¿Qué es la medicación antificótica? ¿Qué has hecho? Pero, pero,
pero... Ya, ya, eso que fumas, a ver si te está afectando. No, no, no
quiero confesiones aquí, por favor. Igual, igual. A lo que íbamos. Era
una broma simplemente, eso no te crean nada, que te afecte así. Bueno, ya
hablamos fuera de cámara, que esto está grabando. De igual a igual, de
acuerdo, o sea, de pina a pina o de dona a dona, que son las que pueden,
los grupos ya, os digo que Arif y Prazol es solamente uno, puesto que los
otros dos son experimentales hoy por hoy. De igual a igual se propone que
se haga el cambio a una semana. Y ir reduciendo la dosis en siete días,
una séptima parte cada día, de acuerdo, y la del nuevo medicamento ir
aumentando paulatinamente igual en la misma dosis que la otra va perdiendo.
O sea, si, como os decía, en siete días bajas una y en siete días
sugerimos ver la otra a la medicación que supone, a la dosis que supone
que tiene que ser efectiva. ¿De acuerdo? Pues si la dosis efectiva es,
como te digo, 210 miligramos, pues cada día le metes 30 miligramos. Y al
día siguiente otros 30, porque 3 por 7 son 21. Es decir, que lo que haces,
la lógica para llegar, evitas efectos de cambios bruscos, de acuerdo, por
darte cuenta que tú estás actuando sobre un montón de vías
terapéuticas y al fin y al cabo sobre un montón de sistemas en
neurotransmisión y cuanto más paulatinamente... que se vaya haciendo,
bueno, pues por lo menos evitas efectos rebote, etcétera, etcétera. Uno
de los problemas es que ahora veremos, además, las diferencias entre los
distintos grupos. Es fundamentalmente, acordaos, que las finas tenían un
perfil más complejo y tenían generalmente más efectos alfa-1, de
antagonismo alfa-1, con el riesgo. Quiero decir, cuando tú ocupas el
alfa-1, uno de los riesgos fundamentales que podía, de los efectos que
provocaba fácilmente, era un descenso brusco de la presión arterial.
¿Vale? De eso. De eso provocaba mareos y tal. Bueno, pues evidentemente,
fijaos, si dejas de tomar eso, lo que vas a tener es un efecto rebote de
subida de presión arterial. Entonces hay que reducir esos riesgos por el
rebote alfa-1, rebotes antimuscarínicos y rebotes antihistaminérgicos,
que eran los tres más fuertes que tenían una unión muy fuerte a esos
tipos de receptores. Hay que evitar esos efectos sólidos. Entonces eso
hace que las donas, digo, que las finas, se tengan que dejar más
lentamente, que las donas. ¿De acuerdo? Porque precisamente para evitar
esos efectos de rebote, antihistaminérgicos, anticolinérgicos y
fundamentalmente anti-alfa-1. ¿De acuerdo? Para evitar eso, lo que tenéis
que tener aquí, si es del mismo grupo, como son moléculas que
fundamentalmente funcionan de la misma manera, en una semana se hace el
cambio y se deja de tomar una en una semana y al mismo tiempo en esa semana
vas introduciendo la otra. De manera que a media semana, fíjate, estás
tomando media dosis del antiguo y media dosis del nuevo. Pero al cambiar,
al acabar la semana, tienes que empezar con el nuevo medicamento y haber
abandonado por completo el anterior. Eso es lo que recomienda esta. ¿De
acuerdo? Pero veis, si es de una fina a una dona, precisamente por esos
efectos posibles de rebote antihistaminérgicos, anticolinérgicos,
antimucarínicos. ¿Vale? Acordaos que eran esos. Y los producidos por el
antagonismo alfa-1, fijaos lo que hacen es que tengas que dejar de tomarla
en dos semanas. Lo que propone es la fina, el doble de tiempo que la dona.
Dejar de tomarla, la fina, en dos semanas. Y fíjate, si cambias de una
fina a una dona, como la dona se introduce y no tiene esos efectos, lo que
haces es introducir la fina, digo la dona, troceando la dosis y aumentando
hasta en una semana completada. Igual que veíamos antes de igual e igual,
pues la introducción de la dona se hace en una semana. Y la reducción de
la fina en dos semanas. Fíjate tú que esto lo que te hace es que, a media
semana, estés tomando ya como tres cuartas partes de la dona y todavía es
reducido a la fina. Y vas a estar una semana entera tomando ambos
medicamentos, una semana y un poquito, pero cada vez con menos de la fina y
fundamentalmente no es para no evitar el brote psicótico, ya lo has
evitado con la dona, que ya tiene cubierto lo suficiente, pero sobre todo
no tienes esos efectos rebotes colinérgicos y alfa-1 y odistamina. Y
entonces te recomiendan que dejes de tomarla durante dos semanas. Esa es la
idea, la reducción más larga que la introducción del nuevo medicamento.
Así con las finas, excepto si es clozapina, porque si es clozapina, que ya
sabéis que es el patrón oro y que es capaz de lo mejor y de lo peor,
porque también es que es más grave sus efectos, sus posibles efectos
secundarios, además tiene una semividad muy larga, bueno, que es
complicado y un perfil farmacológico muy complejo que hace que haya mucho
más riesgo de interacciones, lo que te están diciendo es que si es
clozapina hay que dejar de tomarlo muy poquito a poco y durante cuatro
semanas al menos. Las donas, daos cuenta, dos semanas, digo las finas, dos
semanas, perdón, pero clozapina, cuatro semanas enteras, ¿de acuerdo?
Incluso en el texto dice antes de tomar otro medicamento, estar tomándolo
así, reducir durante cuatro semanas. Claro, esto siempre que puedas
entenderme, porque si el riesgo de brote psicótico, si el paciente lleva a
lo mejor tres años sin haber tenido un brote y está teniendo un problema
de efectos secundarios que se le están haciendo inaceptables, pues a lo
mejor te puedes arriesgar a ir esas cuatro semanas reduciendo poquito a
poco y cuando acabes ya le metes el siguiente, pero si no, si vas a tener
un rebrote psicótico, evidentemente habrá que meter otro, pero también,
aún así no miente, pero contando con que aunque lo metas el otro, la
clozapina lo vas a ir reduciendo. Eso, quiero decir eso, lo sé yo porque
también he mirado casos en la literatura, casos de tener que cambiar de
clozapina y, por ejemplo, un caso que leí no hace mucho en el que se iba
introduciendo lanzafina a mitad y tenían que irlo haciendo, pero ya os
digo, en el libro, por ejemplo, está lo que comenta, se comenta muy
poquito, lo único que se comenta es que dejes que hagas un lavado durante
cuatro semanas de la clozapina. No dice... Sin introducir, sin introducir
ninguna, por eso te digo, eso es lo que pone aquí, eso es de lo que os he
examinado, pero que sepáis que luego en la práctica clínica, pues hay
casos y están publicados, quiero decir que hay estudios que hay que
empezar a introducir otro por el riesgo que tiene de que tengas un rebrote
psicótico, ¿de acuerdo? Un rebrote que fundamentalmente te ha tenido con
el hirio, o sea, lo florido y lo que te genera más problemas son los
síntomas positivos, más problemas sociales a todo el mundo, ¿no? Lo
negativo, tú estás a tu gola ahí y no quieres hablar con nadie, pues
tampoco es... El problema es que pienses que te van a matar y tengas que ir
a matarlos, ¿entendéis? Que no es el mismo riesgo, es lo que hay que
parar. El otro poco, esperar un poquito y ya veremos a ver cómo lo
solucionamos, pero si lo que vas a hacer es cargarte como Noelia de bingo a
no sé cuántos en la doctora esta, ¿no os acordáis que...? Era doctora
también. Era doctora, era doctora, claro, claro. Ah, y mataba un poco.
Sí, sí, pero es que eso no quita. Pero tenía psicosis, tenía psicosis.
Eso es... Sí, sí, sí, era un brote psicótico. Sí, sí, sí. Muy, muy,
muy famoso. Con la clozapina dicen que no se introduce, ¿de acuerdo?
