jurídica, sin más. Pero el derecho dice, claro,
pero evidentemente un recién nacido, un neonato, no puede ejercer sus
derechos por él mismo. Entonces el derecho dice, bueno, pues para poder
dar eficacia a esa capacidad jurídica, a esa posibilidad de ser sujeto de
derechos y de obligaciones... ...tiene que estar dotado de la capacidad
jurídica. Capacidad de obrar, que es el reconocimiento que hace el derecho
de que esa persona no solo es sujeto de derechos y obligaciones... ...sino
que además lo hace eficaz, le da eficacia. Y por lo tanto, esa ya
capacidad jurídica la tenemos todos, desde que nacemos. Capacidad de obrar
va a depender de las aptitudes que tengamos nosotros, que vienen dadas
normalmente por nuestro Estado civil. Este también... Esta es nuestra
alusión. Estado civil no solo es estar casado, soltero, viudo, divorciado.
Estado civil es ser nacional de un determinado país. Estado civil es estar
empadronado en un determinado municipio. Estado civil es ser mayor de edad
o menor de edad. Entonces, si alguien en alguna encuesta o alguna vez les
dicen a ustedes, Estado civil, respondan, español, francés... Ya verás
cómo el otro se queda así, pero es correcto. Porque Estado civil lo hemos
también reducido a... Si nos hemos contraído, hemos formado parte de un
contrato de matrimonio. No, no tiene nada que ver. Es una de las partes del
Estado civil. Entonces, como regla general en la capacidad de obrar, se
tiene esta capacidad plena a la mayoría de edad. En casi todos los
ordenamientos jurídicos. Se es capaz partir en nuestro ordenamiento
jurídico a los 18 años. Y nadie puede ser declarado incapaz si no lo dice
el juez. Incapaz es quien diga al juez que es incapaz por unas causas
establecidas por la ley. Que según nuestro código civil, incapacitan las
enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico
que impidan a la persona gobernarse por sí misma. Pero tiene que ser el
juez el que diga, oiga, esta persona, este señor, esta señora es incapaz.
Si no, profesional sanitario ni ninguno de nosotros va a decir, no, es que
es incapaz. No, mira. Podrá usted decir, no, esta persona no es competente
para tomar una decisión porque está inconsciente. Ha entrado en coma en
mi servicio de urgencia y por lo tanto no puede tomar una decisión. Bien,
no tiene competencia en ese momento. Pero en su situación general está
perfectamente capacitada. Ahora, si esa situación de coma es persistente,
perdura y el juez declara que es incapaz, pues queda incapacitado para el
derecho. Bien, esto es importante tenerlo en cuenta para las diapositivas
que siguen. En cuanto a la salud mental, ayer algo se nos dijo ya, por lo
tanto no quiero hacer mucho alusión al tema, sino simplemente que según
el Informe Mundial de la Salud de 2001, titulado La salud mental, una nueva
comprensión, una nueva esperanza, la OMS considera que es un concepto
mucho más complejo que la carencia simplemente de un desorden mental.
¿Está vinculado? Sí, está vinculado y lo tienen ustedes en la
definición que figura al final de la diapositiva sobre la salud, que
también se ha criticado mucho porque es también un concepto de salud que
si la lleváramos a sus máximas consecuencias nadie estaríamos sanos. No
podríamos hablar de salud nunca porque la salud en su sentido amplio
sería estado de completo bienestar físico. ¿Quién está en un completo
bienestar físico? En un completo bienestar mental, pero además y social.
Sí, bueno, ¿quién reúne? Todo esto. Entonces, todo esto no es
mensurable, no se puede graduar, entonces es muy difícil. Bien, en cuanto
a la salud mental, pues todavía más la OMS considera que incluye
bienestar subjetivo, autosuficiencia perseguida, autonomía,
competitividad, dependencia intergeneracional, autoactualización del
propio intelecto y potencial emocional. Y tiene que ver con, en resumidas
cuentas, la salud mental. La salud mental tiene que ver con el bienestar
general de la persona y con ese concepto amplio de salud que da la OMS.
