Reina María del Rocío, el ángel, eso es, Ana, porque era Ana, no me ha
caído, eso es. Ana, aquí estamos. Muy bien, Yolanda. Pues venga, vamos a
ponernos que hoy tenemos que darle caña que la semana pasada no tuvimos y
si no, para que hagáis sin teniendo bien amoblada la cabeza con respecto a
esta asignatura y le vayamos y cojamos en las vacaciones y aprovechéis
para trabajar bien el tema. Mira, del último día nos quedamos aquí, nos
quedamos en la anterior, nos quedamos en la paliperidona. ¿Os acordáis?
Nos quedamos en la paliperidona. La página del libro, exactamente, no sé
cuál es, 235 que está ahí. Sí, 235 que será donde hablan de la
paliperidona. ¿No? Eso es. Pero la imagen de la paliperidona estará
antes, supongo. Pero bueno, sí, estamos como hacia el final del tema 5,
sí. Hacemos un recordatorio. Tenemos, te están llamando. Estamos viendo
los antipsicóticos. Recordamos que los antipsicóticos, vamos, ahora se
empeña esta... y que, bueno, tiene su razón, como es lógico, en que no
los llamemos antipsicóticos, sino que son medicamentos para tratar la
psicosis. Porque a la hora de tratar la psicosis hay muchos, por ejemplo,
de estos antipsicóticos que su principal uso es como antidepresivo. O sea,
se utiliza mucho más como antidepresivo que como antipsicótico. Por lo
cual, por eso he dicho que entre otras cosas no nos llamemos
antipsicóticos. Pero entonces los vamos a llamar en función del
mecanismo. Son fármacos que se utilizan para tratar los síntomas de la
psicosis. Queremos con eso. Y hay, fundamentalmente, fijaos, tendríamos
una... A ver si lo... Esto es aquí, claro. Teníamos una... Tendría que
ser 28... Un poquito más para adelante. A ver. Mira, teníamos una
diapositiva que había puesto yo. Como vaya a esta velocidad, lo había
mostrado. Aquí. Es que como no la puedo ver directamente... Bueno,
recordamos que para tratar la psicosis, por las primeras teorías que
hablaban de un fallo en el sistema dopaminérgico, acordaos, los primeros
medicamentos que salieron, la cloroflamacina, el aloperidol, todos estos,
eran antagonistas dedos. De acuerdo, el principal mecanismo que tenían era
el antagonismo dedos. Esos son los que antiguamente se llamaban los
antipsicóticos clásicos. ¿Cuál era el problema? Que si bien de las
cinco principales vías dopaminérgicas bloqueaban el dedo en la principal,
que era la mesolímbica, que esa acervación de la neurocarnición
dopaminérgica en esa vía cuadra con los síntomas positivos de la
esquizofrenia, los delirios y las alucinaciones de la psicosis en general.
Y por lo tanto conseguía un efecto antipsicótico. ¿Pero qué es lo que
ocurre? Que otra vía, que era la mesoportical, que ya estaba hipoactivada
y que cuadra con los síntomas negativos de la psicosis, pues se empeoraba,
porque ese bloqueo dedos se produce, por supuesto, en todas las vías.
Entonces, además del bloqueo dedos, recordamos que estos clásicos solían
tener como añadidos un efecto antihistamínico, un efecto antiadrenérgico
y un efecto antimuscarínico. ¿De acuerdo? Esos eran los tres. Esos eran
los tres efectos añadidos que generalmente todos, en mayor o menor medida,
solían tener. De acuerdo a todos los antipsicóticos clásicos. El
muscarínico parece que podía paliar de alguna manera el efecto secundario
que se producía por hipoactivación en la vía microestriada. ¿Os
acordáis que en la vía microestriada el área terminal ventral y la
sustancia negra son los centros del tronco del encéfalo donde se produce
dopamina? ¿De acuerdo? Y la vía mesolímbica, el área terminal… La
vía núcleoacúmbense es la que está, el estriado ventral, es la que
está hiperactivada. Pero la vía microestriada no tiene ningún problema.
El problema es que al bloquear la dopamina en la vía microestriada,
provocabas lo que ocurre cuando se degenera neurológicamente esa vía, que
son los síntomas del Parkinson. Ese es el parkinsonismo inducido por
fármacos. Ese parkinsonismo se podía paliar de alguna manera con un
antagonismo muscarínico. Porque en el estriado, esa dopamina que se… que
se libera sobre una neurona polinérgica y, por lo tanto, esos receptores
muscarínicos paliaban de alguna manera ese bloqueo que había en esa
área. Pero, aún así, el tomarlo a largo plazo no evitaba que pudieses
desarrollar un trastorno a largo plazo que es el de la disfinesia
cardíaca. ¿Os acordáis que es un trastorno hiperquinético cuando el
Parkinsonismo es un trastorno hipoquimético? ¿De acuerdo? Pero,
precisamente, por ese bloqueo farmacológico que sabían, con el tiempo se
queda sensibilizada y degenera en un trastorno hiperquinético, de
movimientos exagerados, por lo tanto. Esos eran los clásicos. Como digo,
la cloropromazina, el aloperidol, que quizás sea el más vendido,
etcétera, etcétera. A partir de ahí, después desarrollaron, y por eso
vimos las bases farmacológicas, de que la interacción entre la
serotonina, el glutamato y la dopamina, de manera que sin antagonizar
completamente el D2, antagonizando también el 5-HT2A, un serotoninérgico,
pues conseguías también el efecto antipsicótico sin necesitar un bloqueo
tan grande del D2 en la vía mesolímbica y, por lo tanto, en el resto del
viaje. A lo cual reducías mucho los efectos secundarios de alterar otras
vías. Esa es la clave de las que se dijeron antipsicóticos atípicos, los
que se llamaban antipsicóticos. Que se caracterizan farmacológicamente,
por lo tanto, por un doble antagonismo dopaminérgico y serotoninérgico.
¿De acuerdo? Entonces, la mayoría de los medicamentos, las pinas, las
donas, los PIP, el RIP, todos estos que eran los antipsicóticos atípicos,
fundamentalmente las pinas y las donas, son antagonistas dobles,
antagonistas dopaminérgicos o serotoninérgicos, como la citrasidona que
tenemos aquí, que veis siempre que está enfrente uno de otro, el
antagonismo 5-HT2A, y el antagonismo D2 aquí, uno enfrente del otro. Pues
tanto las pinas como las donas son antagonistas dobles, serotoninérgicos y
dopaminérgicos. Y por esa sinergia entre la serotonina y la dopamina, pues
consiguen una respuesta aceptable en atenuar los síntomas positivos de la
psicosis y también parece ser que no generan los problemas secundarios
fundamentalmente acordados, que eran los síntomas de Parkinson, el
parkinsonismo inducido por fármacos y la hiperprolactinemia, puesto que
otra vía, la tubercula de dopamina. que la dopamina lo que hace es regular
la liberación de prolactina, pues ahí lo que ocurre es que el bloquear el
D2 provocaba la hiperpluactinemia. Pero la serotonina tiene el efecto
contrario, por lo cual bloqueando la serotonina y la dopamina lo dejas como
si no tuviese. Si bloqueas los dos efectos antagonistas, y es como si no
hubiese, y por lo general los antagonistas, por lo tanto dopaminérgicos y
serotoninérgicos a la vez, no producen la hiperpluactinemia. Eso es la
base farmacológica. Por lo tanto ya tenemos el bloqueo D2 fundamentalmente
desde los clásicos, más los añadidos de muscarina, histamina y
adrenérgicos, los alfa, como los tres. El doble serotoninérgico. El doble
serotoninérgico, dopaminérgico. Luego hay otra modalidad que es que en
vez de el receptor 5-HT2A hace exactamente lo contrario que el receptor
5-HT1A. De manera que antagonizar el 2A es lo mismo que agonizar el 1A.
Entonces hay otro mecanismo que en vez de utilizar el antagonismo utiliza
el agonismo. El agonismo parcial en concreto. Y es el agonismo parcial del
D2 y del 1. ¿De acuerdo? Pero que es análogo precisamente por esa
contrapartida. La posición de funciones que tienen el 2 y el 1 del
serotonina. El efecto es el mismo. Lo que se hace es que es lo mismo. Y
esos son los PIP que tenemos aquí. El aripiprazole como el principal que
veremos hoy en un ratito. Y el brexpiprazole y los derivados a partir de
ahí. Porque de cada uno de estos grandes antes llamados antipsicóticos
atípicos salió uno primero, que es el que se utiliza como referencia y
luego se van elaborando los demás. Como os digo, de los clásicos era la
clorclomacina. De los... De los antipsicóticos, de los antagonistas doble
serotoninésicos era... ¿Cómo se llamaba? ¿Verdad? Esa es mía. ¿Cuál
era el primero de estos? La clorzapina, perdón, que se me olvidaba. No lo
he visto. La clorzapina... Me pongo a mirar papeles sin gafas y eso es
imposible. Ya llegamos a una edad en la que eso ya no funciona. La
clorzapina como referencia de las pinas, como el patrón oro de las pinas.
Luego con las donas, la risperidona que vimos el otro día, ¿os acordáis?
