Pues ya se está grabando, buenas tardes otra vez. Muy bien, pues nada,
vamos a seguir. Bueno, pues para hacer un recordatorio, bueno, también
habíamos dicho que si tenéis todavía alguna duda de la PEC que queráis
comentar, bueno, yo es que no os voy a dar las respuestas ni nada, pero
bueno, si queréis alguna cosa, nos habíamos comprometido que la última
clase antes de Navidades se podía comentar, pero si no es así, pues
seguimos adelante con el temario y tranquilamente. O sea, que lo que me
digáis, lo que queráis. Si tenéis alguna pregunta, alguna duda o alguna
cuestión, aunque bueno, como podéis haber visto, es una PEC
prácticamente colaborativa, que lo hacéis en grupo, así un poco
conviene. Comentándolo entre vosotros, tenéis hasta un foro para ello,
así que si no, pues seguimos. ¿Aquí en clase? ¿Todo claro? ¿Seguimos?
Bueno, pues vamos a seguir. Bien, entonces, por resumir, estábamos viendo
que dentro del tema de los trastornos bipolares, que sabéis que en el
libro os comento que puede haber un espectro de varios tipos, más allá de
la... de la clasificación general que había clásica, ¿no?, de uno, dos,
etcétera. Bueno, pues hay un espectro de muchas más variedades. Y
prácticamente en los trastornos bipolares se vio, como siempre un poco por
serendipia, que algunos fármacos que se utilizaban para otra cosa, que era
para tratar las crisis convulsivas, pues podían tener un efecto
beneficioso para regular estos ciclos del humor, ¿no? Y por eso a estos
fármacos se les llamó, Estabilizadores del estado de ánimo. ¿Por qué?
Y esto es un ejemplo que me gusta de muchas maneras llamaros la atención.
Es que, fijaros, en realidad es complicado hablar de un fármaco como
antidepresivo, antipsicótico, ansiolítico, estabilizador del estado de
ánimo, porque es que, en realidad, fijaros, que es que algunos fármacos
salen para muchas cosas. Entonces, ya veréis que la siguiente edición del
STAL, por ejemplo, que, por cierto, ya se está traduciendo, o sea, si todo
va bien, quizás para el curso que viene ya esté la siguiente edición del
manual para la asignatura. Así que ya podéis aprobar este año. Como os
decía, por eso es útil decir que que un fármaco a llamarlo por su
mecanismo de acción. No, estos son fármacos antagonistas de tal receptor.
Son fármacos agonistas parciales, eletoninérgicos, etoninérgicos,
duales, porque por su acción clínica es una tontería. Si es que valen la
mitad, valen para... bastantes cosas, y sobre todo en función de su
combinación. Y esto es un ejemplo de ello. Bueno, pues como os decía,
estos fármacos se vio que eran muy útiles y vamos a tratar aquí unos
cuantos muy concretos dentro de los estabilizadores del estado de ánimo.
Habíamos visto el litio, habíamos visto la cardamazepina, habíamos visto
el ácido valpróico y habíamos visto la lamotrigina. De estos, la
lamotrigina quizás sea la más característica en el sentido que es la que
se utiliza para tratar más bien la depresión bipolar, lo que se llama
hacer un tratamiento desde abajo. Mientras que los otros serán más
útiles para calmar la manía en la fase bipolar. Y esto es importante, y a
nivel clínico es importante, porque si nosotros sospechamos que puede
haber un paciente en una fase depresiva de un trastorno bipolar, cambiará
el tratamiento, es decir, si tenemos un trastorno depresivo mayor, sin un
contexto de trastorno bipolar. En un caso, seguramente daremos
antidepresivos de tipo inhibidor selectivo o la repartición de la
serotonina y en otro caso trataremos con lamotrigina, por ejemplo. O
haremos combinaciones como veremos después. No, es que la aprobación no
es sólo para el trastorno, esa es la clave. La aprobación no es sólo
para un trastorno a nivel de la FDA y aunque sea así, luego puede haber lo
que se llama tratamientos off-level. Es decir, fuera de ficha. Para los que
hay que pedir un permiso un poco diferente, pero sí puede hacer igual. Lo
que pasa es que la aprobación requiere de estudios, es decir, un mismo
fármaco primero se aprueba para una indicación y luego conforme vayan
viendo estudios que hablen de su utilidad, su superioridad frente a otros
tratamientos alternativos y ventajas económicas con el precio, etc., pues
entonces ya lo aprobaremos para otro tratamiento. Y ahí es cuando ya se
hace dentro de ficha, donde tiene las bonificaciones. Esto ya es más bien
fármaco-economía, que es una disciplina aparte. Donde tiene ya las
bonificaciones, etc. Bueno, dicho esto... Nos habíamos quedado a la
lamotrigina, que es eso, específica para tratar la parte de medicina. La
medicina depresiva dentro de este contexto bipolar. Y ahora, y es un poco
lo que se iba a decir, a veces no solo se pueden utilizar estabilizadores
del estado de ánimo de este tipo, anticomisiales, anticonvulsivos, como
los que hemos visto, sino que también hay otros fármacos, como los
antipsicóticos, que se pueden utilizar para tratar determinados aspectos
de los trastornos bipolares, yendo más allá, como os pone ahí, de la
parte maníaca. De hecho, por ejemplo, hay algunas combinaciones de
antidepresivo más antipsicótico que pueden ser útiles en el tratamiento
de la depresión bipolar. Mientras que si solo diéramos el antidepresivo
sin combinarlo con el antipsicótico no estaríamos tratándolo bien y
seguramente estaríamos generando un viraje de la depresión bipolar hacia
una manía, que eso a veces pasa. No siempre, pero a veces puede pasar.
Así que en este sentido es muy útil saber que podemos combinar
determinados fármacos con otros, en este caso con los antipsicóticos,
para optimizar el tratamiento de los trastornos bipolares. Entonces, esto
es importante. Bien, entonces, ¿cuál es el mecanismo farmacológico para
que un antipsicótico atípico como la ketiapina pueda funcionar como
estabilizador del estado de ánimo? Bueno, pues quizás sea, y esto ya lo
sabéis porque lo hemos estudiado en el tema 1, pues gracias al papel de
regulación que tienen en la liberación de glutamato, que sabéis que es
el principal aminoácido transmisor excitatorio, a nivel de las neuronas
piramidales excitatorias glutamatérgicas de la sangre. ¿Vale? Sabéis que
a través, y esto lo digo que sabéis porque ya lo hemos estudiado, a
través del antagonismo 5-HT2A somos capaces de reducir una liberación
excesiva de glutamato, que en parte estaba explicando la reducción de los
síntomas positivos, pero también podría, por qué no, explicar la
regulación de los síntomas bipolares. Y como os digo, además de la
mayoría, como os pone ahí, de los antipsicóticos atípicos que tienen
prescripción y que se utilizan para la esquizofrenia, también valen para
la manía. Y la ketiapina, combinada con algunos antidepresivos, para la
depresión bipolar. Y esto es importante, ¿vale? La ketiapina combinada
con determinados antidepresivos. Esta es la que es específica. Así que
esto que se os quede muy bien clarito, ¿vale? Que los antipsicóticos
pueden utilizarse bien para el tratamiento de la manía en el contexto del
trastorno bipolar y en el caso de la ketiapina, también para la depresión
bipolar combinada con determinados antidepresivos. ¿Lo tenéis claro?