Quizá el profesor Mesa aquí, pues más que dar una definición, por
ejemplo, dice que cuando hablamos de una persona que no goza de una salud
mental es porque se dan una serie de circunstancias, tanto en ella como en
las personas que le rodean, ¿no? Entonces, en concreto en la persona, en
el paciente, pues es que hay un malestar. Una situación de sufrimiento
subjetivo, que hay una pérdida, una cierta pérdida de libertad y de
autonomía, que hay una falta parcial o total de adaptación al entorno,
que se puede dar una violación de normas sociales o morales y que además
produce una situación en su entorno de incomprensibilidad de la conducta,
de malestar o sufrimiento personal también de todo lo que le rodean. Pero,
bien, siempre es muy difícil... ...encontrarnos o acercarnos a una
definición pura y dura de lo que se puede considerar como una enfermedad o
un trastorno mental. No soy técnico ni especialista en la materia, por lo
tanto no voy a tener la osadía yo de hacerlo aquí. Simplemente me quería
acercar a esto para decir, nos encontramos con estas personas. Nos
encontramos con estos individuos, con estos sujetos que acuden al sistema
sanitario... ...y yo como... ...como profesional del sistema sanitario me
encuentro. ¿Puede darme, puede firmarme este documento de consentimiento
informado? Le tengo que pedir a esa persona su consentimiento, ¿no?
¿Quién puede otorgarme, quién puede decirme, darme autorización para
hacer eso? Bien, pues ahora muy rápidamente vamos a ver qué es lo que se
dice a través de una serie de instrumentos internacionales, de
convenios... ...y luego aterrizaremos. Un poco, muy someramente, no se me
asusten, en algunas normas a nivel nacional nuestro. Bien, el convenio
relativo a los derechos humanos y la biomedicina que se firmó en España
en el 97... ...y como se firmó en la ciudad de Oviedo, pues recibe el
nombre del convenio de Oviedo. Aquí al tratar el tema de los que no
podrían dar esta autorización, que tiene también el defecto que les
decía antes... ...de denominarlos incapaces, bueno, pues cuando habla de
las intervenciones generales en el campo sanitario... ...es decir, una
intervención quirúrgica genérica, general, pues puede ser una
intervención de apendicitis... ...o puede ser simplemente la autorización
para someterse a una terapia o a un medio diagnóstico concreto, un TAC o
cualquier tema de esto. Bien, pues si nos encontramos con... ...menores,
que no son mayores de edad, y bueno, es una redundancia lo que acabo de
decir, pero bueno... ...saben que hay una cierta mayoría de edad sanitaria
a los 16 años. Al igual que la hay en el mundo laboral, pues en el mundo
sanitario a partir de los 16 años casi, casi... ...en este momento en la
mayor parte de nuestros países se puede hablar de una mayoría de edad
sanitaria. Bien, pues en los menores, cuando nos encontramos en esa
situación, el médico... ...o el profesional sanitario, la autorización
la tiene que dar siempre el representante. Que normalmente puede ser los
que ejercen la patria potestad, que puede ser la madre, el padre, su
tutor... ...o quien tenga asignado su representación, ¿no? Y si no, pues
sería el fiscal o quien el juez designe. Y siempre la ley dice que debe de
contarse, dependiendo de la edad, a partir de los 12 años... ...todo debe
de contarse con su opinión. Claro, le pone una patata caliente en manos
del profesional sanitario porque dice que hay que atender a su edad y a su
madurez. Por lo tanto, deja que sea el sanitario el que juzgue la madurez.