Y luego con los pips, sería el aritmo. Esos son los tres como
fundamentales y clásicos. De la espina y de la clozapina es el
fundamental, el patrón oro, el primero que salió y luego los otros
añaden cosas. Entre otras, acordaos que estaba la quetiapina, que es muy
versátil y era el de los tres fármacos. La quetiapina era el de papá oso
como antipsicótico, mamá oso como antidepresivo y el hocico que era como
serante solamente hipnótico por su especial afinidad que tiene con el
receptor distaminal H. Eso era, os acordáis, ¿no? Ya vimos entonces la
riperidona como la clave de las donas y la paliperidona que vimos que era
un metabolito de la riperidona, ¿os acordáis? Pero que tenía una
farmacocinética distinta. La farmacocinética es cómo se mueve el
fármaco por tu cuerpo, o sea, es cómo lo tomas, qué guía de
administración utilizas, cómo se absorbe, cómo se distribuye, cómo se
metaboliza y cómo se excreta. Eso es lo que es la farmacocinética. Y la
farmacodinámica es una vez que llega la diana que sea, qué es lo que hace
esa diana. Por ejemplo, cuánto actúa sobre el receptor que actúa y qué
es lo que provoca al antagonizar o agonizar ese receptor sobre el que te
hace. Entonces, cuando dicen cuestiones farmacocinéticas es muy importante
porque ya sabéis que muchos de los medicamentos que se toman se
metabolizan unas partes en el hígado. Y esos metabolitos unas veces son
activos o son metabolitos inactivos. Si son activos, pues al final, en
realidad, cuando te tomas un medicamento, en realidad tienes una mezcla del
principio activo, del principio inicial y del metabolito activo. Así que
depende de cada uno, hay metabolizadores más rápidos, hay metabolizadores
más lentos, pues esas mezclas serán algunas. De ahí que con cada persona
al final se tienen ensayos y errores hasta llegar a ajustar la dosis
idónea con cada paciente. ¿De acuerdo? Entonces hoy nos queda por ver las
últimas donas, los PITU y los RIP y algún otro que hay por ahí, una rona
nueva que había este año, una que la llaman la rona, la lomateperona, la
rona, lomateperona se llama, a mí me sale y ya sabéis, lomateperdona, mal
dicho, lomateperona, es la que hay este año. Y la veremos ahora a
continuación de esto. Por lo tanto, los PITU y los RIP, los PITU y los RIP
son los que utilizan el agonismo parcial en vez del antagonismo y doble
también con el 1A de serotonina y el D2 fundamentalmente. Algunos también
actúan sobre el D2. ¿De acuerdo? Y luego veremos unos últimos, uno
último la pimavanserina que es el único medicamento que tiene, que
actualmente funciona así, que utiliza solamente un antagonismo serotonino.
2A y 2T, pero fundamentalmente el antagonismo serotoninérgico 2A y sin
embargo puede tener ciertas, aunque no utiliza, es el único antipsicótico
que no bloquea el sistema dopaminergico. Y sin embargo puede ser sobre todo
más interesante para aquellas psicosis que vienen por una
neurodegeneración e indirectamente causan ese problema en las vías
dopaminérgicas, pero el problema no es dopaminergico. Es un problema
generalmente más serotoninérgico y por la influencia de la serotonina en
la dopamina. De ahí que sean especialmente útiles y además con menos
efectos secundarios para tratar las psicosis endometriacas. Nos vamos a
poner con la ciprasidona, que es la que veíamos hoy. Con ellos vamos a ver
un par de cositas con cada uno, que es lo que hay que ver para que eso se
aclare. Bueno, fijaos, yo cuando ponía en esta presentación, ponía
las... Esta imagen de aquí. ¿Veis esta imagen de aquí? ¿Qué es eso?
¿Sabéis qué es eso? ¿Sabéis qué es eso? ¿Una báscula? No, no, no.
¿No sabéis qué es esto? ¿No sabéis qué es esto? Sí, es que soy un
moderno. No, no, son pastillas de freno. ¿No lo veis? Estas son las
pastillas de freno que están enteras y estas están gastadas. Esto lo
pongo para que... Es un pastillar de freno. Eso es muy bien, frenos de
mecastro. Pues le pongo las pastillas de freno, lo que quiero decir... Lo
que quiero decir en la diapositiva en la que aparecen las pastillas de
frenos es que, como veis, esa pastilla está gastada, la de izquierda, con
lo cual hay que cambiar. Y son buenos para cambiar, buenos agentes para
cambiar, porque muchas veces, aunque en esta edición, en la nueva
edición, no hay un apartado como había en el anterior en el que se
trataba de cómo se cambiaba el antipsicótico, en este, eso, lo evitáis,
no tenéis que aprenderlo, pero sí está bien que conozcáis que no es
raro que el antipsicótico... haya que cambiarlo, porque son medicamentos
muy a largo plazo, empiezan a funcionar tolerancias, etcétera, etcétera,
efectos secundarios que al principio no te importan, luego te empiezan a
importar, ¿sabes? Pues, por ejemplo, todos esos que hemos visto que en
algún momento, para pararte el brote, pues cojón, pero seguir tomándolo
de por vida, pues cuando ya no tienes el brote, pues tener esos efectos
secundarios te complica. Entonces, no es raro que haya que cambiar. Y
cuando hay que cambiar, generalmente, fijaos, son importantes estos que
tienen estos efectos, no ganancia de peso, no riesgo metabólico, no
riesgo, os acordáis que la autopista metabólica que llevaba al final
primero con un aumento de la ingesta, luego con un desarreglo de
triglicéridos, etcétera, etcétera, una pre-diabetes, una diabetes y a la
tumba, pues esa es la idea. Entonces, no tiene ese riesgo cardiometabólico
y sobre todo, fijaos, no aumenta un intervalo que es el intervalo QT, QT-C,
que pone aquí. El C es de corregido, aquí pone, que sí, que ya sé que
está fuera de los límites de la pizarra y ahora qué, eso es. El
intervalo QT, mirad, es, si vosotros veis una gráfica, voy a dibujarla
aquí aunque quede encima ahora lo borramos, si vosotros veis una gráfica
de un electroencefalograma, viene más o menos así, ¿de acuerdo? Mirad, y
luego viene así, así, este es el dibujo habitual de las gráficas de
electrocardiograma. Fíjate, pues esta montañita es la T, esta montañita
es la T y esta bajada del inicio, de este pico que tienes aquí, es la Q.
Entonces, el intervalo QT es la distancia que hay entre este punto y este
punto. Es una medida que se toma en el electrocardiograma. De manera que si
eso se prolonga, si se amplía el QT, la distancia QT es indicativo de
probabilidad de arritmias y, por lo tanto, fallo cardíaco. Por lo tanto,
cuando os mencionan el intervalo, el que no aumenta el intervalo QT, es que
no causa esas arritmias, no tiene ese riesgo. Todos los medicamentos que
sean susceptibles de ampliar este intervalo necesitan una monitorización
para ver si te está ocurriendo. Esa es la idea. Y la C significa
corregida, corregida con la frecuencia cardíaca. Porque esa distancia
varía en función de la misma, si tienes 60 pulsaciones, que si tienes
120. Entonces, la C es de, como veis, siempre es una C más pequeña
además, es el intervalo QT y C es de corregida, corregida con la
frecuencia cardíaca. Esa es la idea. Voy a borrar esto para que no me
quede por eso. Borrar. Entonces, eso. Además, son buenos para cambiar,
pero como te digo, no te lo mencionan, no se mira luego cuándo tienen que
cambiar o no cambiar, pero cuando haya que cambiarle alguno para cambiar
rápidamente también suelen tener esto y que no tenga un efecto, por
ejemplo, adrenérgico grande, porque los efectos adrenérgicos grandes,
como el bloqueo adrenérgico puede provocar una bajada bruta de tensión,
etcétera, etcétera, suelen necesitar un ajuste al alza. Suelen empezarse
con dosis bajas e ir aumentando un poquito para que vayas asimilándolo y
no tengas alteraciones brujas de la presión sanguínea. Entonces, si
tienes que cambiar un medicamento rápido, no puedes cambiar a otro en el
que tienes que empezar a darle una infralosis, porque puede dar un brote,
¿entendemos? Entonces, esos no suelen ser buenos. Este, en este caso, no
tiene ningún efecto sobre la noradrenalina, sobre los receptores
adrenérgicos y encima no provoca ganancia de peso y no tiene riesgos
cardiometabólicos, por lo cual es... Dice, dos veces al día con comida de
500 calorías. El problema de este medicamento es que tienes que tomarlo
dos veces al día, que es un de acción corta y eso sabemos que a la larga
siempre complica también la adhesión al tratamiento, porque sabemos lo
que es tomarnos todos los días las pastillas y que se nos olvide de fumar.
Entonces, cuantas menos tomas necesites, más fácilmente cumples el
tratamiento. Es así de simple, ¿vale? Entonces, a grandes rasgos ese es
el contra que podría... Sí, mira, este es un producto, por ejemplo,
intramuscular. También pueden tener... Tiene una posibilidad de
dispensación intramuscular que viene bien para urgencia, para
intramuscular de urgencia, pero tú habitualmente no vas a estar
pinchándote todos los días el medicamento. Pues, pero es que depende.