¿Sí? Bueno, hay otros fármacos que también pueden ser útiles en el
determinado... Sí. No. Algunos pueden ser... Bueno, es un poco lo que os
ponéis. Pueden ser potenciadores. Otros se pueden utilizar como
estabilizadores del humor solos. Es que hay varias combinaciones. Luego las
veremos, quiero recordar. Algunas que pueden ser solos. Otras que pueden
ser para potenciar. Y otras que pueden... Como la ketiapina, que se
utilizan para evitar efectos indeseados de los antidepresivos en la parte
depresiva. Sí. Sí, sí. Ketiapina 300 miligramos. Claro, recordad que la
ketiapina tiene ese rango de dosis en el que puede ser hipnótico,
antidepresivo y antipsicótico. 150, 300 y 800. Bueno, en el caso de las
benzodiazepinas estos son fármacos que hay que tener cuidado. Son siempre
fármacos en este caso sí que son adyuvantes. Es decir, nunca se van a dar
solo una benzodiazepina para nada en un caso de un trastorno bipolar porque
además son fármacos que tienen un potencial de abuso. Así que en la fase
maníaca, que no es para nada raro que haya incluso problemas de uso
compulsivo de sustancias, si damos un fármaco benzodiazepínico que ya
tiene propiedades potencialmente no sé si adictivas pero sí de
reforzantes o de formación de dependencia y tolerancia al menos, eso
seguro, pues puede haber problemas. Por eso las benzodiazepinas deben tener
un uso intermitente. Yo siempre digo que me espanta profundamente el uso
tan masivo que se está haciendo de las benzodiazepinas en atención
primaria. Se están dando benzodiazepinas a la población general por parte
de la medicina de atención primaria, nos está dando, esto como siempre
dependerá de cada profesional, nos están dando por los servicios de salud
mental y es que son fármacos que hay que manejar con mucho cuidado y la
gente los tiene en su casa y ya se los toman, uy, creo que hoy voy a estar
un poco más nervioso de lo normal, me voy a tomar dos pastillas de
Medellín. Yo esto lo he escuchado con las benzodiazepinas. Así que bueno,
pues son fármacos que hay que tener cuidado y respeto y siempre se
utilizan como ayudantes. Luego algunos fármacos como el modafinil y el
armodafinil estos son, se utilizan por ejemplo en el tratamiento del
trastorno de déficit de atención por hiperactividad y lo que hacen es
potenciar la transmisión dopaminérgica. También se pueden utilizar en
casos de hipersomnio en los que hay una somnolencia excesiva durante el
día y pueden utilizarse. Y también otros tratamientos como hormonas y
productos naturales, bueno ahí tenéis ácidos grasos omega-3 son los
ácidos icosapentanoico y el docohexanoico que inhiben la proteína quinasa
C que si recordáis era una de las dianas farmacológicas que también
inhibía el ácido alpróico. Así que estos ácidos grasos que sabéis que
son algunos de los conformantes de los triglicéridos de estos nutrientes
que están formados por tres moléculas de ácidos grasos y una molécula
de glicerol, bueno pues estos ácidos grasos también podrían funcionar en
virtud de este mecanismo que es la inhibición de la proteína quinasa C
que sabéis que es una proteína que fosforila determinados canales
iónicos activándolos y permitiendo que estén más abiertos de la cuenta.
A lo mejor como algunos canales de sodio que estando en neuronas
glutamatérgicas van a producir una liberación excesiva de glutamato. Si
nosotros inhibimos la proteína que activa esos canales de sodio vamos a
reducir la tasa de disparo de esas neuronas regulando los niveles de
glutamato, por ejemplo. Entonces bueno pues en ese sentido estos ácidos
grasos pues son... ¿Qué más grupos de otros fármacos de potencial uso?
Pues el inositol. Recordad que el inositol era uno de los sistemas más de
segundos mensajeros ¿vale? relacionado con el fosfatidil inositol y bueno
pues regula también la expresión de genes y bueno pues pueden ser
interesantes ¿vale? Sobre todo como os pone ahí como agente adyuvante a
otros antidepresivos en el caso del trastorno bipolar. El L-metilfolato
¿vale? Las hormonas tiroideas como os digo estos son otros grupos de
fármacos pues que bueno pueden tener un cierto potencial se conocen mucho
menos pero pueden ser interesantes de cara a futuro. Algunos de ellos se
han estudiado en ensayos clínicos y no han tenido efecto pero otros pues
pueden ser pueden ser interesantes de cara a futuro. Si a alguien le
interesa saber si un determinado fármaco progresa o no en los ensayos
clínicos existe una base de datos que se llama así clinicaltrials.gov
clinicaltrials como ensayosclinicos.gov del gobierno de los Estados Unidos
y ahí es una base de datos pues eso del gobierno de los Estados Unidos en
los que se registran ensayos clínicos de determinados fármacos ahí
podéis poner pues para un tipo de trastorno o sobre una molécula según
fármaco y os dice los ensayos clínicos que hay en marcha. También hay
una base de datos similar de ensayos clínicos que hay en España y otro de
ensayos clínicos que hay en Europa ¿vale? Esos ya los podéis buscar
porque ahora mismo pero bueno que lo sepáis por si tenéis duda oye esto
cómo irá ¿se habrá avanzado más en esto? ¿o se habrá por ejemplo del
M-Tilfolato en los trastornos del estado de ánimo? Pues lo ponéis y os
dicen ensayos clínicos que están en marcha o los que ya han terminado y
qué resultados han sacado etc. ¿vale? Por si queréis alguna vez avanzar
Ah, antes de que se me olvide deberéis ya tener acceso todo el mundo a
todas las clases ¿vale? pues por si tenéis algún problema ya están
todas ahora ya cuando nos quedemos todos un poco más tranquilos a partir
de de mañana por la tarde voy a poner en el foro los enlaces a las clases
pero da igual porque ya están están abiertas y podéis acceder a todas
¿vale? sin problema que yo sé que había gente que tenían problemas sí
es que no es la letra es que este lápiz es horrible lo voy a poner en el
chat ¿vale? bueno pues eso para que lo sepáis y bueno pues para que
vayáis siempre un poquito más allá que no os quedáis pues solo con lo
que vemos aquí ¿vale? ¿qué más cosas? bueno pues aquí esto es este
este debate que como supongo aquí que está activo en el campo sobre el
papel de determinados antidepresivos especialmente los antidepresivos
tricíclicos como por ejemplo la micriptilina ¿vale? la nortriptilina si
estos antidepresivos pueden desencadenar episodios depresivos en pacientes
con depresión bipolar o si bueno cómo tratarlo si hay que empezar por la
motricina que quizás sea lo suyo litio o antipsicóticos atípicos como la
fitiapina y quizás por el esteroide combinado con alguna un inhibidor de
la roca según la sede ya os digo el bucopión también puede ser útil por
su capacidad para regular la transmisión monoaminérgica y también como
hemos dicho ya varias veces pues combinado con anticonvulsivos como la
fitiapina ¿Se dice que ese trastorno bipolar estaba latente? Bueno, no. Lo
que pasa es que estábamos en una fase del trastorno que no había
terminado de subir en este caso. O sea, ya había dado la cara. Latente es
como que no ha dado la cara, no ha dado síntomas ninguno, pero ha creado
síntomas. Lo que pasa es que no hemos esperado el tiempo suficiente o no
se ha hecho una historia clínica suficientemente buena del trastorno para
tener en la cabeza que se trata en realidad de un trastorno bipolar y no de
un trastorno maníaco, de un trastorno depresivo mayor. Si es que queremos
utilizar estas terminologías que ya sabéis que tienen sus dificultades y
sus problemas. Así las cosas, bueno, tampoco hay tanto donde elegir como
elegimos. Entre los diferentes estabilizadores del estado de ánimo que
hemos tratado, pues es complejo porque las guías clínicas son guías a lo
mejor basadas en consenso de expertos o en prácticas más anecdóticas.