En cuanto si nos encontramos con mayores de edad, y aquí dice el convenio,
sin capacidad según la ley... ...porque haya una disfunción mental o por
una enfermedad, es decir, que estén incapacitados por el juez... ...pues
se puede realizar aquellas actividades sobre él, aquellas actividades
quirúrgicas, terapéuticas, etcétera, etcétera... ...si su
consentimiento, siempre que sea para salvarle la vida, que vaya en su
beneficio. Ahora, el resto de actividades hay que contar con la
autorización de su representante de la autoridad sanitaria... ...o del
ministerio fiscal o quien haya designado la ley. Y eso sí, también debe
de contarse con la intervención de la propia persona afectada. Hay que
pedirle el parecer a la propia persona afectada. Si nos encontramos en una
situación de trastornos mentales graves, nos dice el convenio... ...que se
puede actuar sin su consentimiento para tratarles el trastorno que
tienen... ...siempre y cuando existan serios peligros para su salud. Y
luego, en situaciones de urgencia, se puede actuar sin su consentimiento...
...en aquellas intervenciones indispensables para salvarle la vida. Para
proteger su salud. Ahora, otro tema es... ...les podemos someter, ya he
hablado de intervenciones generales... ...es decir, cualquier intervención
que sea para curarle, para sanarle, para hacer medios diagnósticos...
...para ver qué enfermedad tienen... ...pero se les puede someter a una
investigación, a una experimentación. Pues en principio no. Pero se dice,
se podría siempre y cuando no exista otra alternativa. Siempre que estén
todas estas condiciones. Son sumatorias, tienen que darse todas. Que no
exista una alternativa. Que los riesgos no sean demasiado grandes, no sean
desproporcionados. Que sea en un proyecto que se haya presentado a la
autoridad sanitaria y no lo haya autorizado. Que se le informe de sus
derechos. Que suponga un beneficio para la salud y sea directo también, un
beneficio real y directo para su propia salud. Que el experimento ese no
pueda realizarse en una persona capaz. En una persona capaz. Que pueda dar
su consentimiento. Que esté en condiciones de poder autorizarlo. Que se
cuente con el consentimiento del representante también. Que tiene que dar
su consentimiento, el representante de esa persona. Expreso y por escrito.
Y que esa persona, aunque no pueda firmar el papelito y decir que la
autoriza... ...no manifieste un rechazo. En el momento que manifieste un
rechazo, a la misma prueba que se le va a hacer... ...o que cuando se le
cuentan vean que no van a contar con su colaboración... ...immediatamente
debe de cesarse en la experimentación que se le vaya a realizar. Y otro
tema sería el de las donaciones intervivos. Bien, regla general, las
personas que no estén en capacidad de otorgar su consentimiento... ...por
un trastorno mental, no pueden ser donantes vivos. Estamos hablando de ser
el donante. Entonces, no se permite este convenio. El convenio aconseja que
las legislaciones nacionales no lo permitan. Y nuestra legislación
nacional, en principio, no lo va a permitir. Últimamente se ha hecho esta
excepción... ...que es el caso de cuando estemos hablando de tejidos
regenerables. Claro, es distinto. Comprenderán ustedes que es muy distinto
quitar una parte de un tejido regenerable... ...de unas células troncales.
Hoy en día, en esta investigación que se está realizando... ...que
quitar un riñón o un hígado. Claro, son cosas bastante en cuanto a
riesgo al que someten... ...y la agresividad es mucho mayor en unos casos
que en otros. Entonces, bien, se permite esta excepción... ...que sí se
les permite que sean donantes de tejidos regenerables... ...siempre y
cuando se den unas circunstancias importantes... ...y también sumatorias
todas. Que no haya donante compatible que esté en situación de dar el
consentimiento... ...que el receptor de este tejido regenerable... ...sea
hermano o hermana del donante, que la donación sea para salvar una vida...