Dice... De hecho, fijaos en... Mira, aquí tienes el dibujo este, que es lo
que pone ahí en la derecha del dibujo, porque ahí sí que pone antes de
introducir un nuevo medicamento. Cuando se define la administración de
clozapina es siempre necesario hacerlo lentamente, con cuatro semanas de
ajuste a la clozapina. Y se trabaja antes de comenzar con otro
antipsicótico. Antes de comenzar con otro antipsicótico, ¿vale? Eso es
lo que os ponen ahí. Yo os comento que sé, porque he leído y he visto,
que realmente, o sea, en casos de riesgo, ya te digo, de que tengas y que
esté funcionando y que tengas riesgo de que la persona tenga brote, pues,
por ejemplo, en un caso que he leído, ya te digo, no hace mucho era... Y
van introduciendo clozapina. Pero en el libro de texto te ponen esto, si a
ti te dicen algo en el examen, pues tú sabes que si pones esto, no te
pueden decir que no, porque le dicen, mira, página tal, aquí está, ¿de
acuerdo? Esa es la idea. Muy bien, y sin embargo, fijaos, si lo que cambias
es de dona a pina, estamos en el caso contrario. Es decir, la dona no tiene
esos efectos rebotes, porque no tiene ese efecto grande sobre el H1, sobre
el M1 de muscarina y sobre el alfa-1 adrenérgico, ¿de acuerdo? No tiene
esos efectos fuertes, pues se puede dejar de tomar más rápido. Entonces,
lo que dicen es dejar de tomar la dona en una semana, vale, quedaos, aunque
de igual a igual una semana. Las donas siempre es una semana, si dejas de
tomarla, la dejas en una semana, si empiezas a tomarla, la empiezas a tomar
en una semana, ¿vale? Se pauta en siete días, creces o decreces en siete
días, y las pinas en dos semanas, quitando clozapina que tiene cuatro
semanas, ¿de acuerdo? Quedaos con eso, con lo que la idea es esa, de una
dona a una pina, la dona en una semana la dejas, porque la dona con una
semana me basta, y la pina para evitar esos, para habituarte también a
esos cambios, date cuenta que tú lo que haces es alterar de alguna manera
esa homeostasis, ¿no? El equilibrio biológico que tú tienes, de alguna
manera lo alteras químicamente. Es que ese equilibrio en tu caso, te lo
están alterando porque no lo tienes bien, o sea, no va a ser, no es
adaptativo que tengas el punto de equilibrio en ese sentido, ¿no? Pero al
fin y al cabo, al ir cambiando tu cuerpo, cuando mantiene un punto de
homeostasis, es como un termostato, y hagas lo que hagas tiende a mantener
ese punto. Entonces tienes que ir exportándolo en el tiempo a que
considere que el punto, es decir, tienes que conseguir, si tienes el
termostato siempre a 20, hace mucho frío, pues calpita la caldera hasta
que llegue a 20, que hace menos frío, tíralo, ¿no? Eso es así, pero
cambiarle hasta que tú no le cambies el termostato, no va a cambiar ese
punto, ¿no? Pues nuestros puntos de termostato, dado cuenta de todos los
procesos que tenemos de homeostasis, la prueba clara es el tema de la
ganancia o pérdida de peso, ¿no? O sea, el punto, el cuerpo humano tiende
a coger un punto de aprovechamiento del alimento, y ese es el punto que
tienes tú ahí. Entonces, ¿qué es lo que ocurre? ¿Por qué no funciona
la dieta? Pues que tú dejas de comer, ¿vale?, dejas de comer bruscamente,
pero tu cuerpo cuando deja de comer, aún así teniendo alimentos
suficientes, claro, si no tienes alimentos suficientes, entonces claro que
ha de dar, ¿no? Pero teniendo alimentos suficientes en cuanto te descuides
al tercer o cuarto día, tu cuerpo se ha dado cuenta, y antes aprovechaba
un 10% de los nutrientes que tú comías y evacuabas el 90% sin aprovechar,
y ahora te aprovecha el 70%. Y luego el 80%, y por eso dejan de funcionar.
La dieta para tu cuerpo tiende a mantenerse esa homeostasis, ¿entiendes?
Entonces tienes que forzarle a tener otro punto nuevo, y cuando ya ha
alcanzado el otro punto, verás que si lo ha conseguido y lo va a tender a
mantenerlo, igual. En cambio, de pina a pina, en el libro se contempla
cambio de clozapina a otra pina en una sola semana. No, no, no, la
clozapina es aparte, ¿de acuerdo, Verónica? La clozapina es aparte. A la
clozapina se le dice que digamos que es una excepción. De pina a pina, el
resto de pinas, ¿de acuerdo? La clozapina es como especial. Página 572 me
dice... Figura 572. Ah, figura 572, ¿cuál es la 572? Página 218. 278 y
19. 572. De pina a pina... ¿Qué dice? Le, le, le. ¿Qué? Sí, sí, sí,
lee alto para que no lo... ¿Qué quieren que lea? Que leas lo que pone
ahí en la 572. Vale. Cuando se cambia de una pina, clozapina o lanzapina,
Ah, ajá. queratiapina, acenapina... Queratiapina no, quetiapina será.
Quetiapina. No me metas queratiapina. Quetiapina, acenapina, a otra es
prudente hacer el cambio en tan solo una semana. Claro. Claro, porque te
menciona ahí clozapina como uno de los ejemplos. Pero, sin embargo, en el
texto... Clozapina es que lo pones relativamente. Ah, en el texto. Sí,
sí. Fíjate lo que te pone en el texto. Entonces no sé si será una
errada, fíjate. Yo me tendría que haber traído las gafas. Porque la
clozapina es la que luego hay que retirar. Sí. Hay que retirarla en cuatro
semanas. En cuatro semanas, no te preocupes. ¿Quién tiene las gafas?
Este. Eh... Ya puedo ver a yo que vivo muy bien con mi condominio. Bueno.
Pues tienes una máquina. Toma. Mira, me voy a poner las gafas. No sé
cómo verás, eh. Bueno. Mira, ¿qué os parece? Las gafas que me han
dejado. Oye, estas son unas lupas maravillosas. Pues eso me falta también.
Sí, sí, sí, sí, sí, sí. Dice... De una pina a pina o de una dona a
dona a largo tan solo de una semana. Sin embargo, puede haber problemas
cambios demasiado rápidos de una pina a una dona. Bueno, ya está. Es que
aquí te lo reduce mucho. Quiero decir, en el texto... Dile en qué página
estás. Sí, sí, en la 215. En la 215 empiezas a leer, que es cuando
estás leyendo, El arte de cambiar y antipsicóticos. Ah, vale, vale. ¿De
acuerdo? Entonces no te dice... No, no, no, ha sido bien estudiado para el
segundo agente. No. Te dice... Cruzar los ajustes... Una polifarmacia
aceptable, de hecho, deseable hasta que la transición queda completada. Lo
quedamos viendo todo. A bajar el tema... Y es que... Durante al menos dos
semanas percibe el paciente... Cuando se interrumpe una pina... La pina
específica, clozapina... Siempre se debe detener muy lentamente, durante
cuatro semanas o más, si es posible, para minimizar las posibilidades de
psicosis de rebote, así como anticolinérgicos de rebote. Vale, te está
diciendo, cuando se interrumpe una pina, siempre se suele dejar cuatro
semanas. Dos semanas... Pero cuando cambia de pina a pina, no. Cuando se
cambia en otra dirección, concretamente de una dona a una pina, es mejor
ajustar hasta la pina durante dos semanas o más. Más o menos. No sé...
Yo creo que estaría bien que se lo preguntaseis al equipo docente. ¿De
acuerdo? Por el hecho de... Sí, porque es que esto da lugar a errores y yo
no sé cuál es el criterio que ellos van a utilizar como correcto a la
hora de examinarlo, ¿sabes? Entonces, yo te digo lo que yo conozco. Pero
lo que yo conozco no es exactamente lo que te pueden evaluar. ¿De acuerdo?
Entonces, yo lo que entendía es que de pina a pina, como que la clozapina
es especial. Entonces, no la utilizo como la habitual. De hecho, no es lo
habitual que empieces tomando clozapina. Depende de cada caso. ¿Vale?
Entonces, sí es verdad que en la imagen... En el pie de foto, por así
decir, en el pie del gráfico, si te comentan clozapina como uno de los
ejemplos de pina más. Te están mencionando todas las pinas. Sin embargo,
o cuando hablan de que lo dejes de tomar durante... Te dice cuando tomes...
Sí es cierto que está hablando de cambiar de pinas a donas, pero aquí no
te está mencionando nada en concreto, ¿no? ¿Sabes? Es que... Muy bien
visto, Verónica. Muy bien visto. ¿Qué ha dicho Verónica? Las cosas como
son. No, lo que había visto. Que será una errata en la figura 172 que
dicen esto. No creo que sea una errata. Quiero decir que estará ahí...
Vamos, una errata porque te han metido como el nombre de todas las pinas.
No sé, preguntárselo al equipo docente. Si como te están diciendo que
hay que dejarla en cuatro semanas, si es solamente cuando vas a cambiar a
una dona o si... Al cambiar a otra pina también la dejas en cuatro semanas
o si cambias en una semana de una a otra. ¿Vale? Como que hay una cierta
contradicción en lo que te están diciendo. De cara a que... Fijaos que
esto luego lo que hace es que cuando te pongan una pregunta, cuidadito. Lo
tienen que hacer muy bien porque en cuanto te decidas pueden ser válidas
varias respuestas. Claro. ¿Sabes? Porque hay un punto en el libro en el
que puede interpretarse de una manera y otro no. Entonces estas
desambiguaciones podéis hacérselas... O sea, hacérselos saber al equipo
docente. Hazle la consulta y luego ya nos lo cuentas. Pero es verdad que le
pones en el foro de la asignatura o al correo electrónico se lo puedes
poner. ¿De acuerdo? Y te lo harán. Y además estarán agradecidos. En el
sentido de que la gente les pregunte cosas interesantes. ¿Sabes? Que no
son por lo que les suele llamar. Entonces, fijaos. A lo que íbamos. Si
cambiamos de pina a pina... Dejamos la duda que nos ha introducido
Verónica con toda la coherencia de si con la cruz a pina también ocurre o
no. Puesto que en el pie de foto parece que lo cuentan como cambiar de una
pina más a otra. ¿De acuerdo? Sin embargo luego te mencionan que... Que
convendría ir clarejando muy poquito a poco siempre, ¿no? Y si es posible
en cuatro semanas. Siempre te están diciendo si es posible. Esto es lo
deseable. Luego hay que aceptar los riesgos y beneficios ante la situación
particular que tengas. ¿De acuerdo? Y hay veces que lo recomendable pues
no es lo óptimo. Tienes que utilizar otra cosa. Vale. De pina vamos a
recordar. La clave es que las pinas tienen esos efectos polinérgicos,
histaminérgicos y adrenérgicos más potentes. Y por lo tanto necesitan
una adaptación mayor del cuerpo. Tanto para dejar de tomarlas como para
empezar a tomarlas. Entonces fíjate te están diciendo deja la pina
durante dos semanas e introduce la dona en una semana. ¿De acuerdo? Y si
tienes... Si es la cruz a pina cuatro semanas, no dos semanas. Y de dona a
pina pues al revés. La dona la dejas en una semana porque no tienes esos
efectos potentes que tienes que habituar. Y la pina la introduces en dos
semanas precisamente para evitar esos cambios. Pues ahora ¿qué ocurre con
Aripiprazole? Que es esto que os tengo puesto aquí. Aripi. Acordaos que
Aripiprazole tenía un mecanismo por el cual alcanzaba... Tenía un
mecanismo particular distinto a los otros antipsicóticos atípicos. Era
una diana terapéutica. Era la misma diana pero actuaba de manera distinta.