Pero es verdad que no hay unos datos empíricos tomados en muchísima
población que permitan decir esto o esto. Cada paciente por supuesto es
distinto, hay mucha diferencia individual en la respuesta a los
tratamientos. Los fármacos y ahí en general quizás sugieren que pues
quizás la combinación de litio, ácido alcohólico o antipsicóticos
atípicos pues pueda ser interesante. Y ahí os pongo algunas
consideraciones. En primera línea en pacientes no complicados y que
presentan depresión bipolar, pues la metregina, antipsicótico atípico o
combinación de ambos podemos echar, evitar antidepresivos. En casos de
manía leve, valproico, litio, antipsicótico atípico. Las combinaciones,
evitar antidepresivos pues por lo que hemos dicho de que se exacerbe los
síntomas maníacos o que generemos un viraje a la manía desde la
depresión. Total, que en general, ojito cuidado de los trastornos
bipolares, hacer una historia clínica muy buena porque en función de lo
que tengamos delante pues hay que evitar a toda costa el uso en monoterapia
de antidepresivos. ¿Vale? Y una combinación con antipsicóticos o irnos a
la metregina, por ejemplo, si estamos en la parte depresiva de un
trastorno. ¿Vale? ¿Esto se ha quedado claro? Es muy importante, os lo van
a preguntar seguro. ¿Vale? Pero es muy fácil también. Bueno, y aquí
están los famosos combos. Son como, bueno, como hemos visto, pues
prácticamente hay que huir en general, hay que tener mucho cuidado con la
monoterapia. Obviamente, y esto es algo que yo os he contado varias veces,
que en la psicofarmacología y en general en la farmacología en general,
pues lo deseable es ir a la monoterapia, es decir, un único fármaco, pero
muchas veces es difícil poder esto. Muchas veces hay que dar fármacos
para controlar los efectos secundarios de los fármacos que damos de
primera mano. Y también hay que hacer, hay que utilizar agentes
potenciadores. En fin, por lo tanto, la monoterapia, aunque es lo deseable,
no es lo habitual. Así las cosas, tenemos lo que se ha venido a llamar
combos para el trastorno bipolar, es decir, combinaciones de fármacos. Y
hay algunas que, vamos a tener dos grupos de combinaciones. Unas que se
basan en la evidencia, es decir, en datos con muchos pacientes, con
estudios estadísticos basados en muchos datos, etc. Y otras que están
basadas en consenso de expertos, basadas en la práctica clínica, que no
tienen ese respaldo de la evidencia estadística masiva, pero bueno, que
parten del consenso de los expertos. Entonces distinguimos estos dos tipos
de fármacos. ¿Qué suele aparecer antes? ¿La depresión o la manía? No
sabría decir. Dependerá un poco también de las características de cada
trastorno y de cada paciente. De sus historias y de los agentes
desencadenantes. Yo digo en general, quizás aparezca primero la manía.
Pero tampoco tengo datos así que me permitan decir esto. Habría que
verlo. Bueno, pues en estos combos que están más bien basados en la
evidencia, tenemos lo que ya hemos dicho hasta las de actividad, que es
combinación de antipsicótico atípico. O bien con valpróico o bien con
litio. ¿Vale? Bueno, esto es de lo que hay evidencia más masiva. ¿De
acuerdo? Luego, de estos combos basados en la evidencia, pues tenemos los
que combinan valpróico con litio. La motregina con valpróico. Aquí hay
que tener cuidado con las dosis, etc. La motregina con litio, la motregina
con litio con valpróico, y aquí también cuidado. La motregina con
ketiapina, esto también lo hemos visto. Bueno, y ahí en el libro os pone
algunas consideraciones prácticas para cada tipo de combo. Pero eso que
sepáis un poco los dos grupos. Si nos tenemos que ir a la evidencia
estadística masiva, uno atípico con litio y uno atípico con valpróico.
Que así nos basamos en la práctica clínica. Pues el abanico aumenta
mucho más. Y luego lo que os pone ahí, los combos basados en la
geografía, esto es sencillamente por escuelas de tratamiento
psiquio-farmacológico que dependemos del centro de origen. Si es de una
universidad o de un hospital que está en Boston, California o en
Tennessee. Por eso tienen estos nombres que a nosotros nos resultan tan
raros porque, claro, culturalmente y geográficamente nos pillan de lejos.
Pero... Tenemos, por ejemplo, el brebaje. El brebaje bipolar de Boston. El
cóctel cuidadoso de California. O el abrillantador del estado de ánimo de
Tennessee. Estos nombres así tan peculiares. El brebaje bipolar de Boston
básicamente consiste en cualquier combinación que no incluya un método
depresivo. Es decir, tú combinas... Por eso es un brebaje. Combinas lo que
sea mientras evites un antidepresivo y a ver qué pasa. Luego tenemos este
del cóctel cuidadoso de California. Cuidadoso porque hay que tener cuidado
porque sí que estamos metiendo un antidepresivo pero con un montón de
posibilidades. Entonces hay que hacer una monitorización más cuidadosa
del paciente. Y luego el abrillantador del estado de ánimo de Tennessee.
Es un atípico con un antidepresivo. Esto si os fijáis... El atípico con
el antidepresivo no está ahí. Pero, bueno, la lamotrigina que es un
estabilizador del estado de ánimo que se utiliza para la depresión puede
ser parecido. Lo característico de esto es un antidepresivo con el
atípico. Y ya os digo, esas son las combinaciones basadas en escuela.