...que sea autorizada por el representante, que se tenga en cuenta... ...el
parecer del incapaz y que el donante no exprese nunca su rechazo. Bien, en
cuanto a los llamados testamentos vitales hoy en día... ...es decir, los
deseos expresados anteriormente, se puede tener en cuenta... ...una persona
con un trastorno mental... ...que padece un trastorno mental, si nos acude
con un testamento vital... ...con un documento de deseos expresados
anteriormente... ...pues sí se le permite. Siempre y cuando, claro, lo
haya emitido en un momento de lucidez mental... ...y entonces pues se
tomarán en cuenta, dice el convenio... ...que se deben tomar en cuenta
esos deseos que haya expresado... ...que son con respecto a una
intervención médica... ...y claro, siempre y cuando no se pueda, no esté
en condición... ...de expresar su voluntad, pero estas son normas
generales... ...como para cualquiera de nosotros, ¿no? Que no esté en el
momento que se le va a hacer la intervención... ...no esté en
disposición de expresar su voluntad. Bien, esto por lo que respecta al
convenio de Oviedo. Posteriormente hay otra declaración, que es la
Declaración Universal de Bioética... ...mucho más genérica y que
simplemente lo que viene a decirnos... ...es que hay que tomar medidas
específicas... ...es que hay que tomar medidas especiales para proteger
los derechos e intereses... ...de las personas que no estén en
disposición de poder darnos... ...mostrarnos su voluntad de poder
manifestar sus intereses o sus deseos. Entonces, que debe haber una
protección especial, que debe... ...la autorización debe ser según sus
intereses, según la legislación nacional... ...y que siempre al proceso
de decisión tiene que estar asociada a la persona implicada. Que se cuente
con su parecer, como nos decía anteriormente... ...que no nos muestre...
...su rechazo. Y que si hay una actividad de investigación, pues que le
vaya a reportar... ...algún provecho directo a esta persona, sino que no
se haga la intervención. Y ya aterrizando en nuestra ley denominada
básica, porque es de aplicación... ...en todo el territorio nacional por
encima de las autonomías y que tiene... ...este nombre, Ley Básica de
Autonomía del Paciente, más amplio el nombre... ...y de derechos y
deberes del paciente y usuario del sistema sanitario... ...pues cuando
trata el tema de aquellas personas que no están en disposición... ...de
darnos su consentimiento, cuando habla de las personas que son mayores de
edad... ...dice que es el médico, en primer lugar, los criterios que nos
establece es que es el médico... ...en primer lugar, el que debe de
considerar cuándo esa persona puede tomar decisiones o no. Que es el
médico, un psiquiatra nos diría, el que debe de analizar... ...la
competencia, no la capacidad, por eso les decía antes, la competencia de
ese sujeto... ...para tomar decisiones. Y que sea el médico el que vea si
su estado físico, psíquico... ...le permite hacerse cargo de su
situación o no. O bien, si nos encontramos ante un incapacitado
legalmente. Si estamos ante un incapacitado legalmente, entonces,
lógicamente, hay que acudir a su representante. ¿Los otros casos? Si el
médico ha considerado que no es competente para tomar decisiones o que
está en una situación... ...que no le permite hacerse cargo, en una
situación extrema, pues sería una persona en coma profundo. O una persona
con un trastorno mental severo y muy profundo. Entonces, esto siempre la
decisión tiene que tomarla su representante o, viene a decir la ley...
...muchas veces, la persona vinculada a él, su allegado. Que muchas veces
no puede... ...no ser el familiar, ¿eh? Ojo, esto los sanitarios tendrían
que tener mucho cuidado porque puede que la persona allegada a él...
