Y, ¿sabes? Claro, te sale esto porque ahora te han puesto eso, ¿eh? Te
lo meten a capón. O sea, yo no lo instalé ni nada y de repente me aparece
eso. En fin, sigue la crece. N. Ruiz, ¿qué tal? Nerea. Noelia. Uy, casi
advierto. Casi advierto. Muy bien, venga, vamos. Le he dado a grabar. Es
que encima aquí tengo que tener el notepad. Bueno, tengo una señal de
audio, ¿no? Vale, se me oye más o menos. Va bien. Bueno, fijaos, nos
quedamos aquí el último día. Ya habíamos visto esto en general, las
primeras opciones de tratamiento de la depresión mayor fundamentalmente.
Ahora veremos. El trastorno bipolar, ¿vale? Eran como os recordáis el
actuar sobre los recaptadores, la inmunición de los recaptadores de las
tres monoaminas, ¿no? Fundamentalmente el de serotonina, el de serotonina
más agonismo parcial, la bilacedona, más los antagonistas, la clacedonia
y la goctiocetina, los antagonistas duales, serotonina de inmunición dual,
por lo tanto, de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que eran la
benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina,
benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina, benlafaxina. Y el levo,
minacipran, que no está aquí, que es un enantiómero, acordaos, del
minacipran, levo viene del ebogiro, de que gira a la izquierda, y este,
contra los destrógidos, que giran a la derecha. Una cuestión química que
tampoco tenemos que coger. Acordaos que estos tienen una inmunición dual,
pero están ordenados de manera que todos tienen una buena inmunición del
recaptador de serotonina y del de noradrenalina. La benlafaxina tiene un
poco, la benlafaxina, que es un metabolito de la benlafaxina, un poquito
más. La duloxetina, un poquito más, pero todavía un poco menos. Y el
minacipran ya tiene un poquito más, incluso, de inmunición del
noradrenalina con respecto al de serotonina. Luego teníamos el bupropion,
que mira que me cuesta decir bupropion siempre. El bupropion, que es el
inhibidor dual de noradrenalina. Y el bupropamina, de los dos recaptadores.
Voy a coger esto, que es el escape. Aquí está. Y aquí, vamos, si nos
quedamos, comentamos características de algunos de ellos, de casi todos, y
luego comentamos que, aparte de actuar sobre la inmunición de los
recaptadores, como primer mecanismo, hay otros que pueden utilizarse muchas
veces en concomitancia con un inhibidor de la recaptación, pero si no,
también tienen per se un efecto antidepresivo. Y que es la agomelatina.
Acordaos que era la que funcionaba a través de… su diana principal eran
los… era el antagonismo de los receptores de melatonina. Acordaos que la
melatonina en el núcleo suprachiasmático regula el reloj circadiano y se
sabe que en la depresión hay una alteración de los ritmos circadianos,
que también está ahí detrás y también facilita. Pero parece ser que la
agomelatina no era simplemente ese efecto que tenía que antagonizar los
receptores melatoninérgicos, sino que también tenía un antagonismo del
receptor fundamentalmente el 2C, el de serotonina 2C. Que parece ser que
ambos efectos son necesarios. Y la amictazapina, que funcionaba con un
antagonismo alfa-2 y que este antagonismo alfa-2 al final lo que hacía era
aumentar tanto el tono serotoninérgico como noradrenérgico en la corteza
prefrontal, lo que se sabe que tiene un efecto también antidepresivo.