¿Vale? Tenedlas en cuenta porque se los pueden preguntar y un poco las
características de utilización de cada una de ellas. No tienen ninguna
dificultad. Sí que quería un poco explicaros de dónde viene cada nombre,
etc. ¿Vale? Bueno, pues, ¿cuáles estarían? Todo este tema 3. No sé si
tenéis alguna... Es muy facilito. Ya os decía yo que este tema no os va a
costar ningún trabajo. ¿Tenéis alguna duda del tema 3? De los mecanismos
de acción, sobre todo. Del litio. No sé, de alguna cuestión un poco más
compleja que os pueda resultar. ¿No? Pues entonces entraríamos en el tema
4. Que es... Un pequeño resumen. Bueno, esto. No. No quería ya haber
cogido esta diapositiva. He cogido... Me he equivocado con el curso. Bueno,
no pasa nada. Es lo mismo. Y es de Nuria además. Es que como les
ponemos... Tengo una carpeta compartida con el mismo nombre. Pues me olvido
de ir con el nombre. Pero bueno, el caso es que es lo mismo. Aquí vamos a
ver trastornos del sueño. Los trastornos del sueño son muy importantes de
tratar. Porque afectan a bastante gente. Y suponen pues un tratamiento... O
sea, un trastorno que puede generar bastante malestar. Alteración en la
vida cotidiana. Incluso en la salud corporal. ¿Vale? Vamos a ver sobre
todo para los trastornos del sueño los fármacos tetas. Que son la
revolución. Bueno, como siempre en psicofarmacología. La revolución.
Cogida entre comillas. Porque pueden tener ya más de 20 años. O más de
30, ¿no? Pero bueno. Vamos a ver por un lado el uso de benzodiazepinas.
Veremos qué tipo de benzodiazepinas hay que utilizar. Es que falta una
parte, ¿no? De nuestro tomate. Sí. ¿Eh? Claro, claro, claro. Pero ¿y
cómo no me decís nada? Es que estoy yo hablando. Me he dado cuenta con lo
de las benzodiazepinas. Y digo, pero si no hemos hablado de nada de esto
todavía. Sería tema 3, ¿no? Sigue siendo el tema 3. A ver. Capítulo 9.
Sí. Vale. A ver. Dejadme que veamos. Un segundito. Es que estaba yo
diciendo. Pero... Aló. Falta. Falta todo lo de la ansiedad. No nos vamos a
quedar sin hablar de la guspironia. El estado en perfectores GABA. A ver.
Vamos a ver. Bueno. Es que me extraña. Tengo tres, ¿verdad? Sí, pero
este es el que ya no he visto. Tengo algo de ansiedad, a ver si veis algo
de ansiedad. Ah, mira, mira. ¿Y este es el mío? No sé. Es que si no me
falta. No, pero este es el de Nuria, ¿ves? Pues este es que ya, que me
traemos, que me lo traemos. Bueno, no pasa nada, uso esa, que la tengo
extraña. Que me traemos, que me la trago. A ver un segundo, que lo haya
juntado en esto. ¿Este es? ¿Este es? Claro, este es. Lo voy a bajar y lo
voy a descargar. Vamos a descargar esto. Y ahora lo subo. ¿Qué lata?
Aquí, subo. Vale, ya está. No, es que además lo que nos falta es
difícil. O sea, hay algunas cosas que son importantes, sobre todo los
receptores GABA y del GABA, que es aquí cuando se empieza a hablar de
ellos. Claro que esto va más lento que el caballo, ¿no? Esto sí. Así
sí. Vale. Si nos saltábamos, lo importante. Vale. Pues entonces, antes de
irnos al sueño, efectivamente, dentro de los trastornos del estado de
ánimo, los trastornos del humor, hemos hablado ya de los trastornos del
estado de ánimo, trastornos bipolares, pero nos falta un núcleo súper
importante que íbamos a pasar de lado, que es el de los trastornos por
ansiedad, que son básicamente de los grupos de trastornos con más
incidencia. ¿Vale? Eso. Súper importante entender cómo tratarlo. Bueno,
ahí os habla de que tenéis que entender bastante bien los criterios
generales utilizados para la identificación del síndrome de ansiedad, ver
los diferentes grupos en los que la ansiedad juega un papel fundamental,
grupos de tratamiento en donde la ansiedad está presente, y luego ya los
fármacos. Veremos que, en realidad, para el tratamiento a largo plazo de
los trastornos por ansiedad, lo que hay que utilizar son antidepresivos, y
que los ansiolíticos, por eso os digo que este tipo de nombres es nefasto,
no hay que ir a un mecanismo de acción para denominarlo, en realidad se
utilizan para tratar como los episodios agudos de ansiedad, pero no están
para nada aconsejados para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad.
¿Vale? Esto es súper importante que entendáis esa diferencia. O sea, que
los... O sea, que los antidepresivos de acepinas no son para el tratamiento
durante un año convencido de acepinas y luego se te quita la ansiedad.
Aparte de que, como siempre digo, para la ansiedad, de lo que mejor
funciona es la terapia con el tibio conductual. ¿Vale? Claro. Y luego
vamos a ver otro grupo de fármacos, los individuos selectivos, la
aritrofasación de la serotonina, la noradenamina y estos. Los antagonistas
alfa-2-delta. Que pueden ser muy útiles. Tipo gabapentina, pregabalina,
etcétera. Y luego, esto creo que es lo que no quería saltarme, porque
además lo vamos a necesitar en el tema 4. Por eso me han saltado las
alarmas de que nos estábamos dejando esto. Tenemos que hablar de los
receptores GABA, de los receptores gabaérficos. ¿Vale? Y cuál es su
composición en función de sus unidades, los tipos de A, qué A, y qué Z.
¿Vale? Esto es súper importante. Los tipos de receptores GABA A veremos
que hay, aunque en esta edición del libro expone que está mal y lo han
corregido en la siguiente edición del libro, que hay tres tipos de
receptores GABA. A, B y C. Eso ya se sabe que no es así. Solo hay dos. A y
B. El CS que os dicen no existe. De hecho, en la siguiente edición del
libro está corregido. Y luego vamos a ver ya el uso de los fármacos. Los
fármacos benzodiazepínicos para el tratamiento, como os digo, de algunos
de los ataques agudos de ansiedad. Y vamos a ver cómo funciona. ¿Vale?
Eso es lo que nos queda. Entonces, esta parte es muy importante. No es tan
fácil como lo que hemos visto hasta ahora. O sea que tenéis que prestar
mucha atención. Esto es lo que se supone que tenéis que conocer cuando
acabéis de estudiar el tema. Lo tenéis en la guía. Os lo leéis. Y aquí
pues empatear. Vale. El grupo de los trastornos por ansiedad es muy
diverso. Y responde un poco a la manera que tienen las diferentes personas
de expresar ese componente patológico. ¿Se gira sola? Claro. Sí, sí,
sí. Pero que se gira. Yo no lo he girado yo creo, ¿no? ¿Ah, sí? Ah,
cuando me he sentado a buscar el archivo, es verdad. Bueno. Como os decía.
La ansiedad. Pues se manifiesta de, bueno, pues de bastantes maneras. Y hay
que identificar otro componente dentro de la ansiedad que es importante.
¿Vale? Que es la preocupación. Vosotros ya sois expertos y expertas
psicopatólogas y psicopatólogos. Si conocéis de sobra la diferenciación
entre ansiedad y preocupación. Sabéis perfectamente las preocupaciones
que componen y tienen en la génesis y el mantenimiento de los trastornos.