Depende de cada sustancia y sustancias que sí hay determinadas moléculas
que sí permiten la administración de otro tipo. Fíjate que hemos visto
algunos en los que, por ejemplo, tenías una administración de absorción
en la mucosa oral, precisamente para evitar el metabolismo de primer paso
hepático. Hay de todos. Hay de BOTS, hay de... Entonces, pero cada... No
se puede hacer... Entonces, la vía de administración, quiero decir, no es
independiente de la molécula en sí, sino que esa molécula admite, ha
conseguido, se ha preparado, ha conseguido tener ese tipo de dispensación,
pero no se puede hacer con todos, ¿no? Entonces, hay unos que se absorben
mejor de una manera, unos que se absorben en el estómago, otros que se
absorben en el yodeno, otros que son de otro, en la mucosa, como te digo,
otros que pueden ser intramusculares, en fin, la paróplia es variada. Y
depende, ya te digo, de la suerte, si no, todos, evidentemente, se
tendrían que poder tomar de varias maneras para ajustarse a las
necesidades de cada unito. Dime. No, intramuscular es el depot, fíjate, es
como que es de liberación lenta y prolongada. Intramuscular lo que te dice
es que se puede inyectar directamente y tiene efecto agudo, de urgencia,
¿vale? El depot no es de urgencia, el depot es de mantenimiento. Es para
que tú vengas, ah, tienes cita hoy, te pincho un depot y te doy cita
cuando sé que se va a acabar la liberación de esto. Si tengo un depot de
un mes, pues ideal, pues venga, dentro de un mes vienes a dormir. Que no
vienes a dormir dentro de un mes, pues te busco, porque te va a dar un
brote. O tienes riesgo de que te dé un brote porque vas a quedarte sin la
medicación. Pero eso, depot es la idea de que es como un depósito, como
que se deposita y por lo tanto de ahí del depósito se va extrayendo,
poquito a poco. Esa es la idea. Eso con la ciprasidona. Es una inyección
que te ponen. Lo que pasa es que esta inyección, sí, sí, sí, sí, y se
va liberando y se va asimilando a largo plazo. Esa es la realidad. No, hay
otros. Para el cáncer existen, pero ahí te ponen, pero no, lo que te
ponen ahí son portacaz, que se llama, que es como te ponen. Es un
depósito subcutáneo, que es un depósito y lo que hacen es pinchar en ese
depósito. ¿Sabes? Tienes aquí como un, que era subcutáneo, entonces
tienes como una membranita que ves, ahí, pinchas y llenas el depósito y
hasta la siguiente. Eso se suele llamar portacaz, el sistema ese. Mirad, la
iloperidona es el siguiente. ¿A qué tenía yo por aquí con respecto a la
iloperidona? Nada, pues que, como veis, el... Lo que es más llamativo de
la iloperidona es su especial afinidad por el alfa 1. Veis que aquí está
el alfa-1 y que aquí viene la izquierda. Con respecto a estos dibujitos
que veíamos aquí que me estaba diciendo antes Javier, recordad que estos
que vienen en la presentación no son los de la última edición, son los
del anterior y algo cambian. En algunos casos cambian algo. La verdad es
que aquí, como su especial característica es esa afinidad grande que
tiene por el receptor alfa-1, fijaos que antagonizar el alfa-1 tiene el
mismo efecto que antagonizar el 5-HT2A, que eso es lo que os pongo aquí,
que el alfa-1 y el 2A tienen el mismo efecto. Con lo cual, si el doble
antagonismo era dopaminergico-serotoninérgico, en vez de tener tanto
serotoninérgico tienes también alfa-1, pues ambos apoyan en la misma.
¿De acuerdo? Y fíjate que tienen más afinidad por el 5-HT2A y por el
alfa-1 que por el D2. Con lo cual eso hace que puedas tener un buen
tratamiento antipsicótico sin tener un gran bloqueo de 2, porque en vez de
bloquear solo el D2 utilizas el mecanismo de la influencia del glutamato
sobre la dopamina a partir de sus receptores, fíjate, de serotonina y de
noradrenalina. Entonces, como dice... Es un... la iloperidona provoca bajo
SEP, son síntomas extrapiramidales que ahora se llamarían Parkinsonismo
inducido por fármacos, ¿de acuerdo? Pero se refiere a lo mismo. Baja
dislipidemia, o sea, también no generan problemas con el metabolismo de
los lípidos, pero que hace poco aumento de peso, lo que es interesante.
Ahora, ¿cuál es el problema que tiene? Tiene ese... esa acción
anti-alfa-1, antagonizando el alfa-1, pues todos los problemas de tensión.
La tensión cardíaca exige que tengas que administrarlo, como
comentábamos antes, primero en una dosis baja e ir aumentando
progresivamente para no tener alteraciones de presión sanguínea grandes.
Tiene un antagonismo alfa, tanto alaterinérgico como clozapina, es lo que
pongo aquí, y más que ketiapina, ¿de acuerdo? Y ese antagonismo alfa es
lo que hace que, precisamente, tiene como cara que consigues efecto
antipsicótico sin tener un gran bloqueo de 2, y como cruz, que el
antagonismo alfa no puede tenerse bruscamente porque altera la presión
sanguínea. Entonces, por eso pongo aquí esta señal de peligro de
triángulo con borde rojo, peligro alfa y es que tiene mucho bloqueo alfa
y, por lo tanto, para evitar el descenso de la tensión se tienen que dar
dos dosis al día y primero dosis bajas e ir ajustando al alza. Por lo
tanto, este no sería de pastilla de freno porque no es sustituto. ¿De
acuerdo? ¿Qué quería preguntarle? Si no quiere durante dos, tres, cuatro
meses habría que empezar con el antipsicótico que sea como se tenga que
empezar ese antipsicótico. O sea, es como si después de dos, tres meses
sin tomarlo tienes un lavado de todo lo que tengas. Date cuenta que los
casos más... Sí, cuando tenías la clozapina, por ejemplo, que es de
medida muy larga. Pues son como cuatro semanas si dejas de tomarla para
poder empezar a tomar otro antipsicótico. Pero que se está hablando de
cuatro semanas es un mes. Entonces, si estás dos meses, tres meses sin
tomar el antipsicótico que sea, sí, pero que te quiero decir que
dependerá del tiempo que lleves, de lo que sea, pero que si te has
adaptado durante un tiempo a tener eso y has ido subiendo poquito a poco y
luego eso lo mantienes durante el tiempo, que te dejes un día, que te
dejes dos días, probablemente tengas ya esa tolerancia. A el efecto alfa.
Pero si te tiras tiempo suficiente como para que se vuelva a desestabilizar
todo, pues habrá que volver a empezar con el antipsicótico que sea. ¿De
acuerdo? Fijaos que aquí volvemos a tener las pastillas de freno. Aquí
tenemos a la lurasidona. La lurasidona, por lo tanto, no provoca sedación,
no tiene ese efecto alfa 1, ¿de acuerdo? No provoca peso, no provoca
aumento de peso, no dislipidemia y no alfa 1, con lo cual, pastillas de
freno. Bueno, para cambiar si necesitas hacer un cambio. Es que como
algunos otros se necesita, se absorbe mejor con comida, pues porque esa
absorción gástrica es mejor con comida, por lo que sea. De acuerdo, eso
ocurre en algunos medicamentos, que es mejor, pero no es que te digan que
es mejor con comida porque te dañe la mucosa gástrica como te ocurre con
el ibuprofeno o con la aspirina, sino que es porque se absorbe mejor el
medicamento al absorber también comida, ¿vale? Como que al absorber
comida te llevas también medicamento. Y uno de los efectos claves que
tiene la luracidona es, fijaos, provocado por ese antagonismo 5HT7, ¿vale?
Este 5HT7 lo veis aquí, que supongo que será este de aquí, el 5HT7, de
un efecto sobre el 5HT7 que se expresa en neuronas GABA y antagonizar el
5HT7 al final el efecto que tiene es aumentar el GABA en el córtex
prefrontal. Con lo cual, eso... Eso, pues tiene un efecto también
antidepresivo, tiene un buen efecto antidepresivo. Aquí tenía puesto que
junto a ciprasidona y aritbioprazol, que lo veremos ahora, es bueno para
cambiar, etcétera, efecto antidepresivo fundamentalmente por el efecto,
por lo que digo, por el antagonismo 5HT7 que aumenta la serotonina al
final, aquí lo que veis es que esto sería una serotoninérgica que desde
el núcleo del RAFE liberaría serotonina en el córtex prefrontal. De
manera que, fijaos, este... Esta misma serotonina a través de este bucle
con GABA, lo que hace es un bucle de retroalimentación negativa, de manera
que cuando libere serotonina, reduce la liberación de serotonina. Aquí al
bloquear esto, eso no se produce y por lo tanto aumenta la liberación de
serotonina en córtex prefrontal, lo que cuadra con sus efectos, con sus
teóricos efectos y prácticos, porque se ha visto que práctico también
es, que hay evidencia, pues eso, de... ...de... ...de un efecto
antidepresivo, de la aluracidona. Aumenta el glutamato, por lo tanto, y
serotonina en córtex prefrontal. Que más decía, que es el... ...es el...
...es a menudo, es el... ...es el preferido, el antipsicótico preferido
para niños, pues se tolera bastante bien y es muy eficaz para la
depresión bipolar, es lo que te comentaba. Hoy veremos el tema de la
depresión bipolar. Veremos qué es lo que ocurre. Vamos a ver el
siguiente. El siguiente es la... ...la nueva que hay este año, que es la
arona esta. La arona, y por lo tanto no tengo el dibujo, el esquema, que es
la luna teperona. ... La lumateperona, que a diferencia de las donas,
acordaos que las pinas tienen un perfil más complejo, las donas tienen un
poquito menos y una de las principales diferencias es que como efectos
principales no tenía una inhibición de los recaptadores de monoamina. Sin
embargo, esta arona, la lumateperona, sí, sí tiene como uno de los
efectos principales la inhibición de la recaptación de serotonina.