...sea otra persona vinculada a él por otros vínculos que no sean
familiares. Claro, una excepción es que haya ya el testamento vital, las
instrucciones previas. Entonces, si ya nos viene con ese documento, pues
ahí nos atendríamos a lo que nos haya dicho. Claro, este consentimiento
que da siempre el representante... ...siempre se considera que debe ser a
favor del paciente, respetando su dignidad y contando con él en lo
posible. Aunque el representante no dijera en un determinado momento. Es lo
que quiere decir esto. Que hay que dejarle morir al paciente. Aquí el
médico podría considerar que eso no favorece al paciente y, por lo tanto,
podría saltarse lo que nos está diciendo. Podría saltarse... Podría
saltarse esa manifestación de voluntad del representante. O siempre y
cuando implique alguna actuación que supone someter al paciente a una
situación que puede dañar su dignidad. Y siempre, en todos los casos, lo
que nos va a decir la ley básica de autonomía es que hay que contar con
esa persona. Es decir, preguntarle también a la persona. Bien, el
representante nos ha dicho que podemos hacer esta intervención. Pero ahora
vamos a ver qué es lo que le ocurre a ese sujeto. Y vamos a ver cuál es
su manifestación. Qué es lo que él dice. Aunque no nos vinculen, lo que
nos vincula más es lo que diga el representante. Pero siempre y cuando, si
ese sujeto manifiesta una fobia completa a esa actuación, nos manifiesta,
pues sería lo que viene a decir la norma es que debe de tenerlo en cuenta.
Debe de tenerlo en cuenta el médico y debe de actuar en consecuencia.
Bien, en cuanto al testamento vital en estas personas, es una
manifestación documental donde anticipadamente cualquiera de nosotros
podemos decir las circunstancias, declarar las circunstancias que pueden
darse con respecto a nuestra salud. Y entonces, en esos casos, si nos vemos
privados de nuestra capacidad de decisión, ¿qué decisiones se tienen que
tomar con respecto a nuestra salud? ¿Qué destinos? ¿Qué destinos se
tienen que dar a nuestros órganos, a nuestro cuerpo, etcétera, etcétera?
Y en ese documento se puede también nombrar a un representante. Claro, si
llevamos ya con este documento, hay un representante nombrado, pues siempre
es mucho más sencillo para los profesionales sanitarios. Se establecen una
serie de condiciones. Claro que para emitir este documento hay que ser
mayor de edad, con plena capacidad y libre, que manifieste anticipadamente
su voluntad. No se admiten. Los testamentos vitales de menores de edad,
entre otras cosas sería, por conceptos jurídicos, claro, un menor de edad
no puede hacer un contrato por él solo. Entonces, claro, esto sería una
especie de manifestación de voluntad contractual y, por lo tanto, no
sería legal. Pueden revocarse siempre estos testamentos. Podemos hacerlo
mil veces y revocarlos otras mil. Y hay un registro nacional en el
Ministerio de Sanidad y de Consumo y luego hay un registro en todas las
comunidades autónomas. Se es mucho más precautorio con todas las personas
que no están en capacidad, no son competentes para tomar decisiones en lo
que afecta a los ensayos clínicos. Entonces, a estas personas, cuando se
vaya a someter a ensayos clínicos, ya lo hemos visto lo que el convenio
orientaba, pues ahora nuestra legislación, en concreto el Real Decreto de
Ensayos Clínicos con Medicamentos, lo que viene a decir es que la... debe
de tomar la decisión el representante, pero contando con el sujeto que no
exprese un malestar ante esa actuación y salvo, y aquí sí que pone una