Interesante la amictazapina, que consigues también elevación en el
córtex prefrontal de las monoaminas, que sabemos que están detrás de
regular estos estados de ánimo sin inhibir los recaptadores. Entonces, lo
que siempre comentan es que o bien… Bueno. El combustible para cohetes lo
utilizan dentro de un combo, pero si no hay gente que no responde bien a
los tratamientos con los inhibidores de la recaptación, pues porque a lo
mejor sus recaptadores no son los idóneos. Ya de por sí hay una
disfunción del recaptador, entonces cuando no funciona esto es una manera
alternativa de conseguir un efecto antidepresivo interesante. Y luego
recordad el tema de los esteroides neuroactivos. Lo último que vimos fue
esto. Los esteroides neuroactivos, acordaos que lo mencionan para el tema
de la depresión postpartum fundamentalmente. Recordad que estos esteroides
neuroactivos eran agonistas, eran moduladores aloestéricos, de hecho, del
receptor GABA, igual que las benzodiazepinas. ¿Os acordáis? Pero había
unas benzodiazepinas… El receptor GABA, cuando tenía una subunidad
delta, era… …al que se unían los esteroides neuroactivos y no las
benzodiazepinas. Y las benzodiazepinas se unen al que tenía una subunidad
gamma, ¿de acuerdo? Entonces esta subunidad gamma, la unión entre la
subunidad gamma y el APA del receptor GABA es donde se acoplaba la
benzodiazepina. Entonces dicen en vuestro texto que estos esteroides
neuroactivos también se unen a los subtipos de GABA que son susceptibles
de ser activados por las benzodiazepinas. Pero ¿qué, cómo, cómo la
benzodiazepina no tiene un efecto ansiolítico? Por cierto, en la clase
anterior cuando dije esto, no dije que la benzodiazepina no tiene un efecto
ansiolítico. De hecho, perdón, es que estoy volviendo a confundirme, las
benzodiazepinas lo que tienen es un efecto ansiolítico y no antidepresivo.
Lo que estamos viendo es el efecto antidepresivo. Entonces digamos que las
benzodiazepinas… …los receptores… GABA-A son receptores sinápticos,
son receptores que median la neurotransmisión GABAérgica fásica.
¿Entendéis la diferencia entre tónico y fásico? Esa es la diferencia.
Entre tónico y fásico, bueno pues digamos que el efecto de las
benzodiazepinas es el ansiolítico, la inhibición fásica que provoca GABA
y sin embargo el de los neuroesteroides es un efecto de tono GABAérgico
genético. Y por lo tanto el tema del estado de ánimo parece ser que está
relacionado con esta inhibición tónica. Lo que quieren decir es que
aunque los neuroesteroides actúen también y tengan un efecto
ansiolítico, por lo tanto su efecto antidepresivo no es por el efecto
fásico o sináptico, sino por el extra-sináptico en general, el del tono
GABAérgico genético, que es al que modulan esto. Recordad que era una
intrusión de unas 60 horas de un neuroesteroide. Que se llama brexanolona,
que no lo dije el otro día. Y era así. Eso es. Fast. Muy bien. Fast.
Fast. De rápido. Esa es la idea. ¿De acuerdo? Se llamaba... Brexanolona,
sí. A ver qué... Acaba de preguntar. Haciendo un examen de otro año he
visto que para mujeres perimenopáusicas con depresión recomendaban la
Desvein, la Faxina. No he visto en el libro que se comente nada sobre esto.
¿Por qué sería? Por el NAC. Pues sí. Mira, te ponían... En un examen
anterior te ponían eso porque lo que sí... No sé si lo ponía en este,
J. Pérez. Mira, no me acuerdo ahora mismo si lo pone en esta edición o en
la anterior edición. Pero... Jaime. Eres totalio mío, Jaime. Eres Jaime.
Pues es interesante lo que comentas porque en el anterior sí decían que,
fíjate, los que tienen un efecto dual y que funcionan con la noradrenalina
parece ser que funcionan en momentos del ciclo en los que la inundación de
la serotonina solo no es efectiva. Que es el caso de lo que te comentaban
de las perimenopáusicas que estabas hablando aquí. Cuando hay por las...
La interacción que provocan los estrógenos en estos sistemas. Quédate
con que... Eso es. Con que al actuar sobre el otro, sobre otra monoamina,
pues tiene un efecto... Es más interesante utilizar los que tienen un
efecto noradrenérgico y no solamente serotonina. Eso... No recuerdo yo si
en esta edición venía pero en la anterior sí hablaban de ello. Hablaban
y ya os comenté, me parece que el último día también os comenté que
había... Que también hablaba, pues eso, de momentos del ciclo vital de la
inundación. Es decir, la mujer que tiene unos cambios hormonales, unos
cambios que durante un periodo de su vida tiene un ciclo hormonal mensual
muy variado tal, tal. Pero antes no y después tampoco. Entonces que hay
momentos en los que es más interesante utilizar como es este caso algo que
vaya sobre el sistema noradrenérgico y no solamente esto. Esto es. Muy
bien. No me acuerdo. Lo que quería comentaros es que el otro día se me
olvidó. Es decir... Me equivoqué. El otro día digo... Soy como...