Sabemos que los inhibidores de la recaptación de serotonina tienen efectos
ansiolíticos y antidepresivos, por lo cual también esa idea podéis
tenerla y es correcta. ¿Qué otra cosa ocurre con esta? Fíjate, lo que
comentan en vuestro texto es que hay pruebas preclínicas que de alguna
manera indican que puede funcionar sobre el... ...sobre el receptor D2 de
manera diferencial en función de si es presináctico o si es fosináctico,
cosa que farmacológicamente no tiene sentido. Tiene sentido que el efecto
final sea así, pero evidentemente cuando es un medicamento que se engancha
y se acopla a un receptor, se acopla a ese receptor y el medicamento y el
receptor no saben en qué membrana están. Y siempre que se acopla... El
efecto que tiene a nivel presináctico es el contrario al que tiene a nivel
fosináctico. ¿Y esto cómo puede ser? Pues evidentemente habrá otro
mecanismo por el cual esta molécula esté activando también el sistema de
producción, a lo mejor, porque claro, si estamos hablando a nivel
presináctico, a nivel presináctico la dopamina lo que hace es regular la
actividad de la membrana dopaminérgica. Si baja la actividad de la
membrana dopaminérgica o la sube, pues... ...generalmente no tiene por
qué ser un efecto puro solamente por antagonizar o agonizar ese receptor,
sino que puede tener otros efectos sobre, por ejemplo, las enzimas de
síntesis, las enzimas de degradación, es decir, otros mecanismos, otras
cascadas de traducción que haya detrás por las que pueda estar al final
teniendo un efecto contrario a nivel presináctico que hubiese. El caso es
que esta evidencia que se ha visto, pues nos beneficia en algunos casos
para conseguir que tenga ese efecto antipsicótico, para tener ese efecto
presináctico en la vía mesolímbica y parar los brotes psicóticos. Pero
al mismo tiempo, a nivel presináctico, sobre todo fíjate en la vía
mesoportical que está inactivada, pues al actuar ahí como agonista, pues
reducirá por lo tanto los síntomas cognitivos, afectivos y negativos en
general de la psicosis. ¿Vale? Que nos quede eso. Eso es lo que quería
comentaros con respecto a la luna de Perón. Y nos vamos con los últimos,
con los PIC y los RIC, los que utilizan el otro mecanismo. Ya hemos visto,
por lo tanto, los que utilizan fundamentalmente antagonismo de dos, los que
utilizan el doble antagonismo, serotoninérgico-dopaminérgico. Y ahora
vamos a ver, como hemos visto, la luna de Perón aquí también, como los
otros, además de esto, tiene por lo tanto efectos antidepresivos y
ansiolíticos por inhibir la recaptación también de serotonina. Y ahora
vamos a ver los que en vez de ser un antagonismo doble, lo que tienen es un
agonismo parcial doble. Un agonismo parcial subjetivo. Un agonismo parcial
sobre el D2 y un agonismo parcial sobre el 5HT1. Recordamos que el agonista
parcial tiene, los agonistas parciales pueden estar dentro de todo el
espectro agonista más cerca del antagonismo o más lejos del antagonismo y
más cerca del agonismo. Un agonista parcial es aquel que, fijaos, si
actuasen sobre un receptor ionotrópico, por ejemplo, un agonista total,
pues a lo mejor, si el agonista parcial es de ese receptor ionotrópico, es
dejar pasar dos iones, por ejemplo, sin que tengan ningún ligando sobre
él, deja pasar dos iones, ya sabéis que hay una línea base, aunque no
tengan ningún ligando el receptor, deja pasar dos iones. Cuando hay un
agonismo total, a lo mejor, deja pasar diez iones por unidad de tiempo,
¿de acuerdo? Y los agonismos parciales, pues habrá algunos que dejan
pasar muy cerquita de dos y casi sería un agonista casi antagonista, que
es el que casi no deja en su línea base, pues sería aquel que lo ampliase
a tres. A cuatro, de manera que hay agonistas parciales que pueden ser más
calientes, más cerca del agonismo, suele relacionarse con caliente, con
más actividad, o más fríos, más cerca del antagonismo. ¿De acuerdo?
Entonces, es como un limitador, siempre lo he dicho, es como un limitador
de velocidad de una agonista parcial. Si una vía, fijaos, está exacerbada
la mesolímbica porque se está neurotransmitiendo, como si cada receptor
recibe la estimulación de 10 descargas, como por 10, pues yo te digo,
imagina que es así. Si es debajo de la línea base, sería una agonista
inversa. Entendemos lo que es. Si es debajo de la línea base, significa
que le estás modificando, por lo tanto es una agonista, pero para el lado
contrario a lo habitual, por lo cual sería una agonista inversa. Esa es la
duda. De acuerdo, entonces, pues imaginaos, si es una vía en la que está
a 100 y eso provoca los síntomas positivos, pues a esa vía dejarla a 10
es reducirla a 8. Pues si su línea base es 5, y tú la estás poniendo a
10, en otra vía, como es la mesolímbica, que está interactivada y está
en 5, el que lo pongas a 10 es estimular esa vía. Entendemos. O sea, que
es que la agonista parcial lo que tiene que buscar, el símil de los
cuentos que utilizaba, el personaje de cuento que utiliza, es tal para el
aritritrazón y para, en general, los agonistas parciales es el de Rufito
Osbio, ¿no? La niña repelente que iba buscando exactamente su justa
mérida, ¿no? Esta silla es muy grande. Esta silla es muy pequeña. Esta
silla que ve, pues eso es. Como que lo que estás buscando es la que te
apina, eran los tres osos, y el aritritrazón es Rufito Osbio, la que va
buscando el ajuste. Pero entendéis perfectamente que ese agonismo parcial
en unas vías será ampliar la neurotransmisión en esa vía, utilizar ese
agonismo parcial, y sin embargo las vías en las que esté desatada la
neurotransmisión, ese agonismo parcial será una reducción de eso.
¿Comprendéis por qué puedes tener, por lo tanto, buenos efectos
antipsicóticos? Incluso con menos efectos secundarios, ¿no? Veis que
aquí, fíjate, este sí tiene algunos efectos sobre el alfa-1, sobre los
alfa-1, sobre los alfa-2, sobre los efectos alfa-adrenérgicos, por lo
tanto, y sobre el de histamina, lo cual también provocará arozo. Todo
depende, como veis, de la afinidad que tenga por ellos y la dosis que le
dos, ¿no? Es un medicamento que se ha demostrado eficaz en manía de
esquizofrenia. Cuando pongo agua de esponja significa que suele ser bueno
para niños. Por eso pongo agua de esponja, ¿vale?, que yo considero que
es bueno para el niño que es de esponja, no sé lo que pensáis vosotros,
pero eso es mi signo, ¿de acuerdo? Niños y adolescentes y para la
agitación en autistas que sabéis que suele darse. No provoca aumento de
peso ni de dislipidamia, con lo cual, junto con la ciprasidona y la
alucasidona también son buenos para cambiar, si necesitas un cambio
rápido. Es antidepresivo a dosis bajas y más agonista de 2 a dosis bajas
que a dosis altas. Es decir, que bloquean más, evidentemente, si es a
dosis más altas, al final lo que tienes es un mayor bloqueo. El principal
uso de la dipiprazole en Estados Unidos es como antidepresivo de refuerzo
fundamentalmente para los antidepresivos de primera línea, que suelen ser
inhibidores de la recaptación de serotonina o inhibidores duales de la
recaptación de serotonina y no la adrenalina fundamentalmente. No sé qué
más os tenía puesto por aquí, Abel o Enrique Tordeoro, agonista parcial.
También... También es agonista parcial 5-HT1A, no provoca SEP, o sea, en
este caso lo llamaríamos Parkinson y conducido por fármacos. Y aunque,
fijaos, aunque el 5-HT2A está a la derecha, veis que tiene más afinidad
por el D2 que por el 5-HT2A. Pero como en vez de ser un antagonista, es un
agonista parcial, el efecto se consigue. Entendemos que ese es el que
provocaba... La mayoría de los SEP se provocaban por inestabilidad. Es un
exceso de bloqueo del D2 y aquí, aunque tengas mucha afinidad por el D2,
como no lo bloqueas, pues no provocas esos efectos. Entendemos cuál es la
idea. No sé si estáis en los online o no, que os he visto ya hace tiempo
que no veo moverse por ahí, pero lo mismo se me han ido desesperados. Sí,
me alegro. Vamos a ver Suprimus, porque como os digo, el RIP de referencia
es este, el Aripiprazole. Suprimus es el Plexiprazole. El Plexiprazole,
fijaos, que respecto a Aripiprazole, que es lo que pongo aquí, o Aripi, es
más agonista parcial 5-HT1A, más antagonista 5-HT2A que el otro y alfa, o
sea, que tiene más afinidad por ello. Que tenía puesto aquí, provoca
menos acaticia, uno de los problemas que podía provocar el Aripiprazole,
ya que no suele provocar esos, lo que antes llamábamos síntomas
extrapiramidales, esos problemas hipotiméticos que simulan el Parkinson de
alguna manera, ni la hiperplastinemia, pero sí parece que había cierto
ritmo. De acaticia, que era como esa intranquilidad motora no muy
alarmante, pero insidiosa. Y parece ser que el Plexiprazole provoca menos
acaticia, es mejor para el tema de la acaticia que esto. La acción alfa 1,
que tiene más que, como veis, si miráis en vuestro texto, veréis que en
el dibujo, la afinidad que tiene por el alfa 1 está a la izquierda del D2.