Por ejemplo, obsesivos, obsesivo-compulsivos. El catálogo de
preocupaciones que hay, de ruminaciones, van todo esto, lo sabéis de
sobra. Así que no os va a costar ningún trabajo. Lo que nos pone ahí,
una de las evidencias a favor de que en realidad no podemos hablar de
trastornos psicopatológicos estancos como en su cajita cada uno separado,
como si fueran cosas distintas. Es que hay mucha comorbilidad inutilizada.
Hay mucha superposición y solapamiento entre los diferentes trastornos.
Eso en realidad lo que nos quiere decir es que están respondiendo algunas
veces a dimensiones comunes. Y bueno, también es evidencia de la necesidad
de un sistema transdiagnóstico. Esto también lo habéis estudiado en
psicopatología. Pero bueno, aquí tenéis que tanto en los trastornos
depresivos como en los de la ansiedad, fijaros, hay un montón de aspectos
como tenéis aquí, como problemas del sueño, de concentración, de
fatiga, que son comunes. Luego ya hay algunos específicos de cada
trastorno. Pero también hay elementos comunes y esto es importante porque
nos habla de los mecanismos subyacentes. Clásicamente los trastornos por
ansiedad se han ido dividiendo, pues lo sabéis de sobra, fobia
específica, fobia social, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad
generalizada, etc. Inicialmente en el DSM-IV estaba también el trastorno
de ansiedad compulsiva, sabéis que luego se sacó. Pero bueno, en el caso
de la ansiedad generalizada, aquí tenéis este componente generalizado de
ansiedad y miedo, y esto lo vamos a ver después, las bases biológicas de
esta ansiedad y miedo. ¿Cuáles son? La ansiedad preocupación y de
preocupación generalizada. Y es este binomio, ansiedad-preocupación, el
que mantiene estos trastornos. Y veremos que además responden a circuitos
psicobiológicos diferentes. Por ejemplo, para la preocupación veremos que
son los ejes pórticos TDA total armacorticales, los que parece que
responden más a la preocupación. Al igual que la preocupación. Y luego
pues otro tipo de mecanismos, más de la amígdala y del sistema límbico
para la ansiedad. Ahí tenéis en el trastorno de pánico los núcleos
sintomáticos que lo caracterizan, ¿vale? Pánicos, ataques de pánico
inesperados, fobia, ataques fóbicos que terminamos con conductas de
evitación, etc. Tampoco veis, porque esto lo sabéis. La ansiedad social,
pues lo mismo, pero con el estímulo siendo social. El trastorno de estrés
postraumático, mucha activación y esta activación es importante tratarla
porque va a ser uno de los elementos a tratar en la terapia. ¿Vale?
Problemas de sueño, pasadillas, conducta de evitación, etc. ¿Vale? Una
ansiedad ante la re-experimentación de los síntomas. Bueno, esto, como os
digo, lo sabéis de sobra. Bueno, entonces, como todo en la vida, para
intentar entender los mecanismos psicobiológicos de los núcleos
sintomáticos y poder luego hipotetizar qué tratamiento va a ser mejor, es
útil diferenciar dentro del síndrome, por ejemplo, de ansiedad, ¿vale?
Grupos de síntomas concretos. Por ejemplo, la ansiedad en realidad, si la
subdividimos en miedo y en preocupación, pues ya podemos intuir, porque
además, si hacemos una buena descripción clínica de esto, vemos que
efectivamente tiene estos dos componentes. Y vemos también que estos dos
componentes tienen ítems o que tienen subdimensiones que los componen. El
miedo puede ser pánico, puede ser fobia. La preocupación. ¿Vale?
Espectativa aprensiva, obsesiones, miseria, una angustia que nos hace
sentir muy miserables, etc. Y el caso, como os decía antes, esto, esta
división en estos subnúcleos sintomáticos nos permite, a su vez, buscar
los circuitos responsables de cada subdimensión sintomática. Por ejemplo,
para la parte más de miedo, de ansiedad, hablábamos de estos circuitos
límbicos, obviamente, en los que la amígdala juega un papel fundamental.
Y luego, para la parte de preocupación, os hablaba de estos circuitos
pórticos, que ya totalamos verticales, pues que son importantes, al igual
que lo serán, como veremos en las conductas compulsivas. ¿Vale? Entonces,
esto es lo primero que tenéis que tener clarísimo. ¿Vale? Esta
subdivisión sintomática asociada a cada una de estas subnúcleos
sintomáticos, a las dos dimensiones, a dos grupos de circuitos completos.
Circuitos centrados en el cuerpo amigdalino y circuitos centrados en la
circuitería corticotelámico-estriato-cortical. Bueno, entonces, vamos
aquí a hablar de esta parte de la amígdala, la neurobiología del miedo.
Y recordad que, entonces, nos vamos a centrar aquí. ¿Vale? Recordad que
estamos hablando de los trastornos por ansiedad con esta subdivisión y nos
tenemos ahora que centrar en esta primera parte. Bueno, tradicionalmente se
ha equiparado a la amígdala como el centro del miedo. Recordad, la
amígdala, el núcleo amigdalino o cuerpo amigdalino, es una estructura del
sistema límbico y que está por delante del hipocampo en el cerebro
humano. ¿Vale? Es bilateral, es una estructura que es bilateral y bueno,
pues sí que es verdad que desde hace muchos años se le ha asociado como
un centro de regulación emocional. ¿Vale? Sin embargo, también os quiero
decir desde ya que en realidad la amígdala tiene muchísimas más
funciones. Una de ellas es servir como núcleo que participa en el
aprendizaje de la función de los estímulos. ¿Vale? Es decir, imaginaros
que a mí siempre que me dan un caramelo hay una persona cerca, mi tío,
cuando hago por lo que sea, hay caramelos, mi tío está cerca. ¿Vale? Y
yo sé que cada vez que consigo, que hago, cada vez que me porto bien y me
dan un caramelo, mi tío está cerca. Bueno, pues con un proceso de
condicionamiento de segundo orden yo voy a empezar a hacer, a portarme
bien, sencillamente porque esté mi tío. ¿Por qué? Pues porque lo he
asociado también, porque cada vez que está mi tío hay caramelos. ¿Vale?
Entonces la propia presencia de mi tío va a convertirse en un reforzador
condicionado con un proceso de condicionamiento de segundo orden. Esto lo
sabéis de psicología del aprendizaje. Bueno, pues eso, en eso está
implicada la amígdala también, en concreto el núcleo vasovateral de la
amígdala en sus conexiones con el núcleo agúndense core. Pero bueno,
dicho esto, que sí que me interesa que sepáis que la amígdala no es
sólo la estructura del miedo, sí que es verdad que juega un papel muy
importante en el aprendizaje de las reacciones de ansiedad y de miedo.
¿Vale? Y demás cosas. Bueno, vamos a ver qué circuitos participa la
amígdala. Bueno, pues tenemos, hay unos circuitos que van desde, bueno,
pues que surgen de la amígdala a la porteza órbita frontal y al córtex
cingulado anterior. ¿Vale? Y esto parece que lo que hace es codificar la
parte afectiva del miedo. Este es el componente negativo desagradable de la
emoción. De miedo. ¿Vale? De tal manera que cuando estamos sintiendo ese
miedo y esa parte negativa que no nos gusta del miedo, hay una
sobreactivación de estos circuitos amígdalo-porticales, tanto que van al
córtex cingulado anterior como a la porteza órbita frontal. Vale. Dentro
del componente del miedo no sólo tenemos esa parte afectiva de valencia
negativa, sino también tenemos una parte conductual muy clara, que es la
parte de evitación. Nosotros evitamos las cosas que nos dan miedo. Si a
mí no me gustan los sustos, pues no voy a ir a una casa del terror.