¿Cuál era la clave? ¿Qué es lo que hace distinto al Aripiprazole a los
demás antipsicóticos atípicos? ¿Recordáis? La perola, la perola. Sí.
No, pero tú seguro que también lo tienes que saber. No esperes apoyarte
en Verónica porque luego vas a ir al examen y vas a sentarte al lado para
copiar. Y eso no vale. Eso no vale. La estaba buscando. Quedarás con ella
para copiar. Correo. Mira, mira, aquí está. El agonismo parcial de dos.
Si es que te lo estás currando, Vero. Estás cogiendo la fama de un
pollona porque... Pero muy bien, muy bien. Eso es, fijaos, el agonismo
parcial. Era agonista parcial. Acordaos que lo típico de un
antipsicótico... Atípico. Era el antagonismo a T2 y serotoninérgico. Era
un antagonista doble de dopamina y serotonina. Porque si solamente eres
antagonista T2, eso es lo típico de los típicos. Los atípicos. A ver,
¿os acordáis? Los atípicos eran atípicos porque el antagonismo a
serotoninérgico 2A también compensaba de algunas maneras el desajuste que
provocaba el antagonismo T2 en la vía nitroscariada. ¿Os acordáis? Te lo
estoy diciendo, me estás mirando como si dijese... ¿Qué cosas tan raras
está diciéndole Vero? Estás buscando. Ah, estás buscando. ¿Estoy
buscando porque no encuentro? Sí, sí, pero hazte cuenta que todo lo que
te estoy diciendo te va llevando. Está claro que el antagonismo a
serotoninérgico compensaba la alteración de la vía nitroscariada, que
era el problema. Porque parabas en la mesolímbica. Eso es, y simulabas
síntomas parkinsonianos con anular la neurotransmisión. Eso se
solucionaba con el antagonismo, por las interacciones que tienen la
serotonina con la dopamina. Bueno, pues quédate con la idea, pero
entiéndelo. ¿De acuerdo? Entiéndelo, que es así. Sin embargo aquí,
fíjate, lo que se utiliza es un mecanismo sobre la misma diana, sobre el
mismo receptor dopaminérgico, el T2, pero un mecanismo distinto, y era el
mecanismo de riquitos de oro, el de buscar el punto exacto, el limitador de
velocidad que yo te decía. Entonces, un agonismo parcial. No un
antagonismo, sino un agonismo parcial. Que recordad que es como un
limitador de velocidad. De manera que si yo tengo un limitador de velocidad
a 40 por hora, pues si esa vía está a 120, le estás rebajando el nivel
de velocidad a esa vía. Pero si esa vía está a 10, le estás aumentando
el nivel de... ¿Entiendes por lo que puede funcionar el agonismo parcial?
Porque en la mesolímbica supone un freno que la tiene desbocada y en la
nitroscariada supone incluso un aumento de la neurotransmisión que tenía
ahí machacada. Esa es la clave de la nitrosación, las características
particulares que le da y las supuestas que tiene similares por el mecanismo
similar de los dos medicamentos, el otro PIP y el otro RIP, que sabemos que
están todavía en estado experimental. Pero fijaos, este agonismo parcial
tiene otra característica más. Y es que el agonismo parcial sobre el T2
tiene muchísima más afinidad entre el ligando y el receptor de la que
tienen los antagonistas. Este agonista parcial, el aripiprazole, tiene
mucha afinidad. Es decir, con muy poca concentración tiende a un exceso,
lo que significa que tenga afinidad. De manera fíjate que si tú estás
cambiando de antipsicótico y empiezas a tomar el aripiprazole, al empezar
a tomar el aripiprazole, el aripiprazole casi elimina por completo el otro
medicamento. Porque al competir, como tiene mucha más afinidad que el
otro, aunque haya moléculas del otro, estas, por así decir, son el
aripiprazole es como que se te cuela en la cola, ¿de acuerdo? Que tú
estás ahí esperando la cola y llega y se te cuela y listo. Pues así de
listo es el aripiprazole. Eso le da ese exceso, esa afinidad tan elevada
con el receptor de dos hace que sea particularmente interesante para
cambiar rápidamente, porque rápidamente de uno a otro tienes ya los
cubiertos y evitas el brote de tal... A recordar que era uno de los que
venían las pastillas de freno, que era bueno para cambiar, ¿de acuerdo?,
el aripiprazole. Bueno, pues fijaos, eso le da las características de
manera que cuando dejas de tomar una PINA o una DONA, ¿de acuerdo?, cuando
dejas de tomar una PINA o una DONA a aripiprazole hay que empezar el
aripiprazole siempre a media dosis, ¿de acuerdo? Y completar a dosis
completa en 3-4 días. Te dicen entre 3 y 7. Vamos, pero rápidamente hay
que empezar ya desde el principio a media dosis, porque aunque empieces con
dosis baja va a ir ocupando y no vas a tener ni la dosis efectiva éste,
pero no vas a dejar al otro medicamento que actúe como debe porque éste
tiene más afinidad por él. Entonces fíjate, si es una PINA te están
diciendo que dejes de tomarla durante 2 semanas porque las PINAS se dejan
durante 2 semanas, si es una DONA durante 1 semana y el aripiprazole
empiezas entre a dosis media y acabas entre 3 y 7 días. O sea, se
introduce muy rápido, ¿de acuerdo?, y se llega a dosis máxima en 2
días. Y de aripiprazole, fíjate, entre otras cosas el que dejes la DONA
durante 2 semanas, aunque has cubierto con el aripiprazole la ocupación
del D2, el aripiprazole no actúa sobre los alfa-1 ni sobre los
muscarinicos ni sobre los histaminérgicos. Entonces para evitar los
rebotes de dejar de ocupar esos receptores sigues tomando la DONA durante
las 2 semanas reduciendo dosis poquito. ¿De acuerdo? Sin embargo, si es de
cualquier, es decir, de una DONA o de una PINA a aripiprazole, no de
aripiprazole a una DONA o a una PINA, que así es como hemos visto. Sin
embargo, de aripiprazole, el aripiprazole te dice para que tenga que
empezar a hacer efecto el otro tienes que dejar de tomarlo inmediatamente.
Porque si no dejas de tomar inmediatamente el otro va a tener ocupado eso,
además el aripiprazole tiene una vida media bastante larga, con lo cual
deja de tomarlo ya para que el otro... Y el siguiente medicamento, fíjate,
te dicen que lo introduzcas desde el principio a media dosis. Si, lo mismo
que el aripiprazole. Lo mismo que el aripiprazole pero con su tiempo. Y
entonces si es una DONA en una semana, de media dosis a completa en una
semana y si es una PINA de media dosis a completa en 2 semanas. Claro, y
también el aripiprazole tienes que quitar cuanto antes. No, no, lo tienes
que quitar de inmediato. ¿Veis? Lo que te dicen aquí es deja de tomarlo
ya. O sea, yo me estoy tomando una dosis de 300 mg de aripiprazole y me voy
a tomar ketiapina 800 mg que es la dosis que tomo, ¿no? Entonces el primer
día dejo de tomar por completo el aripiprazole y tomo 400 gramos de
ketiapina, ¿vale? Y sigo... Claro, ¿eh? Por la afinidad. Claro, claro,
por el exceso de afinidad de la otra o lo dejas de tomar o realmente no le
dejas al otro medicamento que empiece a actuar. Esa es la clave. ¿De
acuerdo? Lo tenemos contemplado, ¿no? Y lo tenemos claro. De igual a igual
una semana. De fina a dona, las pinas se deshabitúa de ellas en dos
semanas o se incorporan en dos semanas y las donas en una semana.
Aripiprazole a dosis media desde el principio por ese exceso de afinidad
que tiene desde el principio y entre tres, cuatro días, una semana como
mucho se deja tomar. Siempre desde media dosis. Y si dejas el aripiprazole
completamente desde el principio y empiezas el siguiente a media dosis.