¿Quién era? Rayluis de León, ¿no? Que cuando salió de la cárcel el
primer día de clase dijo, como decíamos ayer, pues... No estoy mal. Digo,
el otro día... ¿Cómo ha sido ese símbolo? Hace un mes que no... Antes
de Navidad, ¿eh? No en la última clase. Pues esto. En la última clase he
visto... Porque miré a ver la grabación, a ver dónde nos habíamos
quedado y qué es lo último que habíamos visto para preparar la clase. Y
vi que era... Me había equivocado cuando uno está verborreico. Ya sabéis
que soy gano a la verborrea y empiezo a hablar de barro. Pues que... Que os
había comentado eso. El tema de que los neuroesteroides... Y decía que,
como las ventas de acepinas no tienen un efecto ansiolítico, eso es un
error. Quería decir antidepresivo. Las ventas de acepinas, es decir, son
el ansiolítico por excelencia. El ansiolítico fásico, por excelencia, no
el tratamiento continuado. Porque las ventas, el problema que tienen es que
provocan... Es fácil que enganches a ellas. Entonces no conviene
utilizarlas a largo plazo. Pero sí, las ventas de acepinas tienen efecto
ansiolítico. La cuestión es que, fijaos, hay dos receptores GABA. Dos
tipos... Ya visteis que había varios. Pero hay dos fundamentales que hay
que entender. Hay unos que son intrasinácticos y otros que son
extrasinácticos. Los extrasinácticos están detrás de regular el tono
gamaérgico general. ¿Vale? Y los intrasinácticos están dentro de la
inhibición fascical. Esta es la que se produce rápido, la que se produce
en el momento, cuando sea. De acuerdo a esa neurotransmisión. Son dos
efectos. Y parece ser que el ansiolisis está detrás de esa inhibición
fásica. Y la antidepresión detrás de la inhibición tónica. Por eso son
los neuroesteroides los que se sabe que tienen esta capacidad de provocar
antidepresión. Esa es la idea, lo que nos comentaban. Y otra cosa que no
os había comentado... Del bupropión creo que tenía aquí apuntado... Os
comenté que sí, que... Bueno, ya sabéis que la elevación... Sabéis que
el sistema de refuerzo, una parte de la vía mesolímbica, la que conecta
al área experimental ventral con el núcleo accumbens, sabemos que es
parte del circuito de refuerzo. Y que cuando se activa, sobre todo de
manera básica también, con una elevación brusca de dopamina en
accumbens, en ese momento está detrás del craving, del ansia viva. Como
lo traduciríamos en español. El craving por las sustancias que provocan
la adicción. Y por eso la elevación de la dopamina en accumbens tiene que
ser una elevación lenta, prolongada. No puede ser una elevación brusca y
fásica porque todo lo que provoque esa elevación brusca pues tiene un
potencial adictivo. Esa es la idea. Pues fíjate, Javier, yo lo he
escuchado de Fray Luis de León cuando salió de la cárcel. No sé... Es
que desde uno a uno... No sé ni siquiera... Pero vamos, me da igual. El
caso es que la gracia era que hace ya más tiempo y te hablo como si fuese
ayer. En todas cosas porque ayer también estaba viendo la clase y diciendo
qué es lo que habíamos hecho. Pues con el bupropiol, deciros eso, que esa
elevación brusca, aunque es dual, de serotonina y noradrenalina, digo de
noradrenalina y dopamina, y parece ser, fijaos, que no tiene una elevación
muy grande, no tiene un bloqueo muy grande del recaptador de dopamina y de
un nivel de noradrenalina, sino que ambos a la vez pues tienen un efecto
sinérgico y parece... Y de hecho no solamente no tiene un potencial
adictivo el bupropiol sino que se utiliza además para evitar el síndrome
de abstinencia sobre todo en la deshabituación de nicotina. Y algo que nos
decía, que he visto que venía, es que estaba especialmente indicado para
el síndrome de deficiencia de dopamina. Es decir, no es que haya un
síndrome como tal, sino que recordad, mirad, teníamos una diapositiva
aquí que era la 89, que tengo aquí apuntado que era la 89, no es que me
la sepa la memoria porque además la vamos cambiando de vez en cuando.