¿Vale? Eso es muy claro y no... Entonces esa parte de evitación... Esto
es una trampa constante. Vale. En esta parte de evitación están
sobreactivados los circuitos que parten del amígdala y que van a la
sustancia gris periacuductal. ¿Vale? Que esa sustancia gris periacuductal,
sabéis que tiene un componente muy importante en la regulación emocional,
en los sistemas descendientes de analgesia, etc. ¿Vale? Entonces esa
respuesta de lucha o herida, ¿vale?, o de quedarnos quietos como los
roedores, que su respuesta ante estímulos negativos es quedarse quietos,
¿vale?, en inmovilidad. Normalmente esto tiene que ver pues porque cuando
están en el campo, si son ratones, por ejemplo, que son pardos y están
infundidos imaginarios de hojas ahora como marrones, si no se mueven van a
tener más probabilidades de ser confundidos con el medio que están y que
sus depredadores no los vean. Entonces es una respuesta adaptativa ante
estímulos amenazantes, ¿vale?, lo de quedarnos quietos y no paralizados
por el miedo. Bueno, el caso es que en toda esta parte tanto de evitación
como de respuesta de inmovilidad tiene un papel fundamental las conexiones
que van desde la amígdala a la sustancia gris periacuductal, ¿vale? O
sea, ya hemos visto estos dos componentes del miedo. Pero luego también
cuando hay una reacción de miedo, pues nuestro cuerpo no se queda parado.
Hay una reacción endocrina de la liberación de determinadas hormonas como
por ejemplo el cortisol, ¿vale? Y cuando hay una liberación masiva de
cortisol y sobre todo mantenida en el tiempo, aparte de que ya sabéis que
hay una afectación del hipocampo ventral afectando a los ciclos de
regulación negativa de la liberación de cortisol, pero es que también
hay más riesgo de enfermedad coronaria, de diabetes tipo 2, de infarto
cerebral, etc. ¿Vale? En toda esta secreción o este papel endocrino de
amígdala a hipocampo os ha jugado un papel fundamental las conexiones de
la amígdala al hipotálamo, no al hipocampo, al hipotálamo. ¿Vale? Que
sabéis que el hipotálamo es ese coordinador neuroendocrino tan
importante. Bueno, siguiendo un poco con todas estas dimensiones de la
respuesta de MEDO tenemos también un componente de respiración y es muy
importante entrenar la respiración en la terapia psicológica para los
trastornos por ansiedad. ¿Vale? Bueno, pues en este componente en el que
aumenta la tasa respiratoria, cada inspiración y expiración duran menos
en el tiempo para dar más riesgo de asma, pues tiene un papel muy
importante las conexiones que tiene la amígdala con el núcleo
parabraquial del cuerpo. Bueno, pues fijaros cómo vamos diseccionando ya
dentro de la respuesta de MEDO sus diferentes subcomponentes y vamos
determinando los circuitos para cada subcomponente. Luego tenemos una parte
autonómica. Sabéis que el sistema nervioso autónomo en su rama
simpática pues controla la actividad tanto de la respiración
cardiovascular, de la tasa cardíaca, etcétera. Y además, a través de la
vibración de la adrenalina y bueno, pues fijaros aumenta el riesgo de
aterosclerosis, de isquemia cardíaca, de alteraciones en la presión, en
la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Bueno, ahí tenéis todos los
afectaciones corporales negativas asociadas a esta sobreactivación
autonómica y deriva de eso, o sobre todo está la base en los circuitos de
la amígdala al locus ceruleus. Recordad que el locus ceruleus era el
principal o el origen principal de las neuronas noradrenérgicas, o uno de
los orígenes principales. Y ya para terminar el hipocampo. El hipocampo
juega un papel muy importante aparte de que regula el eje
hipotérmico-hipofisario-adrenal por los receptores de glucocorticoides que
tiene. Es que además el hipocampo es un centro fundamental para formar
recuerdos y memorias asociadas a los contextos. Entonces, claro, el miedo
es una reacción emocional que se aprende en un determinado lugar ante
estímulos concretos o estímulos difuminados. Pero tiene un componente
contextual muy fuerte. A nadie se le escapa que víctimas de violación, de
maltrato o sencillamente supervivientes de guerra, veteranos de guerra,
etc., el volver al lugar del trauma los hace re-experimentar. Bueno, pues
ese aprendizaje emocional dependiente del contexto, esa, mejor dicho,
codificación emocional en determinados contextos depende del hipocampo. El
hipocampo también es lo que nos permite que tengamos esos recuerdos
también intrusivos que nos asaltan aunque no estemos allí. Y es que tiene
conexiones con la amígdala y como expone ahí las memorias traumáticas
pueden estar emocionadas en el hipocampo y pueden activar la amígdala
haciendo que la amígdala active a todas áreas cerebrales y que generen,
de esta manera, una respuesta de miedo. Y esto es lo que es
re-experimentar. ¿Vale? Y que como expone ahí es una característica
particularmente importante en el trastorno de estrés postraumático.
Bueno, de todo lo que he dicho hasta ahora ¿lo entendéis? ¿Lo tenéis
claro? ¿Sí? ¿Seguro? Bueno. Pues si ahora nos vamos a la otra parte
recordad que habíamos diseccionado todos los trastornos de ansiedad
habíamos implicado a estos dos componentes de miedo y de preocupación. Si
nos vamos a la parte más de preocupación tenemos estas subdimensiones
fenomenológicas ¿vale? Que como ya habíamos dicho dependen de este bucle
de la preocupación que está representado por los circuitos
corticostriato-calamo-corticoides. Y aquí hay muchas neurotransmisores que
están implicados, serotonina, GABA, noradrenalina, dopamina glutamato,
canales iónicos dependientes de voltaje y bueno tenemos entonces muchas
dianas donde actuar ¿vale? Por eso por ejemplo para las partes de las
obsesiones, etc. pues muchas veces los antidepresivos basados en la
serotonina funcionan bien ¿vale? Y es lo que se suele dar. Bueno, estos
bucles aquí los tenéis suelen ser de la corteza pasando por el tálamo,
al estirado y volviendo a la corteza ¿Cómo se sabe que están implicados?