¿Vale? Esa es la clave. Para meter las pinas empiezas a media dosis, pero
tarda... Dos semanas. Dos semanas, sí, pero ya empiezas con una dosis
suficientemente elevada como para que te puedas asegurar que con los restos
que te tienen de aripiprazole por allí, que tiene una vida larga más la
media dosis y que vas aumentando, pues te evitas y sobre todo habituas tu
cuerpo a esa alteración sobre el sistema muscarínico y taminérgico y
adrenérgico que no te provoca unos efectos secundarios indeseables.
Mareos, vómitos, etcétera, etcétera. Lo tenemos claro, ¿no? ¿Estáis
los online o habéis desaparecido ya? He dicho no quiero saber nada más.
Sí estáis, ¿no? Vale, vale, perfecto. Muy bien, ahora vamos a la última
parte, lo último que vamos a ver aquí. A mí me parece también bastante
interesante. Fijaos, sobre todo como psicólogos que queréis ser y que
vais a ser. Yo aquí la he titulado Práctica Clínica Biológica. Es
decir, violencia, lo que te están comentando en la última parte del
texto, que te está diciendo resistencia a tratamientos y violencia. Es
decir, cuando hay tratamientos que ni no funcionan ni cambiando de
antipsicótico, ni una vez que cambia de antipsicótico y ves que no
funciona lo que te están diciendo, lo que te recomiendan es Patronoro,
Clozapina, ¿de acuerdo? Ves que no funciona pues Clozapina. Si tampoco
está respondiendo como debe a Clozapina. Entonces es cuando decimos, a
ver, ¿qué leces está pasando aquí? ¿Qué puede estar ocurriendo? ¿Por
qué esta persona no funciona como debe o como le ocurre a la mayoría? Os
cuento que cada uno de nosotros somos unos seres independientes que
construimos al fin y al cabo nuestro sistema nervioso central, cada uno con
una base común, pero luego tenemos cada uno nuestras particularidades, con
una carga genética también. Una historia que nos ha ido modelando
también y que hace que tengamos nuestras tarizas, nuestros... Todos,
claro. Si no, no, no, no, caray. ¿De acuerdo? Entonces fijaos, aunque
vosotros no tenéis que estudiar la parte del libro en la que hablan de lo
que es la farmacocinética y la farmacodinámica, sí que después os van
mencionando estos términos en varias ocasiones. ¿De acuerdo? Entonces ya
os he comentado en alguna ocasión que la farmacocinética es
cinético-movimiento, como se mueve el medicamento por tu cuerpo, ¿no? Es
decir, es la ingesta, vía de administración, absorción, si se absorbe.
¿Dónde se absorbe? Se absorbe en la mucosa bucal, se absorbe en la mucosa
intestinal o en la mucosa adástrica, en el duodeno, ¿cómo? Si se
metaboliza en el hígado pasa el metabolismo de primer paso o no. Y si el
metabolismo es activo o no es activo. Bueno, lo de que el metabolismo es
activo ya sería casi dinámica, ¿vale? Pero es decir, que cómo se
metaboliza y cómo se excreta. Esos básicamente son los conceptos de
farmacocinética. Entonces, claro, puede ser que una persona no esté
funcionando porque a lo mejor tiene un fallo del paciente. Es decir, no
absorbe bien el medicamento por lo que sea. Imaginaos que es un medicamento
que se absorbe en la mucosa adástrica y tú tienes algo en la mucosa
adástrica que hace que ese medicamento en concreto no se absorba bien. Y a
lo mejor solamente esté pasando lo que a otra persona le pasa, que la
cantidad que se mete, a lo mejor absorbes un 80%, pues tú estás
absorbiendo a lo mejor un 20% y eso llega a ser efectivo, ¿no? Entonces
puede que tengas un problema farmacocinético, sobre todo de absorción, de
metabolización rápida, si tú el metabolismo, el metabolito... Lo que
hace es un metabolito inactivo. Entonces, date cuenta que tú en una hora
todos tendremos una mezcla entre nuestro torrente sanguíneo de medicamento
y metabolito de ese medicamento. Porque hay una parte que ya se estará
metabolizando. Si tú metabolizas muchísimo y inactivas gran parte del
medicamento, pues también. Si tú excretas muchísimo más rápido que los
demás ese medicamento, pues también tienes... Es decir, en cuanto te
descuides estás teniendo una farmacocinética distinta a la normal y eso
hace que haya que ajustar la dosis concreta para que tú tengas la dosis
que debes. Porque realmente si tú absorbes menos, en tu sangre hay menos
medicamento aunque estés tomando una dosis más alta, ¿entiendes?
Entonces para ti, aunque para otros es una dosis más alta, para ti es una
dosis estándar. Entonces hay que ver si el medicamento está llegando o no
está llegando. Lo normal, fíjate, es que sepas si hay un fallo de
absorción fundamentalmente o de metabolización rápida es que puedas
hacer un análisis sanguíneo en un tiempo determinado desde que la tomas y
se sepa qué porcentaje es el normal que tengas en ese momento y se pueda
valorar si tú realmente tienes una absorción menor o lo que sea. El caso
es que si para ti es... Si tienes menos de lo normal, pues es lógico
aumentar dosis. Está pensado que lo que para otros sería una
exageración, para ti es una dosis normal. Entendemos, si a otro le doy con
800 gramos de ketiapina miligramos le vale, a lo mejor tú necesitas 1200.
Pero es que para ti los 800 de otro, tú necesitas 1200 porque absorbes. O
absorbes menos, o porque excretas mucho más, o metabolizas más rápido.
Entendemos lo que sería la farmacocinética. La farmacocinética es una
vez que actúas sobre la diana que sea, sobre el receptor en cuestión, o
la parte de las células sobre las que actúas, qué es lo que ocurre a
posteriori. O sea, cuál es el mecanismo de acción una vez que actúas
sobre las estrellas. Y entonces imaginaos que tú tienes un B2 que funciona
distinto. Cuando se une el antagonista, tu diéter no funciona como los
otros. Imagínate que tienes un receptor defectuoso que es una de las
dianas terapéuticas. Entonces en ti el medicamento no funciona como
funciona en otros. Habría que buscar otra diana, otra forma para ver si
ahí podría funcionar. Entonces eso no es tan fácil saberlo. De acuerdo
tú en la práctica clínica fíjate incluso en llegar a tener conciencia
en estos casos, sobre todo cuando están hablando de casos de violencia en
los que la gente que está con problemas de psicosis y violencia, pues a lo
mejor está recluida, ya sea un psiquiátrico, ya sea en una cárcel.
Tampoco no dan consentimiento, no se pueden hacer ensayos aleatorizados.
Son estudios de casos únicos y se tienen que sacar conclusiones con la
evidencia y con las posibilidades que tienen. No hay la evidencia de
investigación que pueda haber en otras cosas. Entonces fijaos que uno de
los grandes problemas de no responder a un tratamiento de este tipo es si
tienes incursas con violencia de por medio. Entonces eso es lo fundamental.
Como os digo, es tal de que hay algunos individuos que son respondedores
lentos. ¿Sabéis qué? Para que algunos de estos medicamentos hagan efecto
realmente se tiene que utilizar un plazo medio o largo porque necesita que
haya neuroadaptaciones. Cuando empiezan a hacerse esas neuroadaptaciones es
cuando empiezas a ver éxito terapéutico, ¿no? Entonces hay gente que
esas neuroadaptaciones es más lento haciéndolas. Y a lo mejor tú en tres
meses ya las tienes y esta persona necesita seis para llegar a tenerlas
mismas. Entonces a los tres meses sigue teniendo un cuadro como que no le
está haciendo efecto. Entonces eso se sabe que hay casos en los que
ocurre. Y es en los que menciona Estal el tema de utilizar el tiempo como
medicamento. O sea, simplemente mantienes, aguantas y dejas que esta
persona responda. Eso, claro, claro, eso es matabuegos, ¿no? Bueno, pues
depende. Ahí está en la habilidad del psiquiatra esa responsabilidad.
Como la van a tener otros nosotros, no podemos juzgarla desde lejos, ¿no?
No vamos a tener nosotros la responsabilidad de tener que hacerlo, ¿de
acuerdo? De tener que dar... Sí, sí, sí, claro, claro. No, pero quiero
decir, el tiempo ya lo que te quiero decir es que como... Que tú no tienes
la responsabilidad de decidir si vas a utilizar el tiempo como medicamento.
Eso va a ser el psiquiatra. Ese marrón es para el psiquiatra, no para
nosotros. No nos metamos. Entonces, pero que sí que existe esa
posibilidad. Como bien dice Estal, dice eso se puede hacer, pues imagínate
una persona que tiene controlado el brote psicótico y lo que está
teniendo son los primeros síntomas o los efectos secundarios, pues que se
siente más alterado, empiezas a tener... O tienes, pues eso, inquietudes,
lo que sea, caticia, ¿no? Lo que sea. Dice, bueno, a lo mejor ese tipo de
cosas son el detecimiento mental. Dicen, bueno, pues no es tan grave, vamos
a esperar durante un tiempo a ver si vas habituando eso y el tiempo pone
las cosas en su lugar. Vale, pero si el riesgo es que tengas un brote
psicótico, no puedo yo esperar a que el tiempo haga su efecto, ¿no? Esa
es la realidad que tienen los psiquiatras. Te tienes que enfrentar con
ellos. Entonces hay algunas que no están respondiendo, que no han
respondido a un antipsicótico. Que has cambiado de antipsicótico y no
responden. Que cambias a clozapina y tampoco te responde a clozapina.