Mira, creo que era la 89 que me había apuntado. Sí. En la 89, acordaos
que podíamos describir la intervención de las tres monoaminas o los tres
sistemas monoaminérgicos dentro de todas las dimensiones sintomáticas que
pueden tener los trastornos afectivos que podíamos agrupar los trastornos
afectivos en dos grandes grupos. Uno es que es por un afecto positivo, es
decir, por las cosas que te gustan, reducirlo, una reducción del placer y
del afecto positivo y otras por un incremento del afecto negativo, ¿no? De
las sensaciones negativas. Y teníamos, veis, por lo tanto, el sistema
norepinefrínico interviniendo en ambos procesos y con más, no significa
que... Esto es un heurístico, esto es un truco para situarnos pero la
realidad es más compleja. Pero lo que te quiero decir es que aquellos
pacientes que tengan un conjunto de síntomas que cuadra más sobre todo
con una reducción del afecto positivo, el bufropidone es una buena opción
porque eso es lo que a lo que quiere referirse es tal cuando habla del
síndrome de deficiencia de tratamiento que es que si apuntas a un afecto
negativo elevado, pues empújate más sobre el sistema serotoninérgico y
el moral y si es con una reducción de afecto positivo, está bien opciones
como el bufropidone que también trabajan claramente. Esa es la idea, que
tal y como lo trabaja no es tan malo. Eso es. Eso es Noelia. Lo recetan a
quienes quieren dejar de fumar, esa es la idea. Sigue. Y estamos ya en
la... Mira, vamos a poner en la 96 Que esto del notepad no me gusta nada
Estoy acostumbrado ya a tener el ratón y esto del notepad me resulta... Yo
tengo los dedos muy gordos ya para darme un besito un ratón más gordo. En
fin, que eso era lo último que habíamos visto y un par de cosas que
quería comentaros de eso, del bufropidone y de los neuroesteroides que
veía que no lo había aclarado bien o es más os había podido ya
confundir con el error en el que dije ansiolítico queriendo decir
antidepresivo, que es el efecto que está buscando. Aquí, fijaos, lo
siguiente era ver los mecanismos de... los fármacos que utilizan que se
pueden utilizar hoy día principalmente como segunda línea que son los
inhibidores de la monoaminoxidasa y los antidepresivos principios acordaos
que era lo último que nos quedaba de esto y luego ya vamos a meternos con
ver la resistencia al tratamiento y con lo que son efectivos para el
trastorno del estado de ánimo. Esa es la idea. Con respecto a los
inhibidores de la monoaminoxidasa recordaos que la monoaminoxidasa es la
principal enzima que le da la monoaminas como todo este tema va además de
los tres sistemas que están interrelacionados y que se sabe que son
deficitarios en los trastornos del estado de ánimo pues los inhibidores de
la monoaminoxidasa fueron de los primeros antidepresivos eficaces que se
comercializaron. Comentan en vuestro texto que me parece recordar que
hablaban de que es otro caso de serendipia en el que estaban buscando que
era un antituberculoso me parece y de repente vieron que un inhibidor de la
monoaminoxidasa que creían que iba a ser eficaz para la tuberculosis pues
no era eficaz para la tuberculosis y sin embargo pues a la gente ya no le
importaba la tuberculosis. Entonces estaba ¿era antituberculoso? Es que me
está surgiendo a mí una duda de si era antituberculoso o algo así me
suena me suena que era antituberculoso miren que lo he leído un montón de
veces pero ¿lo recordáis? Si era antituberculoso me vienen aquí los
inhibidores del AMAO estos son los tricíclicos hablaban de los
tricíclicos antes subtipos del AMAO esto era antidepresivos tricíclicos
aquí fueron descubiertos cuando venían antituberculosos, sí,
antituberculoso cierto, eso es eso es antituberculoso, es que no quiero me
fastidia equivocarme sobre todo porque cuando luego yo nos examino o vayas
a cometer un error en el examen porque te lo había dicho yo pues me da
mucha rabia entonces bueno, aunque la responsabilidad es vuestra de