Pues porque cuando hacemos técnicas de neuroimagen en pacientes a lo mejor
con diferentes propensiones a los trastornos obsesivos pues vemos que se
activan estos circuitos. Además hay, por ejemplo estudios genéticos que
nos hablan de polimorfismos es decir, variaciones genéticas mantenidas en
la población diferentes variaciones estables en el tiempo en la secuencia
de nucleotidos de una determinada proteína en este caso en la catecol o
microtransferasa, la COMT que sabéis que es la enzima, una de las enzimas
que regala, no, que degrada las melanomas Bueno, pues hay unos
polimorfismos en la COMT ¿Vale? Polimorfismos ¿Os acordáis de hace un
momento lo que era un polimorfismo, no? Es decir si son SNPs, lo que se
llaman SNPs polimorfismos de un solo nucleótido son variaciones en una
mutación en el gen en este caso de la COMT pero que es estable, que no es
que aparezca un individuo al azar, sino que hay grupos islas de individuos
en la población que presentan esa variante y que esta variante se mantiene
en el tiempo, está en equilibrio Harvey Weinberg y se mantiene en el
tiempo En ese sentido, dentro de la COMT hay un polimorfismo ¿Vale? Hay
una variante val y una variante met Esto de val y met quiere decir del
aminoácido que cambia si es la valina o si es la metionina ¿Vale? Esa es
la diferencia Es que de repente, pues de la secuencia normal, hay que
imaginaros que es la val ese aminoácido cambia y se entonces tenemos en la
población dos grupos uno que tiene val y otro que tiene met en la
secuencia de aminoácidos ¿Esto lo entendéis? Es un polimorfismo, tenéis
que repasarlo en el tema 2 o 3 del libro de Primera Bueno ¿Por qué os
cuento todo esto? Pues porque lo que se ha visto con estos polimorfismos
val o met en los genes de la COMT es que estos circuitos corticotelámico
estriato-corticales responden diferentes a situaciones de estrés durante
los bueno pues en la edad adulta ¿Vale? En función como os digo, de que
haya un polimorfismo de que la COMT funcione mejor o peor y que la COMT
funcione mejor o peor va a determinar los niveles de monaminas ¿Vale? Y
también nos permiten diferenciar poblaciones de riesgo para la
esquizofrenia Yo puedo pasarle a los sujetos una serie de tareas cognitivas
es decir, pasarle estímulos y pedirles que identifique que luego digan si
ha aparecido una letra o no en una matriz de letras, etcétera y tenéis la
tarea en el libro, la podéis ver mejor y cómo respondan estos circuitos
pues nos puede hablar de si va a haber un riesgo para determinadas
psicopatologías como la esquizofrenia y en todo ello, estos polimorfismos
en la COMT son muy importantes y lo mismo que nos puede hablar tanto para
el riesgo de esquizofrenia en respuesta de cómo estos circuitos se
comporten ante un test cognitivo o de riesgo para trastornos de ansiedad en
función del polimorfismo que tengamos ante la respuesta a estresores lo
que os quiero decir con esto es que la respuesta de los circuitos nerviosos
ante las diferentes situaciones vitales no es la misma para todos los
individuos y los factores genéticos juegan un papel fundamental es decir,
que ante una misma tarea como aquí arriba o ante un mismo desafío
emocional, una misma situación emocional desafiante la respuesta de estos
circuitos y por tanto el riesgo que tengamos por padecer una
psicopatología donde la parte cognitiva es importante como la
esquizofrenia o un trastorno del espectro emocional como los relacionados
con ansiedad, insisto va a depender de la diferencia individual en este
caso ejemplificada en los polimorfismos de la COMT ¿vale? bueno pues esto
básicamente es lo que os decía este circuito cortico estriato, tálamo
cortical empieza la corteza prefrontal dorsolateral va al estriado de ahí
al tálamo y de ahí vuelve a la corteza este circuito es muy importante
para entender las obsesiones y las preocupaciones ¿vale? porque las
preocupaciones cuando se multiplican y aparecen ante estímulos que
todavía no están y de una manera patológica se convierten en obsesiones
y como os digo depende de la sobreactivación de estos circuitos
convergiendo en la corteza prefrontal dorsolateral bueno pues eso es lo que
me interesa que tengáis claro de la parte de ansiedad, tanto cómo hablar
de la sintomatología de la ansiedad, cómo subdividirla cómo adscribir
cada una de esas subdivisiones a circuitos concretos, tanto la parte de la
amígdala como la parte de estos bucles corticosteria total homocorticales
pero ahora me interesa también que hablemos de un neurotransmisor que ya
nos suena bastante pero que juega un papel muy importante en el tratamiento
de los trastornos con ansiedad y es el GABA, el ácido gamma-amino
butírico sabéis que es un aminoácido que sobre todo tiene funciones
inhibitorias porque abre los canales de cloro y es un aminoácido que
proviene del glutamato el glutamato a partir de la enzima glutamato
descarboxilasa o ácido glutámico descarboxilasa, recordad que es lo mismo
GAD, hay muchos tipos de enzimas GAD se convierte en GABA ¿vale? que se
almacena a través del transportador vesicular de aminoácidos inhibitorios
se almacena en vesículas y luego se libera por exocitosis luego este GABA
que hemos liberado se va a captar al transportador de el glutamato y luego
dentro del anidona la enzima GABA transaminasa destruye el GABA o sea que
aquí lo único que hemos hecho es introducir la enzima de síntesis que es
CAD y la enzima de degradación GABA-T un sistema de transporte el
transportador de GABA y un sistema de empaquetamiento que es el
transportador vesicular de aminoácidos inhibitorios parecido al glutamato
pero con la parte de GABA al igual que con todos los neurotransmisores que
hemos visto pues también habrá receptores pues efectivamente y aquí es
lo que os decía aunque os lo ponga en el libro olvidaros de esto del
receptor GABA-C ¿vale? que luego se vio que era un subtipo de uno de los
dos receptores vamos a hablar de receptores GABA-A y GABA-B el receptor
GABA-B es un receptor acoplado a proteína C y puede funcionar también
como autoreceptor presináctico puede estar aquí el receptor GABA-A es el
que bueno, al receptor GABA-B lo activan algunos fármacos que son
relajantes musculares como el baclofeno ¿vale? y ya os digo que
normalmente regula la liberación de GABA pero vamos a centrarnos en el
receptor GABA-A el receptor GABA-A es un receptor ionotrópico ¿vale? es
decir, regula corrige un canal iónico de cloruro, de iones cloruro que son
como sabéis, son aniones ¿por qué son tan importantes estos receptores
GABA-A? bueno, pues porque veréis primero, son complejos de entender al
igual que veíamos con los receptores ANTA los receptores GABA-A están
compuestos por subunidades cada una de estas subunidades es esto de aquí
está compuesta por una serie de dominios que cruzan la membrana 4 en 4
entonces tenemos una serie de aminoácidos una cadena de aminoácidos que
cruza la membrana 4 veces esa cadena de aminoácidos es un polipéptido que
forma una subunidad y el receptor GABA-A va a estar formado por 5
subunidades de éstas pero cada una de éstas como es un polipéptido es
una proteína va a estar codificada por un gen diferente de tal manera que
para formar un receptor GABA-A va a hacer falta la expresión de 5 genes o
bueno, a lo mejor no de los 5 porque hay algunas de estas subunidades que
pueden repetirse no tienen por qué ser las 5 diferentes pero esto lo
entendéis no es que es muy importante aquí tenemos una subunidad
compuesta por esos 4 dominios transmembranas es decir esas 4 veces que esta
cadena de aminoácidos atraviesa la membrana de la neurona ésta es una
subunidad con sus 4 dominios transmembrana y 5 subunidades forman el
receptor GABA-A con su canal de cloro en medio forman entero estas 5
proteínas diferentes o algunas de ellas diferentes atraviesan la membrana
formando un poro en su interior ese poro deja pasar unos iones concretos
que son los iones de clorhidro la anión clorhidro ¿vale? esto lo
entendéis es muy importante muy importante bueno existen diferentes tipos
de subunidades cada una codificada con un gen distinto son proteínas
distintas por ejemplo hay varias familias la alfa, la beta la gamma, la
delta epsilon, pi, ro etc cada una de ellas puede tener hasta 6 variantes
podemos tener subunidades alfa 1, alfa 2, alfa 3 alfa 6, beta 1, 2, 3 gamma
1, 2 y 3 delta bueno hay que ver como combinemos estas diferentes
subunidades nos van a dar receptores GABA diferentes con diferentes
propiedades es decir que en función de la combinatoria que hagamos de las
subunidades vamos a tener receptores diferentes ¿de acuerdo? ¿si?