Entonces, ¿qué ocurre aquí? Entonces hay tres patas. Lo que plantea
Estal, que es la misma, fíjate, es la misma técnica en general o la misma
estrategia en general que plantea Estal siempre, ¿no? Es decir, descompone
esto que ocurre en los síntomas particulares y veamos qué hay detrás de
esos síntomas y vamos a ver cómo adaptar el tratamiento al paciente en
concreto. En este caso te dicen, bueno, esta violencia que estás mostrando
y que es lo primero que tengo que parar, ¿no? En el caso de que tengas un
brote violento puede estar causada como psicólogos y que puede tener tres
patas. Esto lo que nos está diciendo, fíjate, son tipos de violencia,
¿no? Violencia que puede ser psicótica, debida a una exacerbación de
síntomas negativos, por un exceso de impulsividad, ¿vale? Y te está
relacionando con algunas áreas que sabemos que están implicadas en la
regulación de esos procesos, ¿no? Entonces, fíjate, todo aquello que
tiene contenido de control de impulsos y esto, pues hay una zona del
córtex prefrontal. Es que se agacha para no quitarme, ¿no? Pero ahora
no... Vale, pero está bien, ¿no? No, pero estoy leyéndolo. Ah, sí, sí.
Vale, vale, vale. De repente te he visto que desaparecía la cabeza. Yo te
digo, tú imagínate que le ha dado un plasma coléctrico dado por el
estilo de Estrofunga. Bueno, claro, que lo sé muy bien. Pero no, pero
estoy bien. Por eso y por muchas cosas, ¿vale? Que date cuenta que se
pueden dejar de tomar por muchas cosas. Cada caso es un mundo, pero en
muchos casos porque tienes síntomas negativos que son desagradables, tú,
si en cuanto sientes que son desagradables, estás más o menos bien y que
controlas, además tú desde tu postura... Yo te lo he contado. A mí mi
amiga que me tuvo un pleno brote esquizofrénico en su momento, que me
decía, esto te lo cuento a ti, Santi, no se lo cuento al psiquiatra porque
me empastilla. Claro, quiero decir, no son tontos, saben lo que hay. Pero
cuando me empastilla, me empastilla, me inhabilita, me hace gilipollas, me
siento mal. Entonces, en cuanto pueda, dejo de tomarlo. Es uno de los
grandes problemas. Y Stahl lo dice muchas veces, ¿no? Lo que está
demostrado es que el medicamento que no funciona es el que no se toma. Que
la primera causa de fallo en la medicación antipsicótica es
fundamentalmente que dejes de tomarla. Ya está en la mayoría de los
psicopatólogos, pero sobre todo en esto, que tienes que tomarlo durante
mucho tiempo. Imaginaos, es que siempre te complica la vida. Si es tomar un
antibiótico siete días y lo hacemos mal, imagínate esto. En algunas
cosas hay que tener... y se la debe tender a inhabilitar lo menos posible,
¿de acuerdo? Pero todo tiene que hacer un balance de riesgos-beneficios.
Es que esto es así. En este mundo es así complicado. No hay nada que
tenga solamente un lado, todo también tiene el otro. Entonces, fíjate,
como psicólogos esta parte me parece muy interesante. Pensemos qué
posibilidades hay de las posibles causas que tienen. Esto lo que nos dice
al final es que, fíjate, cuando tú ves que no funciona y que los
medicamentos no están funcionando y sabes que la persona los está
tomando, ves que no es un fallo farmacocinético porque en la analítica
sale que tienes lo que tienes y a ti no te funciona el tema como a los
demás. Entonces, ¿por qué? Vemos posibilidades que hay aquí. Aquí hay
básicamente desde esto que nos está contando esta Biblia, lo que nos
cuenta en el libro, ilustrado mediante este puzzle con estas... Fijaos que
tres de estas patas te ponen como cinco posibilidades. Bueno, pues tres de
estas cinco posibilidades están relacionadas con una agresividad producida
por la psicosis en sí, una agresividad psicótica o por control de
impulsos. Sería la pata de arriba a la izquierda que está hablando de una
agresividad fundamentalmente provocada por eso, por lo que viene siendo la
paranoia de una psicosis paranoide. Pues es que es así. Imaginaos, si esta
mujer decía que el consejero me va a entregar la cabeza de mi hija en una
bandeja de plaza, pues coño, es que se encuentra la consejería por ella.
A ver, que va a matar a mi hija. Y que lo vivo y lo siento así. No porque
es que al mismo tiempo me lo está diciendo esa que pasa por enfrente y la
chica del metro me lo está diciendo y la hormiga que está pasando por
aquí me lo está diciendo. Pero también es conciencia de que eres
psicótico. No, claro, cuando estás en brote estás en brote y cuando
estás en brote te parece normal lo que está viendo. Incluso hay cosas que
te parecen raras, extrañas, pero lo justificas todo mediante... creas todo
un mundo en el que eso se justifica. Te das cuenta, si en cosas muy
normales funcionamos así, sabes que al final nos justificamos en cuanto
nos descuidemos y damos ideas. Claro, pues imagínate si estás teniendo...
es que eso lo estás sintiendo. Es como que tienen una puerta abierta a una
percepción mayor. Les hablan las cosas que algo demás no les hablan. Les
están llegando informaciones continuamente que les están confirmando lo
que están sintiendo. Y para ellos tiene todo la lógica, aunque sea una
tragedia. Pero es que anda que no hay en el mundo tragedias. Y tú, a lo
mejor esta pasa muy fatal porque eres la víctima de un complot tremendo
porque es así como se suelen sentir. Pero ¿qué se le va a hacer? Lo
interesante es que, fijaos, hay realmente... Al final yo he llegado a
analizar todas las posibilidades estas y hay tres patas. De estas cinco,
qué posibilidades de análisis que puedes hacer, de deconstrucción, de
dónde viene esa violencia, digamos que se pueden agrupar en tres
soluciones. Una es una psicosis, una violencia producida por ese estado
psicótico alterado, por esa realidad que tú estás sintiendo que no
existe pero que tú la sientes y la vives. Y por un defecto de control de
impulsos también, por ese estado alterado en el que tú no eres capaz de
controlarte. Al fin y al cabo es un estado producido fundamentalmente por
los síntomas positivos de la psicosis. Entonces cuando esto es lo que te
plantea, lo que te plantea Star seguramente y seguro que está... Si tienes
cubierto el 60% del D2 por el antipsicótico en el estriado, que sabemos
que concuerda con la vía visual ímbica perfectamente cubierta y la
remisión de los síntomas positivos, pues se hace la analítica, se ve que
no hay fallo farmacocinético, entonces en tu caso no funciona la cosa.
¿De acuerdo? Entonces, ¿qué es lo que puede estar ocurriendo en tu caso?
Si es debido a esto, evidentemente tú no respondes como respondes porque
sería aconsejable intentar una dosis más elevada en tu caso, que puede
ser que funcione en tu caso porque tú lo necesites, y si no, en estos
casos es donde sí dicen que aquí a lo mejor sí es interesante meter otro
antipsicótico. ¿Vale? En este caso, cuando ya vemos que está ahí, vamos
a ver que a lo mejor en este caso meter otro antipsicótico pues a lo mejor
es mejor. Incluso te dicen que a veces a lo mejor es mejor incluso que
aumentar la dosis puesto que acordaos que la dosis se va aplanando, la
curva dosis-respuesta esta se va aplanando, acordaos que estaba en el 60,
en el 80 y que iba así, kikiki, por ahí tenéis varias, fíjate, la curva
en la página 223, por ejemplo, tenéis ahí la curva que tiene cuando... Y
como ya se va aplanando arriba y entonces aunque aumentes dosis es muy
difícil que llegues a aumentar el efecto, ¿no? Entonces, ¿qué es lo que
pasa ahí? Que si metes otro antipsicótico a lo mejor el antipsicótico
puede tener otra pendiente y claro, y hace que aumentes realmente, aunque
con la otra dosis del antipsicótico sí consigues una mejora terapéutica,
¿no? Es lo que te planteaban, fíjate, aquí en la página 226, ¿es 226 o
326? 226. Uf, qué mal veo ya, ¿eh? 226. 226, pues en la figura de arriba
a la izquierda ahí lo tenéis, es el ejemplo de cómo puede aumentar la...
Veis que la curva es muy aplanada generalmente, en la página anterior lo
veis, la curva es muy aplanada, pero el otro medicamento puede ser que
consigas el aumento de efecto de bloqueo, ¿ves? La curva siempre se va
aplanando a esa altura de la curva dosis respuesta. De acuerdo, entonces
fíjate, si es de carácter impulsivo y debido a los favoritos de esos
síntomas positivos, al fin y al cabo, o unos síntomas negativos que te
están complicando la existencia de alguna manera y te están fastidiando,
pero debido, por lo tanto, a un efecto psicótico claro. Es decir, otra
pata que puede tener la violencia está el terapéutico. Puede ser
violencia hacia ti y hacia los demás, o sea, es que no tiene... Porque
también es autolesión, ¿no? Fíjate, es que tenga un componente
afectivo, es decir, que haya realmente, se sabe que hay un solo opamiento
de muchas estructuras y de algunos genes que sabemos que están implicados
tanto en la psicosis como en los trastornos de los estados de ánimo,
entonces a veces esa psicosis no tiene... Fíjate que también si tú
piensas que hay un complot que está todo el mundo de tal, quiero decir que
tampoco es raro que estés deprimido. No, o sea, no es extraño, es que
sería exagerable, joder, que con la vida que llevas, con lo que a ti te
está pasando en la cabeza, como para no estar mal, ¿no? Entonces fijaos,
a veces hay una concomitancia con una depresión que puede estar
complicando, esos síntomas depresivos pueden estar complicando el tema.