salvedad, y es que sea una situación inmediata de gravedad para su salud y
que no haya otra alternativa que tomar una actuación que es un poco
experimental, salvo, pero siempre, si es una situación de urgencia y es
con vistas inmediatas, pues para sacarle de ese coma, para sacarle
adelante, se permite. Y luego la Ley de Investigación Biomédica, que es
posterior del 2007, dice que en estos casos la investigación que se
realice con medicamentos debe ser siempre la autorización, debe contarse
con el consentimiento del representante y que cuando la persona esté
incapacitada legalmente, o sea menor de edad, pues entonces es éste el
representante el que debe de tomar todas las decisiones. Que se les puede
someter a esto, pero con la condición de que no exista otra alternativa y
que debe de efectuarse siempre con respecto a la dignidad de la persona y
beneficio de su salud. Claro, esto quiere decir que entonces si cualquiera
de nosotros nos vamos a someter a una investigación biomédica, sí se
puede atentar nuestra dignidad. A mí me hacen mucha gracia estas
expresiones muchas veces. El legislador no se da cuenta de dónde... de
dónde llegan sus medidas precautorias. Porque claro, si está diciendo que
en estas personas se respete su dignidad, dice, ah, en el resto de
población no hay que respetar su dignidad. Bien, es curioso, ¿no? Y luego
siempre vuelve a tomar este mecanismo que es de que se les permita a estas
situaciones participar en la toma de decisiones. Siempre y cuando sabemos
que no va a ser algo totalmente decisorio, que es el representante, pero
que dentro, en la medida en que se le permite, en la medida de lo posible,
se les permita participar y tomar en cierta forma... Y lo que se está
diciendo en resumidas cuentas es decir, bueno, somos conscientes o se ve
que no puede tomar toda su existencia en sus manos, porque no está en una
situación de aptitud de darse cuenta de todas las consecuencias que puede
tener el tema o la intervención, pero sin embargo vamos a darle
oportunidad de hasta donde pueda que, nos diga su parecer que en cierta
forma se sienta y coja las riendas de su existencia en una determinada
medida y el resto, que él no pueda, pues que sea el propio representante
el que tome las decisiones. Bueno, pues hasta aquí llega mi reflexión y
quedo a disposición de las preguntas, los interrogantes que queráis
hacerme. Muchas gracias por la atención. ¿Alguna cuestión? ¿Alguna
pregunta? Por allí hay una. Buenas tardes, profesor Funquera, muchas
gracias por la ponencia. Y yo quería preguntarle en el caso de las
personas incapacitadas judicialmente, ¿Quién toma la decisión de...
¿Quién es responsable de practicarle una esterilización? Pues son
personas discapacitadas que tienen mucho riesgo pues de embarazos y
entonces, en realidad, el representante no tiene la responsabilidad y no
tiene capacidad. Creo, ¿eh? Claro, lo mismo ha cambiado. Sí, sí tiene...
Hay que puntualizar muchas cosas, ¿eh? No metiéndonos en el campo penal,
el representante sí tiene capacidad para tomar decisiones. Me está
llevando usted a otro terreno que sería, claro, hay determinadas
actuaciones que están consideradas como delito. Por ejemplo, una ligadura
de trompas. Sí. Que causa infertilidad y, por lo tanto, irrevocable
normalmente. No tiene vuelta atrás. Entonces, en estos casos, para estos
casos extremos que usted me está poniendo, no sería ya competente el
representante, sería sólo el Ministerio Fiscal. ¿Eh? ¿Pero por qué?