estudiar, yo soy un facilitador de vuestro estudio, pero eso que se
descubrieron como serendipia imaginaos el tuberculoso ya pues empezó a
tomar un inhibidor del AMAO y siguió igual con la tuberculosis, pero sin
embargo estaba contento con su vida con lo cual eso viene muy bien esa es
la idea, y dijeron mira pues hemos encontrado un antidepresivo, y sí
fueron antidepresivos los primeros los inhibidores del AMAO y además
bastante eficaces principales problemas que tienen los inhibidores del AMAO
que os comentan, los inhibidores del AMAO que hay, son lo que se llama
inhibidor irreversible es decir, que se une a él y grita la
monoaminoxidasa la enzima monoaminoxidasa, se une el inhibidor del AMAO y
esa molécula ya queda inactiva, no es que se une depende de la
concentración y cuando baje la concentración se separa y puede entrar
otro mecanismo otra sustancia que pueda competir con el inhibidor por
unirse a la enzima no, en este caso cuando el inhibidor del AMAO se une al
AMAO al AMAO recordemos que está en la membrana de las mitocondrias que
aunque en los dibujos aparezca afuera en realidad está en el interior en
la membrana de la mitocondria queda inactiva esa monoaminoxidasa hay que
retirarla de esa membrana hay que internalizarla, metabolizarla hacer lo
que sea y hay que fabricar una nueva que eso es expresar el gen del AMAO la
monoaminoxidasa genera el mensajero que fabrica la proteína y que llegue a
colocarse en el sitio en el que tiene que estar en ese proceso, por lo
tanto desde que tomas un inhibidor de la monoaminoxidasa hasta que vuelve a
estar funcional una nueva monoaminoxidasa pasan entre 2 y 3 semanas es el
periodo que hay que tener en cuenta para volver a tomar un medicamento que
aumente las monoaminas después de haber dejado de tomar el inhibidor de la
monoaminoxidasa ¿de acuerdo? porque evidentemente tomando un inhibidor de
la monoaminoxidasa está contraindicado tomar cualquier medicamento que
pueda aumentar las monoaminas por el riesgo que hay de solverosis por un
síndrome serotoninérgico maligno o por una elevación justa de
noradrenalina o de una ventana en quimio no, no, no quiero decir, desde que
retires el medicamento necesitas 2-3 semanas de lavado para dar el tiempo a
que tengas de nuevo una monoaminoxidasa funcional ¿entendemos? entonces el
riesgo de tener un inhibidor de la MAO los principales riesgos son
farmacológicos, son de interacciones farmacológicas y otros medicamentos
que puedan aumentar es que depende quiero decir, depende cuando lo haces o
cuando dejas de tomarlo la cuestión es que no puedes cambiar de un
inhibidor de la MAO a un por ejemplo un inhibidor de la recaptación de
sedotonina porque tendrías riesgo de tener un síndrome serotoninérgico
fatal que llaman, y si se llama fatal es que no es malo entonces hay que
esperar ese tiempo entonces es como cuando te hablan de la cloroxetina que
cuando dejas de tomar cloroxetina para tomar algo que tenga una
interacción con el efecto que te está provocando la cloroxetina puede
generar también un tiempo grande porque tiene una vida media muy larga es
decir, un metabolismo de una vida mal larga todavía son precauciones que
hay que tomar a la hora de intercambiar pero bueno, estos inhibidores de la
MAO tenían, han tenido fama además de complicación porque exigen llevar
una cierta restricción alimentaria, que parece ser que no es tan
complicada y que hay algunos que no es tan fundamental llevarla, no pasa
tanto pero fundamentalmente fijaos porque hay un riesgo de ataque
hipertensivo porque aumentan la tiramina o sea, la tiramina que se adquiere
en la dieta la metaboliza también la monoaminooxidasa entonces esa
tiramina al tener unas elevaciones brujas de tiramina lleva a tener una
elevación bruja en todas las neuronas que controlan el sistema vascular
humano, de acuerdo en el que por esa elevación de la noradrenalina
provocada por ese aumento de tiramina, al final lo que tienes es peligro de