Entonces en esos casos es lo que puede estar, puede ser adecuado introducir
o bien un estabilizador del ánimo si puedes pensar que pueda ser una
depresión propia de un trastorno bipolar, ¿de acuerdo? O un antidepresivo
si creas que puede ser un caso de depresión mayor o de distimia que puede
estar complicando el efecto. Hay veces que puede estar oscureciendo o puede
estar complicando realmente la solución o la... O sea, el que no trates el
tema de la depresión, por así decirlo. Entonces el añadir en estos casos
cuando crees que hay un componente afectivo o de por medio que puede estar
complicando el tema, a lo mejor empiezas a encontrar remisión de síntomas
al introducir algo que actúe sobre ese estado de ánimo mal, ¿de acuerdo?
Básicamente son antiestabilizadores de ánimo y antidepresivos, como digo,
en este caso. Y hay un tercer caso, fijaos, un tercer caso es el que no sea
debido a lo que es la psicosis en sí, no tenga un origen psicótico ni
tenga un origen de estado del ánimo alterado, sino que puede ser el caso
hoy que sea por sociopatía. Es decir, porque tú utilizas esa violencia,
es una violencia por lo tanto instrumental, es una violencia que tú
utilizas como psicópata, sociópata o con un trastorno límite de la
personalidad, una personalidad negativista, ¿de acuerdo? Desafiante en la
que realmente tú estás utilizando la violencia para captar tu opinión.
Es una violencia al fin y a cabo instrumental, es la que te comentan aquí
en la pata que se ve abajo a la derecha, ¿de acuerdo? No sé qué pone
aquí pero yo sé que lo pone porque no lo veo. Violencia instrumental,
¿de acuerdo? Cuando es instrumental y por lo tanto es la típica del
psicópata que lo que quiere es manipularte, sí, síntomas agresivos, pero
además ¿qué más pone? Un síntoma agresivo y no pone... ¿Instrumental?
La ocupación de... es el de abajo, ¿no? Aquí, aquí, aquí. Ah, vale,
vale, vale. Cortes prefrontal, actividad, violencia, instrumental.
Instrumental, es decir, qué manía... Claro, lo típico del psicópata de
película, psicópata sabéis que es la... los psicópatas no tienen una
capacidad empática, entonces la empatía al fin y al cabo te hace también
un director de la conducta, ¿no? Porque no haces cosas que le pueda hacer
daño al prójimo porque tú empatizas con el prójimo, ¿no? O intentas
que le vaya bien al otro porque tú te sientes bien cuando el otro
compartes la emotividad de otra persona, ¿no? Esa es la empatía. El
psicópata no tiene esa capacidad y hay psicópatas que... muchos
psicópatas decimos, pues es tan habitual, hay un porcentaje de la
población que puede tener algo de psicopatía, ¿no? Otra cosa es que la
sociedad que tenemos premia la psicopatía en algunos puntos, ¿no? En
puestos elevados premia la psicopatía porque hay que tener poca empatía
para hacer determinadas cosas, ¿no? Para ser un tiburón de las finanzas y
que te la sube cargarte a todos estos que llevan trabajando toda la vida
dejándose las pieles y vas a destrozarlos y al año encima lo vendes y te
la pasas. O sea, eso que se premia como que eres un tiburón realmente
necesita grandes dosis de psicopatía para funcionar o tener más fácil,
¿no? Mentir descaradamente utilizándolo, generar esto, crear un buro de
locos... O sea, todo esto al fin y al cabo tiene algo de psicopata o de
sociópata, ¿no? Pero esa capacidad de manipular a los otros,
¿entendéis? Quiero decir que tú esta violencia la utilizas para
conseguir tu medio. Entonces ante este tipo de pacientes en los que la
violencia es un medio, es un instrumento para sus fines, este tipo de
pacientes olvídate que la medicación no le va a hacer nada. Es decir, el
antipsicótico no va a solucionar ese tema de violencia. Entonces esta
gente tendrá que utilizarse terapia de conducta y en muchos de los casos,
desgraciadamente, pues reclusión, ya sea en psiquiátrico o donde sea o
incluso en cárcel adentro. Claro, pero tienen que ser niveles altos de
sufrimiento. Claro, claro, estamos hablando de Aníbal Dexter y sus primos,
¿vale? Habéis visto, ¿no? De Aníbal Dexter y sus primos, o sea, el del
silencio de los corderos. ¿Entendéis, no? O sea, es que hay casos en los
que... Es que esos casos hay. No es la normalidad, pero es que somos ocho
mil millones, hay de todo. Como ha dicho, ocho mil millones de personas,
pues es que ya hay de todo, ¿eh? No hay casos raros, ¿vale? Pero no es lo
habitual, no es lo lógico, no tendría que decir, lo que hago con esta
persona es el procedimiento de primera actuación, pues no, es un caso
excepcional. Por lo tanto, en estos casos es donde están diciendo que
aquí es imposible. Quiero decir, que no sirve de nada aumentar dosis,
etcétera, etcétera, no vas a conseguir nada, porque esta persona en
realidad lo está utilizando para sus fines. Entonces, en estos casos
tienes, en la mayoría de los casos, pues una reclusión y apartarlo va a
protegernos al resto, por así decir, cuando es así. Se aplana porque el
cuerpo se acostumbra a ese medicamento o porque tiene una actuación
limitada. ¿El qué? El que se aplana. Ah, la curva dices. No, porque mira
la curva que es lo que... Mira lo que te está midiendo en un lateral,
quiero decir, en un eje y mira lo que te está midiendo. La edición de los
dos, o sea, aplana porque las curvas de aprovechamiento nunca son rectas,
siempre son así. Es decir, que al principio aumenta mucho y luego te das
cuenta que es un funcionamiento biológico normal. Tú imagínate que en
vez de esto tú dices la curva de adelgazamiento que tienes haciendo un
ejercicio. Pues evidentemente si estés a 120 kilos, de 120 a 100 vas a
bajar muy rápido. Ahora, de 100 a 90 te va a costar más, se va a ir
aplanando la curva. De 90 a 80 y luego ya llega un momento en que es muy
difícil que bajes. Incluso imposible, ¿no? Entendéis que esos procesos
son así. La mayoría de los procesos biológicos, incluso físicos, son
así. Tú extraes de una mina. Extraes de una mina. Al principio cada vez
vas a necesitar excavar más para sacar la misma cantidad de material. Y
cada vez que caiga la misma cantidad de material vas a necesitar recorrer
más porque la mina es más grande. Es decir, al final por cada kilo de
mineral... O sea, para extraer un kilo al final del producto necesitas
extraer mucho más mineral y te va a costar mucho más. Es decir, todo
sigue esa curva de aplanamiento. Los procesos naturales. ¿De acuerdo?
Fíjate que eso es lo habitual y lo normal. Entonces, a lo que nos
quedábamos. Ver si es fallo farmacokinético, que es de absorción de
problemas de no sé cuánto, que la solución sería aumentar dosis. Si
no... Y si tenemos una violencia que nos esté complicado hacer una
deconstrucción, hacer un poco de Ferran Andría y reconstruir aquí en
qué ingredientes puede tener esta violencia. Y ver si tiene un componente
afectivo. Introducimos el tratamiento de esa alteración concomitante al
antipsicótico. Introducir un estabilizador del ánimo o un antidepresivo.
¿De acuerdo? Y si tiene un origen psicótico impulsivo, al final lo que
voy a hacer es aumentar dosis. O sea, voy a aumentar dosis. Y si no, pues
un segundo antipsicótico es aquí donde quizá sí sea interesante.
Incluso es una postura inteligente. Ante otros casos es una polifarmacia
inaceptable. En estos casos no solamente no es aceptable, sino que puede
ser hasta deseable. Si es psicopático, psicopatológico, de psicopatía,
por lo tanto de instrumentar a los antidisturbios hay que llamarlo. A veces
le echamos un whisky en lugar de la pastilla. Eso, que se duerma, ¿no? Es
curioso porque tiene estos del córtex prefrontal que luego son las
reactividades. Bueno, personalidad. Personalidad. Y síntomas cognitivos.
Aparte de la cognición, la personalidad. A ver. Sí, pero síntomas
cognitivos... Porque tú lo haces con una intención instrumental. Estás
manejándolo. Entra dentro de tu programa de... ¿Entiendes? Tu programa
de... Claro, lo planeas, lo decidos... De tu estrategia que estás
planteando. Por eso es instrumental, porque dentro de tu planificación la
estás utilizando. La planificación es fundamentalmente cognitiva. La
característica fundamental de las funciones... ¿Cómo se llaman? Las...