Y en la edición anterior está. Bastante más a la derecha parece ser que
la investigación ahora demuestra que tiene más afinidad por el alfa-1 que
por el B2, con lo cual, y es una de las claves, esa acción
alfa-adrenérgica para resultar, por ejemplo, eficaz en la agitación en
demencia, agitaciones por pérdidas neuronales y, por lo tanto, con una
bajada del tono noradrenérgico ahí. Y que está aprobada para la
esquizofrenia y no para la manía aguda. Era lo que decía, potencialmente
un antipsicótico más tolerable con efectos antidepresivos, que lo vemos,
tratamiento para agitación y psicosis en demencia por su actividad
fundamentalmente alfa-adrenérgica. Eso es lo que os voy a contar. Después
del brexfiprazol tenemos la caripracina, que sería el otro RIP que
teníamos. Lo que caracteriza es su potente agonismo parcial D3. El D3 es
un primo del D2, ¿de acuerdo? El D2, el D2, D3 y D4 pertenecen a la misma
familia de receptores dopaminérgicos y, en este caso, tienen más afinidad
por el D3 incluso que por el D2 y tienen una afinidad muy potente por el
D3. Pero el D3 no se expresa en corte prefrontal, con lo cual, ese
antagonismo D3, que sí se expresa en áreas límbicas y en el área
tegmental de entrada… … central, pues, facilitará que haya un aumento
de dopamina en córtex por no bloquear en el córtex esto y, por lo tanto,
redundará en una mejora de los síntomas negativos, los síntomas
afectivos y síntomas cognitivos reducidos, las capacidades cognitivas y
afectivas reducidas en la esquizofrenia y en los bloques psicóticos con
efectos secundarios. ¿Qué más ponía aquí? Porque dosis altas se suelen
utilizar para la manía y la esquizofrenia, dosis bajas para la depresión.
En general, muchos de estos antipsicóticos, por eso se llamaban
antipsicóticos antes y ahora insisten en que no se llamen, porque muchos
de ellos su principal uso es precisamente como antidepresivo a unas dosis
bastante menores de las que se suelen necesitar para que despliegue su
potencial antipsicótico. Tiene dos metabolitos de muy alta duración, con
lo cual puede que se consiga un depot oral hasta mensual por esos
metabolitos que digo. Tienen una alta duración, pero no nos dicen nada
más. No he visto nada más, por lo tanto, si no lo habría apuntado aquí,
con lo cual habrá que investigar. Antes, fijaos, se hablaba de que esa
especial afinidad tan grande que tiene por el D3 nos permite averiguar más
a dosis muy bajas solamente si unirá a lo que tiene más afinidad, con lo
cual tendrá una selectividad por el D3 con respecto al D2. Entonces, esa
dosis muy baja se puede relacionar esos efectos que tenga con la acción
concreta del D3, que no se sabe muy bien cuál es la acción concreta del
D3. ¿De acuerdo? Porque los medicamentos no suelen ser tan selectivos
sobre el D3, sino que los que actúan sobre el D2 también actúan sobre el
D3 y sobre el D4, no en la misma medida, y no se expresan igual de
abundantemente en todos los circuitos. ¿De acuerdo? Pero hablaban del
potencial de investigar, la investigación básica de comprender cuál es
el... ...el mecanismo que se despliega al activar el D3, precisamente por
esa altísima afinidad que este demostraba por el D3 con respecto al D2. De
manera que una dosis muy bajita, si tiene un efecto homoerógico, será
solamente achacable a su acción sobre el D3 porque no tiene suficiente
concentración para unirse al D2. Esa era la idea. ¿De acuerdo? Vamos con
el último, con el especial, con el último, con la pima banserina. Este es
el que hemos dicho que es el único antipsicótico que no tiene acción
sobre el D2. Y al no tener acción sobre el D2 se basa exclusivamente en un
antagonismo 5-HT2A y antagonismo 5-HT2C. Por lo cual sus efectos
antipsicóticos e incluso antidepresivos, pues, solo son achacables a este
efecto serotoninérgico puro. Y este efecto serotoninérgico puro hace que
sea preferible para aquellas psicosis que tienen efectos sobre la vía
dopaminérgica y provocan los síntomas positivos, pero indirectos. Por
muerte neuronal de vías, de neuronas, por lo tanto, serotoninérgicas.
Entonces, como veis, está aprobado para las psicosis en Parkinson y en
última fase de ensayos para psicosis en demencia. Que al fin y al cabo el
Parkinson es otra demencia localizada al sistema serotoninérgico, al
sistema dopaminérgico. Los últimos son los otros porque decían que
había PIP, RIP, ¿cómo era? Pinas, donas. Pinas, donas, PIP y RIP. Y
otros. Hablaban dentro de los otros, antes hablaban del sertindol y la
sertralina, que esos ahora hemos visto que son asimilables a los
antipsicóticos clásicos, a los primeros, a los que solamente utilizan el
antagonismo D2 como principal mecanismo antipsicótico. Y estos son otros
que, fundamentalmente los tres, el sertindol, la perospirona y la
blonanserina, los tres son dobles antagonistas serotoninos y protopaninos.
Hablaban de que, fijaos, el sertindol se retiró del mercado por el riesgo
de aumentar el intervalo QTE, que hemos visto antes, el electrocardiograma
y por lo tanto provocar problemas cardíacos, pero sin embargo se ha
reintroducido después con el medicamento D2. Segunda línea, ¿por qué?
Porque para algunos pacientes resistentes todavía es una herramienta más
que puede tener el psiquiatra a su disposición y por eso se ha vuelto a
reintroducir. La perospirona, fijaos, está aprobada en Japón, en Asia,
dicen en el nuevo texto, en alguna zona de Asia, no en Estados Unidos y
tal, y bueno, pues es otro antagonista serotonino y protopanino, un tipo
normal. Y además, fíjate, con el agonismo parcial 5-HT1A, que sabéis que
agonizar el 5-HT1A... Lo mismo que agonizar el 5-HT1A. La ketiopina
también tiene ese efecto doble, pero no solamente es este medicamento. Que
sabéis que ocurre. Estos son los otros y por lo tanto son de bastante
menos utilización amplia. Notar la blonanserina es otro antagonista
serotoninérgico-dopaminérgico que no venía en la anterior edición y por
lo tanto no tiene el dibujito, que tiene más afinidad con el D3 que con la
dopamina, digo que la dopamina, o sea, si compite la dopamina y la
blonanserina por el receptor, la misma concentración se une la
blonanserina y no la dopamina, fijaos, y se supone que puede tener, es una
posible mejora en los síntomas negativos y en la depresión bipolar. Pero
que parece que está todavía como en medio, aunque no lo comentan
explícitamente, pero van a entender cómo que está todavía en fase de
ensayo. Y con esto damos un repaso general a lo que son todos los
antisistemas. ¿De acuerdo? Acordaos que todos los medicamentos que se
utilizan para la psicosis tienen esos cuatro mecanismos. O bien solamente
dopaminérgico, o bien doble antagonismo dopaminérgico-serotoninérgico, o
bien doble antagonismo parcial dopaminérgico-serotoninérgico sobre el 1 y
sobre el 2. Y, o bien, un efecto puro de antagonismo serotoninérgico nada
más que es la prima de la serie. Ya está. Esas son todas las
posibilidades que tenemos. Y con eso ya hay bastante, ¿no? Que ya hemos
tenido que hablar para ver todo esto. Hemos hablado ya de la
neurocognición dopamilógica, de la mutamatérgica, de la
serotoninérgica. Hemos hablado hace un montón de cosas ya que hay que
llegar a poder entender para aclararnos y para que vuestra cabeza quede un
poquito organizada de cara a que esto lo podéis recordar también. ¿Hay
algún tracto al cerebro? ¿La conexión con el cerebelo como tal? Seguro
que hay conexiones con el cerebelo. No, no, no conozco ninguna vía
concreta que busque la activación o la inactivación del cerebelo. Sí,
sí, la del cerebelo. Pues sí, regularmente. Influye. Influye. Ya sabes
que la agresividad es de típica... A veces se están descubriendo más
interacciones del cerebelo. Date cuenta que en nuestro sistema nervioso
central, en realidad, cuando estudiamos una parte y otra parte, pero en
realidad afecta a todo. ¿Por qué? Porque al final todo está conectado. O
sea, el cerebelo no está aparte de lo demás, no está... Y hay una
interconexión. Entonces, algo habrá, pero no sé de unas... No veo unos
efectos móviles. Yo he visto grandes interacciones en la neurocognitiva
durante un día, tres, cuatro días, cinco días, seis días, para
limitar... Probablemente. Probablemente. Es una buena línea de
investigación, Javier, que puedes desarrollar. Que puedes desarrollar.