Porque hay una... Hay un artículo del Código Penal que está diciendo que
eso, la esterilización de una persona es delito y que eso sólo lo puede
autorizar la autoridad judicial. En este caso habría que acudir, en estos
casos extremos, habría que acudir al Ministerio Fiscal o a la autoridad
judicial. Pues... Y es un procedimiento judicial normal, como abogado,
procurador y todo esto, ¿no? Bueno, no hace falta todo eso. O sea, no es
un juicio entendido así, ¿no? Es ponerlo en conocimiento de la autoridad
judicial y es la autoridad judicial el que hace un estudio de la situación
y, en relación a la urgencia del caso y a la situación, pues puede
autorizarlo, puede no autorizarlo. No lo veamos como un juicio con
abogados, defensores... Sí que todo ya, en el momento que nos metemos en
toda la maquinaria jurídica es mucho más burocrático, pero bueno, no
tanto. Pero vamos, ya sería... Sería una actuación ante el juez y sería
el juez... Por eso veis que muchas veces en la normativa aparece o
autoridad, porque hay determinadas situaciones en que o bien no hay
representante o no sabemos a quién acudir o no haya llegados, no hay
familiares, ¿a quién acudimos?, ¿a quién...? Vamos, entonces siempre el
sanitario pues se quita la responsabilidad y hace bien acudiendo al
Ministerio Fiscal o a la autoridad judicial. Y debe hacerlo. Una última
pregunta. La persona que tiene la patria potestad o el representante
¿pueden dirigirse directamente al juzgado de familia? Sí, sí, sí. Todo
ciudadano puede hacerlo y los que ostenten la representación en
determinados casos que no sepan además hasta qué punto ellos pueden dar
esa autorización o no o simplemente quieran evitarse responsabilidades
pueden acudir, claro que pueden acudir. Gracias. De nada. ¿Más
cuestiones? Aquí, aquí. Paco. Yo quería volver al tema de que un médico
puede decidir si se reanima o no se reanima una persona cuando hemos
hablado de dejar morir a una persona que ha expresado ese deseo, ¿que el
médico pueda decidirlo? Me gustaría tener más información de este tema
porque... Sí, no me ha explicado bien o no me has entendido bien. No lo
habré entendido yo bien. Vamos a ver, eso solo lo puede hacer el médico
cuando es el representante el que toma esa decisión. O sea, si es el
representante, yo soy el allegado de una persona, de un familiar mío y
está en esa situación y digo no, no, mire, no quiero que le reanimen
porque él... bueno, tal y... Ese problema, ¿os acordáis? Hace dos años
Luana Englaro en Italia, que era una situación de alimentación
artificial, que estaba en coma, que su padre quería... Entonces el
problema es que ella no había dicho qué quería. No tenía el testamento
vital. Entonces cuando hay un testamento vital no puede tomar esa decisión
el médico. O sea, el médico lo puede tomar, no lo llevemos tan claro, por
ejemplo, un testigo de Jehová que diga a mi hijo no le hace usted una
transfusión de sangre, mire, usted será representante de esta persona
pero como va en contra de su salud, de todo esto, yo digo que sí se le
hace. Es lo que está previendo la ley. Ahora, si yo llego con mi documento
que está registrado y dejo claramente establecidas las condiciones en las
que no me tienen que reanimar, el médico tiene que hacer caso a eso.
Claro, tener en cuenta que una cosa es que yo me imagine ahora lo que me
puede pasar y deje dicho cuándo y otra cosa es cuando yo llegue al
hospital tal vez que ese gran problema de estas situaciones. Que realmente
la situación responda a lo que yo he dejado por escrito, porque claro, eso
hay que interpretarlo también. Y yo también entiendo al profesional
sanitario que llega ahí y dice, bueno, pero este señor me ha dicho que no
quiere alimentación artificial pero es que no vamos a someterle
alimentación artificial. Le vamos a hacer esta otra terapia, que no es
esto exactamente. Entonces, ¿qué hago? Entonces, claro, muchas veces es
el problema con el que nos encontramos con este documento. Pero
respondiendo a tu pregunta, no me he expresado bien, entonces yo me
refería cuando es el representante. O sea, cuando es el representante el
que dice no le reanimen, el sanitario lo que viene a decir la normativa es
decir, no, no, mire usted como eso va, lo que usted hace es en favor de la
salud de este paciente. Y la decisión del representante es en contra,
teóricamente, pues entonces usted no solo puede sino que tiene la
responsabilidad de reanimarle. Y luego ya hablaremos. Claro, estamos
jugando con temas muy serios como la vida, claro. ¿Alguna otra cuestión?
Mire, yo quería preguntarle al respecto de lo que en uno de los puntos se
nombró que es la donación de órganos. Sí. Y creo que tengo entendido
que el hecho de poseer el carné de donante de órganos no quiere decir que
cuando se da el caso de que esa persona, pues por accidente de tráfico o
demás, tendría que donar sus órganos el familiar en este caso si dice
que no se donaran aunque esa persona esté en posesión de su carné de
donante quedaría en manos del familiar o el representante en este caso.