Las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas. Eso es. Muy bien, muy
bien. Me lo ha dicho ella. No es vero. Me lo ha dicho ella. Sí, sí. Me
sale de manera inconsciente. Y no es vero. Entonces, fijaos. Ya con esto
podemos dejar de lado, creo, recordar que ya no tenía más de
antipsicóticos. ¿De acuerdo? Ya no habíamos puesto más de
antipsicóticos, con lo cual hemos visto todo el origen, todas las teorías
al principio de por qué surge el tema de fijarnos en la dopamina. ¿Os
acordáis? La psicosis producida por intoxicación de cannabis... De
cannabis iba a decir. ¿En qué estaría yo pensando? De cocaína y
anfetaminas, que sabemos que son los inhibidores de la recaptación. De
dopamina hace recaer un poco de atención sobre la dopamina. Ahora bien,
eso no explica todo, quiero decir. Y entonces seguimos excavando y al final
acordaos que lo que más cuadraba con toda la historia era un palo en un
receptor NMDA que expresa una familia de neuronas gabaérgicas que son las
que fabrican parvalbúmina. ¿Os acordáis? Era el palo en el receptor
NMDA. El palo en el receptor NMDA, que era el chulo este, que era en
realidad un detector de coincidencias. Que necesitaba para activarse que
pasasen tres cosas. ¿Qué es un receptor? Es un receptor NMDA, un receptor
de glutamato que necesita el glutamato, necesita un cotransmisor... ¿Era
metabólico o metabólico? No, son ionotrópicos. ¿Son ionotrópicos? Son
ionotrópicos, abren canales, ¿de acuerdo? Entonces fíjate, abren un
canal de calcio en este caso. El CAMP. El AMPA. ¿Era como él? También.
Sí, pero el AMPA es de neurotransmisión... era rápido, un efecto muy
rápido. Este necesita que se den tres eventos a la vez. De hecho, necesita
que un AMPA le dé una despolarización pequeñita para que se quite el
tapón de magnesio que tiene bloqueando el canal. ¿Os acordáis de esa
imagen? Y además necesita que se una el glutamato y también un
cotransmisor, que había dos posibles cotransmisores. ¿Cuáles eran los
dos posibles cotransmisores que tenía? Verónica. Verónica lo dirá,
seguro, seguro. Pero vosotras no. ¿Qué dos posibles cotransmisores
tenía? Venga, lo tenemos todo dominado. ¿Era una proteína? No
exactamente. Mira. ¡Uy! Casi. Era de glicina y de serina. No licina, es de
serina. Acordaos que lo que hay habitualmente es de serina, pero hay una
enzima que es la racemasa. Acordaos que la mezcla racémica es la que tiene
el enantiómero D y el enantiómero L, que he dicho así para ir al teatro,
no yo. Pero realmente me entiendes, no pongas cara de que no me entiendes.
Sí, enantiómeros son imágenes especulares, no superponibles como las
manos. ¿Vale? La mano derecha o la izquierda, los cinco dedos igual, pero
son especulares. ¿Entiendes? Eso es, pues así. Eso es el D y el L. Eso
es. Eso, eso, eso. Bueno, acordaos que todo era ese, era ese AMPA. Bueno,
pues era el que daba el posible, que eso podía explicar las conexiones que
había entre el sistema glutamatético y el dopaminérgico
fundamentalmente, en el que eso podía hacer que ese mismo error que se
expresaba en esa neurona estaba, podía explicar que estuviese la
neurotransmisión dopaminérgica exacerbada en la vía mesolímbica, que
coincidía con la… cuadraba bien para explicar los síntomas positivos. Y
disminuida en la vía mesoportical, que coincidía con, o explica
perfectamente los síntomas positivos. Ahora hay una explicación válida
para los síntomas negativos, ¿de acuerdo? Esto era lo que llevaba. Total,
luego vimos que los antipsicóticos lo primero que tenían que hacer, que
lo primero que actuaban los clásicos, los típicos, era inhibiendo el D2.
Dentro de estos clásicos tenían, además de esta inhibición D2, tenían
otras propiedades adicionales habitualmente, que son las famosas, las
mismas que tienen las finas con respecto a las donas que provocan esas
historias generales. El antihistaminérgico, el efecto sobre el H1
antihistaminérgico, el efecto antimuscarínico sobre los N1 de muscarina y
sobre los alfa-1 adrenérgicos, ¿de acuerdo? Estas tres. De manera que de
los típicos, los que tenían una potencia más alta tenían menos
propiedades adicionales. Y los que tenían una potencia más baja tenían
más propiedades adicionales y unían más al de histamina, al de muscarina
y al adrenérgico, al de noradrenalina. ¿De acuerdo? Y estas, acordaos que
en la vía microestriada, en el estriado, la neurona dopaminérgica libera
la dopamina sobre las dendritas de una neurona colinérgica. Acordaos. De
manera, fíjate que al final lo que ocurría es que si tenían esos
típicos, tenían mucha actividad anticolinérgica, se paliaba de alguna
manera ese defecto que provocaban en esa vía con ese antagonismo
colinérgico. ¿De acuerdo? Se paliaba. Pero era un parche que hacía que
no se viesen los síntomas martinsonianos, los síntomas esclapidaminales,
pero a la larga también tenía el problema de la discrinesia tardía que
sabemos que a largo plazo podía generar. Con lo cual no era la solución.
La solución parece que es más adecuada el utilizar el otro tipo de
medicamento que es un geólogo que eran los antipsicóticos atípicos. Eran
atípicos porque tenían el mismo efecto antipsicótico de parar el brote
de los síntomas positivos que eran flotantes. Eran atípicos porque
tenían el mismo efecto antipsicótico de parar el brote de los síntomas
positivos que eran flotantes. Eran atípicos porque tenían el mismo efecto
antipsicótico de parar el brote de los síntomas positivos que eran
flotantes. Eran dobles antagonistas. A, S, D. Antagonistas serotoninérgico
y dopaminérgico. O ADS. ¿Vale? El antagonismo dopaminérgico también lo
tenían los típicos pero no tenían el serotoninérgico que por la
influencia de la serotonina sobre el resto de sistemas de monoaminas...
¿Esto qué es? Bueno, esto es que me ha pasado algo. Que hay un error en
la grabación. Bueno, pues parece que sigue grabando. ¿No? Que hay un
error en la grabación. Bueno, pues parece que sigue grabando. Esperemos
que siga grabando. Pero creo que no se me ha salido un error. En la
grabación debe obtenerle algo. Bueno, el caso es que, acordaos, dentro de
los antipsicóticos atípicos teníamos la PINA, la DONA, los PIP y el RIP
y los otros. Los otros casi no hay... Se les da importancia. Son
medicamentos que están ahí reintroducidos algunos y tal. Pero lo
fundamental son las PINAS, las DONAS y el ARIP y BRAZOR fundamentalmente.
Fijaos. La característica fundamental. Las PINAS tenían más efectos
también anticoleinérgicos. Anticoleinérgicos, antihistaminérgicos y
alfa-1. Y también actuaban algunas sobre... Algunos recaptados.
¿Anticoleinérgicos? ¿A qué se refiere? Me refiero a que dentro de su
perfil farmacológico actúan sobre el receptor de histamina, sobre el
receptor de... Pero eso no serían antihistamínicos. ¿Cómo que no
serían antihistamínicos? Si actúan sobre el receptor de histamina, eso
es lo que definen un antihistamínico. Claro, pero lo que hace sería
que... Eso es un antipsicótico que tiene esas capacidades
antihistamínicas. O sea, que deja... Anula el receptor de la... Actúa
antagonizando el receptor de histamina. Claro. Pero eso dentro de otras
dianas sobre las que actúan. Por eso tienen el perfil como... Es un
ejercicio cuando estudias también. El rollo del anti, el inibir al
inhibidor... Generalmente suele ser anti. Sentiendo que el inhibir al
inhibidor te costará. Pero es así. Es así. Bueno, fijaos. Que vamos a
llegar a... Vamos a ir empezando hoy para inhibir. Vamos a iniciar otro
tema. Lo que íbamos al final, acordaos. Las espinas al final tienen más
efectos, por así decir, histaminergicos, adrenérgicos y tal. Y eso exige
que generalmente se empiecen a tomar poco a poco también y se dejen de
tomar para adaptar tu cuerpo y se tengan que dejar de tomar con más
cuidado que las donas. De acuerdo que tiene un perfil farmacológico más
sencillo. Para la hora de cambiar de antihistamínico... Digo, de
antihistamínico, de antipsicótico. ¿Ves? Me han metido aquí el
antihistamínico. A la hora de cambiar de antipsicótico... Pues lo que nos
decía Stahl es que siempre que sea del mismo grupo de pina a pina, en una
semana. Lo de la contrapina, ahí tenemos la duda que nos ha metido Vero
hoy, ¿de acuerdo? Que en el libro pone una parte que tienes que dejar de
tomarla en cuatro semanas antes de introducir un nuevo medicamento, pero
sin embargo, te lo pone como ejemplo de pina a pina a la que cambiar. Caso
fijaos, de pina a dona, las pinas siempre dos semanas dejan de tomarse o se
introducen en dos semanas. Las donas en una semana. Ya está. Y el
alitiprazole, precisamente porque utiliza otro mecanismo que es el agonismo
parcial, no antagonismo. Es un agonismo parcial de dos y que eso lo hace
con una altísima afinidad por ese receptor, hace que tengas las
particularidades y que, por lo tanto, cuando dejes de tomarlo, lo tienes
que dejar de tomar inmediatamente y cuando tienes que empezar a tomarlo, lo
vas a empezar a tomar ya a dos semanas. ¿De acuerdo? Y lo introduces en
muy rápido. Entre tres y siete días ya lo has hecho. Ya está. Eso es el
tema de la violencia. En último caso, la descomposición. Si es fallo
farmacocinético, si es fallo farmacodinámico y al final, si tiene un
componente afectivo, introducimos el tema del estabilizador del ánimo o
del antidepresivo, y si es de origen psicopático, es decir, es una
violencia instrumental, pues nada. No sirve nada. Preso. Eso es... Le metes
en la cárcel y ya está. Terapia de conducta y reclusión en muchos casos.