¿Puedes desarrollar la interacción entre los cerebelos y la
neurocognitiva? Sí, sí, sí, sí. Pues no sé, quiero decir, no sé qué
relación tendrá el cerebelo, pero evidentemente cada vez se le va dando
más importancia. Es ahí que el cerebelo antes prácticamente se pensaba
que tenía... que sus efectos eran puramente motóricos, porque los
ganglios basales del cerebelo son los principales moduladores de las
órdenes motóricas. Pero cada vez se le da más importancia. Entre otras
cosas, fíjate a esas conductas que provocan la agresión o que evitan la
agresión, que vimos con uno de los papers que metieron... Como una de las
prácticas que cada vez hay más estudios que van a involucrar al cerebelo
en cuestiones cognitivas, fundamentalmente y conductuales, no puramente
motóricas. Cada vez se sabe que estará por ahí funcionando. Pero no
detallan en ningún momento que yo haya visto la implicación cerebelosa o
nada. Es interesante. Pero es que hay otras, quiero decir, está mucho más
relacionada la amígdala con las acciones violentas, etcétera, etcétera,
entonces no llegan. Pero probablemente hay una conexión de amígdala a
través de ganglios basales y de otras cosas con el cerebelo, porque
amígdala y ganglios basales sí hay conexiones. Entonces probablemente
también esté ahí influyendo en esas líneas. Pero que aquí se centran
cuando hablan de la agresividad. Ahí nos enfocamos fundamentalmente a los
estudios en la amígdala, en el cerebelo. Aunque evidentemente cada vez
veremos más evidencia y que el cerebelo también está influyendo en esas
cosas. Nos vamos a meter con los trastornos del humor. En este tiempo que
nos queda, por lo menos para empezar hoy con los trastornos del humor. Y lo
primero que hablan ahora, porque también nos han descolocado con respecto
a cómo estaba la edición anterior todo esto con los trastornos del humor.
Y empiezan en el tema 6, lo primero que hablan es que empiezan a contar las
dimensiones sintomáticas. De los posibles trastornos del humor. Y por lo
tanto hay dos polos que hay que manejar. Uno sería el... Bueno, hay unos
esquemas en el libro de texto en el que presentan como líneas
horizontales, como una línea media que sería donde estaría el estado de
ánimo correcto. El que se considera eutimia. El estado de ánimo correcto.
Con una línea por arriba donde estaría exacerbado el estado de ánimo que
provocaría los síntomas maníacos. Y una línea por debajo que estaría
minimizado ese estado de ánimo, lo tendría por los suelos y por lo tanto
estaría reflejando lo que es el ánimo depresivo. Un trastorno por lo
tanto depresivo, de depresión mayor, es aquel que solo pulsa con un
descenso del estado de ánimo a los infiernos. La parte más baja, eso es
lo que sería la depresión mayor. Y lo que sería el trastorno bipolar es
aquel trastorno en el que esa depresión además se intercala o se añade
ya sea en el momento, sería un trastorno mixto o bien en otros momentos y
por lo tanto sería dentro de lo que se considera el espectro bipolar. La
bipolaridad se manifiesta, se diagnostica porque tengas un episodio de
manía o de hipomanía. Porque si este es el estado de eutimia, aquí
estaría la manía, en medio tendría la hipomanía. Si este es el estado
de depresión mayor, en medio, desde la eutimia a la depresión mayor,
sería un estado distímico. Que no llegas a tener depresión mayor, pero
tienes el ánimo decaído, por así decirlo. Entonces, la bipolaridad es
aquello que pasas de uno a otro o incluso tienes dentro del mismo cuadro
unos síntomas depresivos y síntomas maníacos al mismo tiempo. Esos
serían los episodios listos. Se puede dar toda la panoplia. Hoy día,
fijaos antes, en la anterior edición tenéis que estudiar un montón de
tipos de trastorno bipolar. Había trastorno bipolar tipo 1, trastorno
bipolar tipo 2, que es el que... El tipo 1 es el que presenta manía, es el
normal, el que se supone que con manía, unos periodos de manía y otros
periodos de depresión. El bipolar 2 es el que presenta esta depresión e
hipomanía, no llegas a desarrollar una manía, sino una hipomanía. Y
luego habría un montón, 2 y un cuarto, 2 y un tercio, 3 y un medio, en
fin, todas las posibles combinaciones. Y ahora te mencionan simplemente
eso, el 1, el 2 y la posibilidad... ...de que haya episodios mismos.
También la ciclotimia, fijaos en el que pasabas de hipomanía a distimia
sin llegar a tener una depresión mayor ni un brote maníaco, sino
simplemente pasabas de... ...no estaba nunca el tímico, sino que bien
estabas distímico, bien estabas hipomaníaco. Bueno, pues todo eso nos hay
de ciclación rápida, que cambian rápido de uno a otro, de ciclación
más lenta. Puede haber toda la panoplia, desde depresión mayor
exclusivamente a depresiones. Con algún síntoma maníaco, que pueden
estar teniéndolo amnistamente o en otro periodo haberlo padecido. Es
decir, eso es de lo que estamos hablando, ¿no? Trastornos del estado de
ánimo, por lo tanto serían aquellos que o bien se manifiestan con un
estado depresivo o bien con un estado depresivo y al mismo tiempo o en otra
ocasión con una manía o una hipomanía. Quedémonos con esa idea, porque
miras al otro lado. Bueno, de manera fíjate que tradicionalmente... ...se
asimilaba con un estado depresivo y se asimilaba a las monoaminas y se
vería y veremos la hipótesis monominérgica, ¿no? Como que un defecto de
monoaminas provocaba la depresión y una alteración y una no buena
regulación de las monoaminas, pues provocaba esa oscilación típica de la
bipolaridad. De que unas veces tengas brotes maníacos y otras veces tengas
brotes depresivos. Lo primero que hacen es comentarte cuáles son los
síntomas que el DSM, el manual de diagnóstico de los psiquiatras,
utilizan para diagnosticar cuáles son los criterios sintomáticos para que
a alguien se le diagnostique una depresión mayor. Entonces, fijaos, estos
son los de depresión mayor. Vosotros lo tenéis en el libro de texto, en
castellano, por supuesto, que te dice que uno de los de arriba es
requerido, o bien el humor depresivo, o bien apatía y pérdida de
interés, y tres, digo cuatro o más de los de abajo, de los siete de
abajo, que son alteraciones en el apetito y en el peso, alteraciones,
porque cuadra, fijaos, que cuadran dentro, es síntoma de depresión, ¿no?
Tanto el exceso de ingesta como el no comer, o sea, ambas dos son efectos
de la depresión. Alteraciones en un patrón normal de alimentación y de
ingesta, ¿no? De ingesta y de apetito y de oscilación en el peso.
Problemas de sueño exactamente igual, tanto cuadra el que no duermas como
el que duermas en exceso, ¿de acuerdo? De regulación, por lo tanto, de
los ciclos del sueño. Agitación psicomotora o retardación. ¿Cómo es lo
que pone aquí? Pues eso, aquí le dicen retraso psicomotor. O agitación o
todo lo contrario, o una lentitud psicomotora, ¿no? Que te cueste moverte,
o bien te cuesta moverte, o bien estás como acatísico con esos
temblorcillos. La fatiga, la culpabilidad o el sentimiento de inutilidad y
disfunción ejecutiva. ¿Os acordáis de las disfunciones ejecutivas? ¿Os
acordáis de las disfunciones ejecutivas? ¿Os acordáis de las
disfunciones ejecutivas? Y, entre otras cosas, lo que hacen las
disfunciones ejecutivas son aquellas que nos permiten planificar, organizar
y, por lo tanto, una de las cuestiones principales es inhibir distractores,
concentración, etcétera, etcétera, mantener la atención. Todo eso son
funciones ejecutivas fundamentales para poder planificar y organizar. E
incluso ideación suicida. Pues con cuatro de estos siete síntomas más
uno de los síntomas de arriba se te diagnostica la depresión. Y, entre
otras cosas, lo que hacen las disfunciones ejecutivas son aquellas que nos
permiten planificar, organizar y, por tanto, una de las cuestiones
principales es inhibir distractores, concentración, etcétera, etcétera,
etcétera, etcétera, etcétera, etcétera, etcétera. ¿Eh? Me suenan seis
meses, me suenan, que no lo he visto. Sí, pero bueno, que tienen que tener
esto, que por lo menos son estos síntomas los que están detrás, para que
puedan diagnosticar un trastorno de depresión mayor. Y los síntomas
maníacos, pues fijaos, te dicen que los síntomas, las dimensiones de
estos síntomas son, es necesario para que se te diagnostique que presentes
un humor, un estado de ánimo expansivo y elevado, o sea, que estés muy
subidito y un humor al mismo tiempo irritable. ¿Vale? No estás picajoso,
pero al mismo tiempo estás muy on fire, todo el rato a mil por hora. Y
luego, fijaos. Dicen que tres o más de estos, o cuatro, si solamente se
tiene humor irritable. Es decir, te dicen, si tienes dos de estos, con tres
de los de abajo es suficiente. Y si solamente tienes el humor irritable,
pero no se te ve un humor elevado y expansivo, pues te ponemos uno más de
los de abajo. Como veis, es una autoestima inflada, un sentimiento de
grandiosidad, o sea, estás subidito, subidito. Incremento de actividad
dirigida a objetivos, a la meta. O agitación. O agitación, asunción de
riesgos, que viene ahí el paracaídas, decremento de la necesidad de
dormir, es decir, pues eso, estás activo muchísimo más tiempo. La
dificultad para la concentración, distraibilidad, el discurso
aceleradísimo, como tal, como lo ponen aquí, más hablador, discurso
apremiante, eso es. Pérdida de ideas. Pérdida de ideas, ¿vale? Pérdida
de pensamientos, pensamientos acelerados, etcétera, etcétera. O sea, como
veis, son síntomas que todos identificamos con ese burote de repente que
estás. Por lo tanto, y los relacionamos y tienen una cierta relación con
los síntomas positivos de la psicosis, porque son muchos síntomas, muchos
medicamentos que son eficaces para el... Para el... Los síntomas positivos
para el... y frenar los síntomas positivos de la psicosis, también son
eficaces para frenar el estado maniaco, para bajarte de ese estado subido a
un estado activo. Lo que antes hablaba es tal de atacar desde arriba.