Bien, es correcto y no es correcto. Vamos a ver, no hace falta ser poseedor
del carné de donante de órganos. Por legislación nuestra en España
todos nosotros por defecto somos donantes de órganos. No hace falta hacer
esa manifestación. Todo ciudadano español es donante de órganos. ¿De
acuerdo? Ahora bien, no se está aplicando que es la segunda parte de lo
que usted me estaba diciendo. El sanitario cuenta. Directamente con la
familia y a pesar de que todos somos donantes de órganos y el sanitario
podría tomar una decisión radical de decir, esta persona es donante por
lo tanto se le está en los órganos y ya está normalmente se consulta a
la familia y si la familia dice que no no se donan esos órganos. En la
práctica. Y podría, según comentaba ahí si yo tuviera un testamento
vital entonces eso ya sería irrevocable, ¿no? Que la familia dijera si
esa persona tuviera un testamento. Hombre, tendría más fuerza el
sanitario. Tendría más fuerza. No sé hasta qué punto porque esto ya es
problema de la relación de hecho en ese momento es más una situación de
hecho que de derecho porque tal como está ahora por la pura norma es que
el médico responsable el profesional sanitario responsable puede decir
como les he dicho antes estas personas donantes, venga, quítensele los
órganos y dónense y que la familia denuncie o haga lo que quiera porque
pasa que claro, estamos en una situación que es tan delicada que estamos
todo el tema del duelo entonces entonces no sé si ni siquiera el sanitario
aunque tenga ese testamento vital es un instrumento más fuerte de decir
oiga mire, pero si es lo que quería siempre es un instrumento más de
convencer de ayudar a convencer al paciente al familiar a decir mire, si es
que tengo aquí este papel que lo ha dicho su propio hijo, su propio padre
que quería ser donante mire, le da más una carga moral que jurídica
porque jurídica ya la tiene jurídica en este momento ya la tiene con la
propia norma en la mano podría decir mire usted, aquí está la norma que
me dice que todos somos donantes este señor es donante pues en
consecuencia extraiganse de los órganos y dónense gracias ¿más
cuestiones? yo tengo una duda sobre la objeción de conciencia del médico
del médico o al médico no, del médico sobre todo ahora con la ley del
aborto se ha puesto otra vez en duda la eutanasia pero incluso en tema de
donación de órganos no sé si en ese caso el familiar o el representante
legal como estamos hablando en caso de discapacitados acudiría
directamente a los juzgados ordinarios o tendría que pasar por el consejo
de administración del hospital denunciar directamente al ¿quién? ¿el
paciente? se derivaría en caso de objeción de conciencia a otro médico
en caso de que se negaran como estamos hablando siempre de acudir a la
justicia ordinaria no sé si hay algún peso del habría que matizar y
ahora mismo habría que distinguir o sea, la objeción de conciencia no
existe una objeción de conciencia genérica general porque claro cualquier
profesional en el mundo sanitario puede haber un profesional que dijera no
mire yo objeto a todo entonces claro se sienta en su despacho y no hace
nada o sea la objeción de conciencia es un instrumento jurídico que tiene
que estar reconocido para una práctica concreta y en una norma concreta,
si no está reconocido yo como profesional no puedo atenerme a ella
entonces habría que ver la norma en concreto para ver si realmente está
reconocido ese derecho del profesional a esa actuación o no, eso sería lo
primero, lo segundo pues si de todas las formas los familiares de los
pacientes pueden acudir a la justicia ordinaria directamente, no tienen por
qué pasar por otro sistema de reclamación ni nada cualquier ciudadano
estamos legitimados para acudir directamente a la legislación perdón, a
la jurisdicción a los jueces alguna cuestión más y a la última bueno,
pues si no hay más muchas gracias y perdonad las molestias ocasionadas por
teneros tanto tiempo aquí