Y en el resto de los casos que sí que puede tener un origen, la violencia,
es decir, un origen de tu propia paranoia, un origen psicótico. ¿De
acuerdo? Ahí está lo primero, es aumentar dosis, que en tu caso puede ser
que esa dosis por particularidad es lo que para los otros es lo que más
tú necesites más. ¿Eres así? ¿De acuerdo? Pero eso lo sabemos todos.
Hay quien no le tumbas lo que a otro le tumban con cinco cubatas, él
necesita diez. Pues físicamente es así. Es decir, somos distintos. ¿De
acuerdo? Y ya está. Si es así y si no, el dar dos antipsicóticos, que a
veces es mejor dar dos antipsicóticos. En este caso, precisamente por ese
aplanamiento de la curva que hay ya a dosis altas, el dar un segundo
antipsicótico, pues ya está. Con los antipsicóticos no tenemos que
meternos en mal. Nos vamos a meter con algo que tiene relación y por eso
ya hemos aprendido mucho y es el tema de los trastornos del estado de
ánimo. Y hoy, fijaos, vamos a ver antes de nada, vamos a ver otra tercera
mina. Otra tercera monoamina. Hemos visto cómo se sintetiza. Y cómo se
degradaba la serotonina, cómo se sintetizaba y cómo se degradaba la
dopamina. Y hoy vamos con la tercera monoamina, que sabéis que están
implicadas en casi todo. Pero fundamentalmente en la regulación de los
estados de ánimo. Y es la noradrenalina. Noradrenalina o norepinefrina.
¿De acuerdo? Entonces fijaos, en esta diapositiva os tengo puestas las
enzimas de síntesis y las enzimas de degradación de esta otra monoamina,
de la noradrenalina o norepinefrina. Fijaos. La norepinefrina, quiero que
os fijéis en dos cosas. Una primera, se fabrica a partir de la tirosina.
¿Cuál otra se fabricaba a partir de la tirosina? La dopamina. Muy bien,
muy bien. Lo ha dicho ella, muy bien, no hay que obrero. La dopamina, muy
bien. Pues fíjate, ambas dos, todas las que vienen de la dopamina, todas
las que vienen de la tirosina, perdón, todas las que vienen de la
tirosina, son las que se fabrican a partir de la tirosina, añadiendo
grupos aminos, que al final es una mina a la que se une. Vamos a este
aminoácido, que es la tirosina. Todos los neurotransmisores que se derivan
de él son llamados catecolaminas. Son catecolaminas, por lo tanto, la
dopamina y la norepinefrina. Porque fíjate, la norepinefrina se hace con
un paso enzimático más que la dopamina. Es decir, tiene las dos primeras
enzimas. La tirosina se coge del medio externo y la primera enzima que
actúa es la misma que actúa para fabricar dopamina, que es la tirosina
hidroxilasa. Lo primero es hidroxilar, meter un grupo hidroxilo. Mienten
que ahí fabricaba dopa, dopa descarboxilasa fabricaba dopamina. Ahora con
esa dopamina y la dopamina beta hidroxilasa, es decir, siempre para hacer
el neurotransmisor lo que hay que hacer es hidroxilar. Vale, fijaos, lo
primero es tirosina hidroxilasa. Fijaos que la serotonina en vez de
tirosina, ¿qué aminoácido utilizaba? La serotonina para fabricar
serotonina se hace a partir de qué aminoácido se utiliza. ¿De acuerdo?
¿Cuál es la harina del pan de la serotonina? ¿Cuál es la materia prima?
Tritófano. Muy bien. Tritófano, fíjate, tirosina y tritófano. Y la
primera enzima que actuaba sobre ella era la tritófano hidroxilasa. Y
luego una descarboxilasa, es decir, es exactamente lo mismo. Hidroxilasa,
descarboxilasa. En este caso, fíjate, pero de tritófano. En este caso, de
tirosina. De la dopamina, una vez que tengo dopamina para pasarla a
noradrenalina o norepinefrina, que es lo mismo, lo que tengo que hacer es
hidroxilarla. Entonces es la dopamina hidroxilasa, es dopamina
beta-hidroxilasa. ¿De acuerdo? Fijaos cómo todo te va a cuadrar y es
fácil aprendértelo porque realmente encuentras los puntos de conexión y
es lo mismo. Que ambas tres son monoaminas, con lo cual, ¿cuál es la
principal enzima encargada de la degradación? ¿Qué la degrada
oxidándola? ¿Cuál es la principal enzima que degrada cualquiera de las
tres monoaminas? Oxidándolas. ¿Qué enzima puede oxidar Monoaminoxidasa.
Monoaminoxidasa, lo que viene llamándose MAO. ¿Vale? MAO es
monoaminoxidasa. Fíjate qué fácil, ¿vale? No es cerveza solo,
¿entiendes? MAO es también eso. Si hubiese la H sería hidroxilasa.
Claro, la monoaminoxidasa. Bueno, monoaminoxidasa, acordaos. Fíjate cómo
es. Esta también viene de la tirosina, también funciona sobre ella. La
catecol. Porque es una catecolamina. Cantecol o metiltransferasa, que será
la famosa CONT. Ya está. Hay dos enzimas que pueden degradar las
monoaminas. La MAO, que hay dos MAOs, A y B, que actúan sobre las tres
monoaminas. Depende de si es A o B, actúa sobre unas o sobre otras. De
acuerdo. Y hay otra que es la CONT. Para la cual las que son catecoles, que
son las que vienen de la tirosina, tanto dopamina como norepinefrina,
también actúa sobre ellos la catecol o metiltransferasa. O sea, las dos
actúan degradando. Las dos actúan degradando. Para degradar. De acuerdo.
Y hoy no vamos a ver nada más que esto porque no llegamos... Lo siguiente,
fijaos, es los receptores que hay de adrenalina. De acuerdo que
directamente los receptores se llaman... Los beta adrenérgicos. Hay alfas,
alfa 1, alfa 2, ya lo hemos visto. Hemos hablado de ellos, el efecto alfa
1, ¿de acuerdo? El antagonizar el alfa 1. Bueno, pues hay alfas y betas y
todos actúan... O sea, la noreadrenalina o la norepinefrina actúa sobre
los alfa y los beta. De acuerdo. Pero de todos hay uno que es el alfa 2,
que también puede ser presináptico, que se puede presentar a nivel
presináptico, pero también puede ser presináptico. Si es a nivel
presináptico, ¿qué ocurre a nivel...? ¿Qué significa eso? Que inhibe.
Que inhibe. Muy bien. ¿Ves como si te lo estás aprendiendo? Inhibe,
porque es el rebosadero. Acordaos, esa es la idea. Entonces, estos no
solamente se expresan en el botón terminal, también los hay a nivel
somatodendrítico, pero lo que nos sirve a nosotros es para saber eso, que
si es autoreceptor significa que inhibe, ¿de acuerdo? Nos quedamos con
eso, porque esto es una diana muy interesante. Y si lo ocupa un
antagonista, ¿qué pasa? Pues que no inhibe. Ya no inhibe. No inhibe,
porque impide que se dé la inhibición. Eso es. Pero y si es el agonista?
Inhídemos. Mucho más. Hace que se inhiba. Hace que se inhiba, porque no
se inhibe su función. Sí, a ver, date cuenta. Si es su función, pero
tiene que activarse. Una vez que se activa, inhibe. El agonista haría la
misma función que el neurotransmisor, que inhibe. Es que el
neurotransmisor es un agonista. El neurotransmisor es un agonista. Ah,
endógeno. Endógeno, claro. Es el agonista tuyo que tienes para ese
receptor. Tú utilizas una... Una molécula que inhibe de alguna manera a
ese agonista endógeno. O agonista o endogonista, me acuerdo que os lo
busquen. Es un agonista endógeno. Ya claro, no hablamos de endogonistas.
Eso es. Bueno, chicos, voy a parar la grabación. Si es que estamos
grabando, porque a lo mejor ya... Ah sí, sí estáis. Que digo, como ha
sonado aquí de repente que había errores en la grabación y esas cosas.
No sé qué ocurrirá. Bueno, ya sabéis, el próximo día nos vamos a
meter a tope con esto primero. Si os leéis el tema antes, ya deberíais
llevarlo trabajado. Pues más fácil y le vamos a sacar más partido.
Venga, chicos, hasta la semana que viene lo voy a parar. Que no se me
olvide pararlo, que si no luego me duran horrores las grabaciones. Luego
tenéis que sufrirme lo que me veis por ahí online.