Atacar desde arriba, suponiendo que el estado maniaco está arriba, el
depresivo está abajo, pues si estás en un estado depresivo hay que atacar
desde abajo, si estás en un estado maniaco habrá que atacar desde arriba.
Lo que hay que hacer es bajarte, si estás en un estado de abajo hay que
subirte, pero no subirte lo suficiente para que te vayas hacia el otro
estado, que es lo más complicado farmacológicamente. ¿Cuál es el
problema de esto? Y antes de pasar a ver más, antes de pasar a ver la
serotonina, ¿cuál es el principal problema que hay en cuanto al
tratamiento de los pacientes con un trastorno del estado de ánimo? Pues el
principal problema es que la mayoría de los pacientes, que van a venir con
un estado de depresivo. Porque cuando uno está en un estado maniaco uno
siente que tenga problemas, sino todo lo contrario, estás, que no
necesitas dormir, asumes riesgos como un loco, eres el protagonista en
todos los lados, o sea, si te ve estás continuamente, tienes un discurso
agilidadisimusvarparatio super coherente, con lo cual estás en un momento
de triunfo, y encima te crees la leche, con lo cual no sientes que tengas
que ir. A que te traten sin embargo cuando estás en un estado depresivo,
sí. Entonces hay muchas depresiones que en realidad responden a una
depresión bipolar, a un proceso de bipolaridad en el que ahora te han
pillado en el polo deprimido, pero en realidad tienes un trastorno bipolar
y no una depresión mayor. Porque el problema, fijaos, es que los
medicamentos que son eficaces para tratar la depresión unipolar o la
depresión mayor, la depresión que no es la fase depresiva de un trastorno
bipolar, sino que es un problema en sí, son eficaces ahí los medicamentos
de primera línea, son los inhibidores selectivos de la recaptación de
monoaminas, fundamentalmente de serotonina y de serotonina, noradrenalina y
algunos incluso de dopamina. El caso es que las tres monoaminas que están
ahí funcionando, pues la recaptación a aumentar el tono monominérgico es
el que tiene un efecto antidepresivo. El problema es que si tu depresión
es bipolar están contraindicados, porque puede hacerte virar al polo
manual. Por así decir, te saca de la depresión, pero para meterte en otro
polimónio. Además, el polimónio hace que asumas muchos más riesgos,
etcétera, etcétera, etcétera. Entonces, hay la peligrosidad. Entonces,
el mayor riesgo que hay, como digo, para un psiquiatra ante los estados de
ánimo es confundirse en un diagnóstico de depresión mayor cuando en
realidad lo que tienes es una depresión bipolar. Entonces, ¿cómo podemos
hacer para evitarlo? Pues tal lo que nos plantea es, utilizando siempre las
mismas metáforas, lo que nos plantea es pregúntale quién es su padre y
dónde está su madre. Es lo que plantea. Si lo habéis leído, os habéis
leído el texto, lo reconoceréis. ¿Quién es tu padre? Vamos a ver
antecedentes familiares. ¿Qué ocurre en tu familia? ¿Qué ocurre en tu
entorno más cercano, tus hermanos, tus padres? ¿Qué ocurre en tus
abuelos, tus tíos? Vamos a ver. Puesto que parece ser que sí hay un
factor hereditario, por lo tanto genético, de la depresión bipolar,
puesto que el tener un paciente de primer orden con el que haya tenido un
trastorno bipolar aumenta, multiplica por 8 o por 10 las probabilidades de
que tu depresión sea bipolar. Otra de las cosas que nos decían, otros
datos que decían es que un tercio de las depresiones son rediagnosticadas
de los trastornos depresivos, diagnosticadas como depresión mayor. son
rediagnosticadas a bipolares y puede que el 60% de las bipolares, dos, de
las bipolares que cursan con hipomanía, no con manía y por lo tanto es
menos detectable, nos cuenta que hasta socialmente el estado hipomaníaco
es un estado socialmente reforzado. Es lo que digo, eres el alma de la
fiesta, es el que tienes energía, es el que tienes fuerza. Entonces,
joder, si no llega a ser exagerado, si no ves que ya es una manía en la
que se ve que se te ha ido la pinza, pues es bastante aceptable, con lo
cual es difícil que alguien considere que eso no tiene problema. De hecho,
mirad, tradicionalmente en los últimos años la PEC que teníais que
trabajar, que por cierto me parece que el final para hacer la PEC es el 10
de enero, ¿la habéis hecho ya o habéis visto? Bueno, pues ahora en
Navidad es lo que vais a hacer. Los últimos años siempre, los últimos
años comentaban el caso, era el caso de Raquel. también si es que la
clave de raquel es que tiene un trastorno con una bipolaridad y por eso de
acuerdo con infomanía sin llegar a ser manía y rachel cuando cuenta ella
su historia relata lo que va haciendo que dice que ella recuerda que había
otros momentos de su vida en el que su vida era todo lo contrario que
tenía mucha energía que está reflejando esos síntomas pero ella lo vive
como el momento bueno de su vida y volver a estar con un antidepresivo que
es el problema que tiene cuando en realidad es una depresión bipolar y por
lo tanto tiene el problema que tiene un viraje hay que cambiarle por un
medicamento que sea eficaz para tratar la bipolaridad entonces o bien un
antipsicótico de los atípicos un medicamento por lo tanto antagonista
serotoninérgico dopaminérgico a unas dosis más bajas que las necesarias
para la psicosis son los cambios ideales que puede tener esta persona o
bien un típico estabilizador del ánimo ya sea el litio o ya sea el
valproato que son los que suelen utilizarse como el litio o bien los
antiespasmódicos los anticonvulsivos que se utilizaban como
estabilizadores del estado de ánimo. Esos son los medicamentos y la clave
de la PEC es precisamente cambiar eso pero lo que quería es que fijaseis
en que si veis lo que comenta Raquel la paciente en ese caso lo que comenta
es eso es como que hace referencia a esos momentos de su vida que tú como
clínico detectas que es una posible hipomanía pero ella como persona
individual son los momentos felices de su vida con lo cual eso es lo que
nos hace a nosotros darnos pistas y lo que hay que hacer es cambiarle
retirada inmediata del antidepresivo. Esa es la idea de la PEC. Pero como
decíamos eso el 60% de los bipolares cuando van a la clínica van por los
síntomas depresivos. entonces ellos cuando le dicen que cuál es tu
problema ellos no te van a relacionar, no te van a contar cuando tuvieron
la hipomanía porque eso es cuando ellos están bien entonces ella no te lo
va a decir con lo cual o escarbas bien y por eso esta nos dice mira antes
de coger y darle un antidepresivo de los clásicos, de los que están
diagnosticados, vamos que están aconsejados para, aprobados para tratar la
depresión mayor pero desaconsejados para la depresión bipolar, pues antes
de hacer esto pregunta por sus antecedentes familiares porque te puede dar
algunas pistas y lo siguiente es ¿dónde está tu madre? que ¿dónde
está tu madre? dices tal que es vale pero quiero hablar con tu madre o sea
tú me estás contando esto pero ¿dónde está tu madre? que venga tu
madre aquí que quiero verla y hablamos porque como dices tal muchos
pacientes suelen subestimar los síntomas los síntomas porque ellos lo
detonan en un momento de su vida cuando te tiraste en paracaídas era
cuando estaba aquí aquí lo que tengo aquí, aquí tú lo ves como
asunción del cuerpo solar cuando no necesitabas dormir, joder, es que te
sobraba energía, qué maravilla cuando estás en el polio deprimido
añoras entonces precisamente por eso comenta esta que hay que preguntar
por ambos por ambos los genitores ¿quiénes son tus antecedentes?
¿quiénes son tus padres? ¿qué tal están? ¿qué tal han estado? ¿tu
familia más cercana? si tienes hermanos, tus hermanos, etcétera si tienes
una familia de primer orden multiplica por ocho o por diez lo que os digo
entre ocho y diez veces más probable la bipolaridad también por lo tanto
dicen que hay que hagamos un especial hincapié si vosotros tuvieseis que
diagnosticar a alguien un trastorno del estado de ánimo que hagáis
especial hincapié en buscar síntomas mixtos ¿vale? sintomatología,
¿vale? porque es fácil que haya algunos síntomas aunque estés en el
polio deprimido que haya algunos síntomas de hipomanía que por ahí, que
si cargas un poco probablemente los veas entonces porque fijaos que hay
cada vez hay más relación entre esos episodios mixtos y la posibilidad de
suicidio el aumento del riesgo de suicidio es bastante más grave en la
depresión bipolar que en la depresión mayor dos veces más se suicidan en
depresión bipolar que en depresión mayor Y la base es esa, que el
tratamiento de la depresión es con unidad de la recaptación de
inmunominas y que el tratamiento de los vinculares y mixtos son
fundamentalmente con antagonistas o agonistas parciales mixtos
dopaminérgicos y serotoninérgicos. Agonistas parciales mixtos son el
aripiprazole y sus primos y los antagonistas son las pinas y las dobles.