entonces ¿qué tenemos? pues las que tenéis ahí pues fijaros aquí
tenemos que puede haber dos subunidades alfa dos subunidades beta una gamma
el caso es que en la convergencia entre las subunidades alfa y beta es
donde se unen donde se une el GABA ahí lo tenéis sitio de unión del GABA
estaría aquí y en la convergencia entre las subunidades alfa 1 y gamma 2
por ejemplo es donde se unirían los fármacos de tipo benzodiazepínicos
es decir que ya estamos adelantando que los fármacos benzodiazepínicos se
unen a los receptores del GABA pero en otro lugar diferente al que se unen
las benzodiazepinas ¿vale? por eso se dice que las benzodiazepinas son
moduladores alostéricos positivos del GABA esto quiere decir modulador
alostérico alo diferente diferente lugar alostérico quiere decir en un
diferente lugar en un diferente lugar donde se une el GABA positivo pues
porque potencia la función del GABA de tal manera que una benzodiazepina
si está presente en el receptor GABA y posteriormente se une el GABA pues
va a potenciar su acción pero no porque sea un agonista directo es decir
vaya al sitio del GABA y actúe como si fuera GABA no es porque la
benzodiazepina se une a un sitio diferente en el receptor del GABA y de tal
manera que lo prepara y cuando se une ya el GABA a su sitio de unión que
es diferente del de la benzodiazepina el efecto del GABA es mucho más
potente las benzodiazepinas son moduladores alostéricos positivos del GABA
modula la función del GABA a través de su unión en otro lugar diferente
al del GABA insisto las benzodiazepinas se comportan como moduladores
alostéricos positivos lo entendéis si bueno más cosas tenemos más
combinaciones de subunidades que otorgan propiedades distintas como os
decía a los receptores por ejemplo fijaros el que haya una subunidad gamma
2 y una subunidad alfa 1 proporciona a ese receptor GABA propiedades
sedantes y de inhibición fásica el que haya subunidades gamma 2 alfa 2 o
alfa 3 proporciona una acción axiolítica de inhibición fásica y de
regulación sináctica de transmisión sináctica mientras que el que haya
una subunidad delta y luego una subunidad alfa 4 o alfa 6 lo que hace es
que haya una inhibición tónica es decir mantenida en el tiempo y que haya
una transmisión extrasináctica es decir por volumen que haya tanto la
liberación del GABA que estos receptores se localicen extrasinácticos es
decir detectan una liberación muy masiva de GABA y por lo tanto responden
a una transmisión por volumen una transmisión extrasináctica es decir no
se localizan directamente en la neurona extrasináctica sino en una neurona
que está un poquito más lejos de esa sinapsis en concreto pero que por la
sensibilidad que tiene seguramente menor es capaz de responder a esa
transmisión por volumen mucho mas difusa así que como veis la diferente
combinación de subunidades otorga propiedades diferentes ¿vale? sedantes
o de inhibición fásica es decir una inhibición digamos concreta en el
tiempo porque luego desaparece una parte ansiolítica como veis aquí en
esta combinación de inhibición fásica pero sináptica y una parte de
inhibición tónica mantenida en el tiempo y que responda a una
neurotransmisión por volumen que hay tanto GABA que sale, se desparrama se
derrama fuera de la sinapsis y lanza lugares extrasinápticos, neuronas que
no están en la sinapsis concreta de elemento o neurona presináptica de
elemento presináptico muy cerquitas, están un poco más lejos en lo que
se llama la región extrasináptica y esos receptores en neuronas
extrasinápticas son estos de aquí los que tienen una subunidad delta y
una subunidad alfa 4 o alfa 6, ¿esto lo entendéis? estas unidades como os
digo son proteínas cada una diferente son diferentes y están codificadas
por genes distintos así que no hay el gen del receptor GABA no, hay genes
para las subunidades de los receptores GABA en función de cómo se
combinen tenemos receptores GABA distintos con propiedades distintas
¿vale? si eso lo tenéis claro aquí este diagrama lo vais a entender
mejor tenemos entonces dos tipos de inhibiciones esta inhibición
sináptica este es el elemento sináptico y luego una región aquí hay
mucho más una distancia mucho más corta tenemos este tipo de receptores
GABA alfa 1 alfa 3 ¿vale? posinápticos y que hay una entrada masiva pero
contenida en el tiempo de iones cloruro y por lo tanto tenemos una
inhibición que se llama fásica fásica es como en una ráfaga concreta de
inhibición y ya está dura mantenida, o sea acotada en el tiempo pero
luego tenemos estos receptores con subunidades delta y alfa 4 y alfa 6 que
fijaros están en una parte alejada de esta sinapsis y que medían una
inhibición tónica que está más mantenida en el tiempo estos receptores
extrasinápticos son sensibles a los neuroesteroides ¿vale? los
neuroesteroides son un tipo de mediadores de la neurotransmisión ¿vale?
que proceden del colesterol como tenéis ahí el colesterol luego se
convierte en pregneuronona y después ya el neuroesteroide que toque y son
como os digo afines a este tipo de receptores GABA extrasinápticos que
medían la inhibición tónica y os digo que son los que captan ese GABA
también que se funde fuera de la región sináptica a la región
extrasináptica ¿vale? bueno lo vamos a dejar ahí no quiero tampoco
sobrecargaros bueno pues nada repasar todo esto nos quedan yo creo que son
dos clases después para después de navidad la del 9, la del 10 y la del
17 así que en esas dos clases que nos quedan intentaré dar de una manera
resumida lo que nos queda del tema 4 y ya está y luego nos queda el tema
el de la impulsividad y la compresividad o sea que bueno pues intentaré
dar en esas dos clases lo que nos quede de esos dos temas y si puedo y si
me da tiempo hacer algunas preguntas de exámenes pues lo intentaríamos
pero vamos a ver como vamos de tiempo así que nada que tengáis muy
felices fiestas que os cuidéis que haya salud a ver si nos toca un poco la
lotería y bueno que estudiéis lo que podáis también ¿vale? para que no
sea esto una escabechina en febrero que espero que no así que bueno pues
nada lo dicho felices fiestas