Los antagonistas dobles serotoninérgicos-dopaminérgicos. Aquí tenía
apuntado que en la página 251 he visto un error en el texto, que me
parece, no sé si vendrá reseñado en algún lado como una errata, pero
fijaos que aquí en el final de la 251 viene un no en mayúsculas. Dice, no
es el mismo tratamiento para la depresión unipolar sin características
mixtas. Es decir, unipolar, depresión unipolar. Y dice a continuación,
dice, es decir, es decir, ni la depresión unipolar ni la bipolar con
características mixtas se tratan en primera línea con fármacos
inhibidores de la recaptación de monoaminas estándar. Eso es un error. Lo
que quiere decir es que en la 251, el final, el último, ¿veis? Entonces,
dice, ni la depresión unipolar ni la bipolar con características mixtas
se tratan en primera línea con fármacos inhibidores de la recaptación de
monoaminas estándar. La depresión unipolar sí se trata en primera
línea. Es decir, ni la depresión unipolar. Tendrá que decir ni la
depresión bipolar ni la unipolar con características mixtas, ¿vale? O la
bipolar mixta. Es decir, ni si estás en estado depresivo, ni si estás en,
pero es una depresión bipolar, estás en la fase depresiva, un trastorno
bipolar, o si es un trastorno depresivo que presenta características
mixtas, por lo tanto, es una bipolaridad que se está dando al mismo
tiempo. Entonces, partes del polo maníaco y partes del polo depresivo se
tratan con recaptadores de las monoaminas. De hecho, lo que sigue diciendo
es que en la depresión unipolar, es decir, utilizados ampliamente en la
depresión unipolar, eso es, y que se analizan en el capítulo 7. Fijaos
que dice, ni la depresión unipolar ni la bipolar, y luego dice, se utiliza
esto utilizados ampliamente en la depresión unipolar. Es un error. Donde
pone unipolar, quería decir bipolar. En el primero, donde pone ni la
depresión bipolar. Ni la bipolar con características mixtas. ¿Vale? Eso
es lo que dice, porque es un error. Es decir, para aclararnos, las
depresiones que solo son depresiones y no responden a una fase depresiva de
un trastorno bipolar, ¿de acuerdo? Sí se tratan con inhibidores de la
repartición de hormonas. Las que pertenecen al entorno bipolar no deben
tratarse como primera línea con un antagonista o un inhibidor de la
repartición de hormonas, sino que son los dobles antagonismos o doble
agonismo parcial serotoninésicos determináticos. ¿De acuerdo? Es un
error que veo en la página. Unipolar ahí se sustituye por bipolar. Sí,
yo creo que sí. Es un error claro. Bueno, para aclararnos. Para
aclararnos. Ya os digo, las depresiones cuando solo son depresiones, sí,
inhibidores de repartición de hormonas. Las depresiones cuando es parte de
un trastorno bipolar, no, contraindicado. ¿De acuerdo? Que es el mayor
problema que hay en estos casos. Entonces, lo siguiente que hace Stahl,
fijaos, es meterse en la farmacología de otros nuevos sistemas, entre
ellos, que lo pone en el principio del texto también, la tercera monomina.
¿Vale? Recordáis que las monominas eran la dopamina, la serotonina y la
noradrenalina. ¿De acuerdo? Ya hemos visto la dopamina y la serotonina.
Aquí nos vamos a meter con la noradrenalina. Recordad que decir
noradrenalina y norepinefrina es lo mismo. Pues en unos lados lo veréis
como MA de noradrenalina, en otros ME como norepinefrina. ¿De acuerdo?
Noradrenalina y epinefrina, igual que adrenalina y epinefrina, es lo mismo.
Uno es contra Y. Otro es contra I latina. ¿De acuerdo? Acordaos. Adrenal
significa ab, como chale, abdosado, es decir, pegado a, ¿de acuerdo?
Adrenal, adrenal, pegado al riñón. Esto de la adrenalina también se
fabrica en las glándulas suprarrenales. Y epinefrina es lo mismo. Epi es
sobre, acordaos, epidural, esto que te la ponen encima de la duda madre. Y
nefrina, bueno, el nefrólogo, la nefrona es la célula del riñón. El
nefrólogo es el médico del riñón. O sea, una epinefrina es dicho
derivado del griego y adrenalina es dicho, nombrada la misma sustancia,
como contra I latina. La tercera monomina, fijaos, la tercera monomina
está muy relacionada con la dopamina. De hecho, se fabrica a partir de la
tirosina, igual que la dopamina, y tiene simplemente un paso enzimático
más. Con lo cual, la noradrenalina, a partir, estas son las que se llaman
catecolaminas. Por lo tanto, ¿os acordáis que había dos enzimas que
degradaban la serotonina y la dopamina? Había algunas que degradaban la
serotonina, otras que degradaban la dopamina. Había varias que no habían.
En este caso, fijaos, la catecol, la catecol o metilcantransferasa es la
CONC, porque actúa sobre las catecolaminas. Las catecolaminas son... La
dopamina y la noradrenalina. ¿Por qué? Porque las dos se fabrican, tienen
un grupo catecol y tal, pero vamos, las dos son derivadas de la
transformación de la tirosina, del aminoácido de tirosina. Entonces,
coges el aminoácido de tirosina, por lo tanto, presentan el mismo
transportador de tirosina que las de dopamina. También llevan los genes y
expresan la enzima de tirosina hidrosilasa, que es la que utilizaba la
dopamina para transformar la tirosina en dopa, y la dopa de escarboxilasa,
acordaos que siempre lo primero era así, la serotonina. Era igual, pero
con el tritófano de la tirosina, ¿vale? Pero era lo mismo, primero una
hidrosilasa y luego una escarboxilasa. Esa es la idea, ¿vale? Y el caso es
que con las dos primeras enzimas se transforma dopamina. Y una vez que
tienes dopamina, con la dopamina beta y hidrolasa, otra hidrolización, por
lo tanto, transformas esa dopamina en noradrenalina. Como veis, es un paso
enzimático más. Tienen la misma maquinaria de síntesis que la dopamina.
Además, una siguiente, una tercera encima, que es la DBH, ¿de acuerdo?
Una vez que lo haces, utilizas el transportador vesicular para almacenarlo
en vesículas y esperar que llegue el impulso nervioso para liberar el
neurotransmisor, ¿no? Hemos dicho que las neuronas dopaminórgicas no
expresaban el recaptador. Y el recaptador que lo sustituye, que lo utiliza,
son los recaptadores de noradrenalina. Porque en el córtex prefrontal sí
que hay recaptadores de noradrenalina. Pero el de noradrenalina no
solamente coge noradrenalina, sino que también sirve para enganchar
dopamina. ¿Por qué? Pues porque si consigues recaptar dopamina te evitas
dos primeros pasos entimáticos. Con lo cual la dopamina también es un
sustrato para la neurona de noradrenalina. ¿Entendemos? Fijaos que esto
hace que aquel medicamento que tenga un bloqueo, como acción
farmacológica, un bloqueo del recaptador de noradrenalina, estará
aumentando el tono noradrenárgico en todos los lados. Y en el córtex
prefrontal también estará aumentando el tono dopaminórgico, porque es la
dopamina recaptada por el recaptador de noradrenalina. Con lo cual tiene un
bloqueo del recaptador. Y el bloqueo del recaptador de noradrenalina es
aumentar la noradrenalina, pero en córtex prefrontal también la dopamina.
¿Lo entendemos? ¿No? Entendemos cuál es el mecanismo. Estamos llegando
ya al final, pero no nos va a dar tiempo a mucho más. Recordad por lo
tanto que está en la MAO A o B que pueden degradar la dopamina, por lo
tanto monoaminos son monoaminas las tres, las monoaminos y las asaxoans son
de las tres, son de las tres y como es una catecol también la come. Este
dibujo en el que viene la MAO fuera ya no existe en las nuevas ediciones,
porque en la MAO A o B... ...siempre es intracelular, de hecho se expresa
en la mitocondria. No puede estar sin que haya una mitocondria. ¿De
acuerdo? Entonces esto es la diapositiva en la que muestran cómo se
sintetiza y cómo se degrada la monoamina. Por supuesto, ya sabéis, ese
recaptador, cuando recaptas, cuando se libera, se libera mucha
noradrenalina, rápidamente difunde el espacio sináptico y se acopla a
todos los receptores y rápidamente empiezas a recaptar, empiezas a reducir
la concentración en sinapsis de noradrenalina hasta que la reduces tanto
que ya se suelta la noradrenalina del receptor y se acaba el efecto en la
neumona por sináptica. Eso es cómo funciona y además luego ya coges y la
degradas. El siguiente día ya nos vamos a ver, nos meteremos con los
receptores noradrenérgicos y con el otro sistema que es el gabaérgico, de
acuerdo al otro sistema de neurocognición que hay que controlar. Espero
no... que no os hayáis aburrido mucho. Los onliners y ya llegamos al
final. Y nos vemos la semana que viene, chicos. Vamos a parar la grabación
que no nos da tiempo más.