tener ataques arritmias o ataques cardíacos fundamentalmente por eso te
restringen si estás tomando un inhibidor de la monoaminooxidasa, te
restringen por ejemplo el queso el vino, sobre todo los encurtidos que son
alimentos que son muy ricos en tiramina, lo normal es que la
monoaminooxidasa que tenemos esté limitando la monoaminooxidasa que
tenemos en nuestras células no solamente en nuestras neuronas sino
finalmente fíjate tú estás en el epitelio intestinal pero también la
inhibe cuando tomas un inhibidor de la monoaminooxidasa el problema es ese
entonces ese aumento de tiramina tiene un riesgo de crisis hipertensiva
para evitar ese riesgo de crisis hipertensiva tienes que dejar de tomar
eso, no tomes quesos sobre todo quesos muy fuertes o peores, es decir
alimentos que son ricos en tiramina, cualquier sitio habrá que te mandase
un inhibidor de la monoaminooxidasa te lo recomendaría te diría cuál es
la dieta que tienes que hacer qué riesgo podrías tener pero dices tal,
con mucha razón que son peor las interacciones que esas son fácilmente
llevables pero las interacciones farmacológicas son con las que hay que
tener un cuidado especial esa es la idea entonces bueno, hoy día son
medicamentos que se utilizan generalmente como veis como había puesto en
la diapositiva que dejamos el último día que hoy día se utilizan
generalmente de segunda línea, son eficaces pero precisamente por esas
complicaciones si pueden utilizarse un inhibidor de la repartación de
cualquiera de las monoaminooxidas ya sea de serotonina o ya sea dual o
ibuprofion incluso pues es preferible generalmente a utilizar estos que son
antidepresivos eficaces pero ya se ha evolucionado mucho y se ha avanzado
entonces mirad una cuestión que debéis saber es esa aquí los inhibidores
de la monoaminooxidasa son irreversibles, con lo cual necesitas ese tiempo
que digo de lavado después de tomar uno para volver a tomar algún
medicamento que aumente la monoamina, esa es la idea y dos, que hay dos
subtipos de monoaminooxidasa y que hay medicamentos que inhiben una, que
inhiben otra o que inhiben las dos, esa es la idea entonces hay una
monoaminooxidasa A y una monoaminooxidasa B esto es lo que nos están
diciendo aquí en vuestro texto, esto está recogido de varios y puesto en
una sola imagen, pero en vuestro texto mirad esta primera columna lo que
está indicando aquí ¿por qué no tinto? ah, porque tengo que hacer así
eso es, esta primera columna aquí como es el notepad lo que nos está
dibujando en esa columna, estas son unas las primeras de la primera línea
son serotonina las de la segunda son noradenalina y las de la tercera son
Dota son neuronas por lo tanto de esos tres sistemas monoaminóxidos como
veis, la neurona en la primera columna de la izquierda que digo están
dibujando como se supone deben estar las neuronas serotoninérgicas
noradrenálgicas y dopaminérgicas en un paciente con una depresión aunque
se sabe que realmente no es que tenga un descenso de monoaminooxidasa B
pero para entender cómo funciona el mecanismo hay que suponer la teoría
que hay detrás, entonces como veis tiene poca neurotransmisión las
neuronas de serotonina liberan poca serotonina en su sinapsis las de
noradrenalina igual y las de dopamina también muy pocas evidentemente la
poca que liberan como veis aquí está metabolizada por las MAO A o B aquí
lo que te dicen es si inhibes la MAO A ¿qué es lo que ocurre? si inhibes
la MAO A se aumenta la cantidad de serotonina puesto que tenías muy poca
producción de serotonina pero no es un aumento muy excesivo puesto que
todavía tienes la MAO B y la MAO B se sabe que funciona degradando la
serotonina, pero cuando la serotonina tiene unas concentraciones elevadas
por la serotonina de MAO B que la MAO A eso es lo que nos está diciendo de
manera fijaos que la serotonina de MAO B solamente actúa a concentraciones
elevadas, cuando estás inhibiendo la MAO A, la MAO B sigue, mantiene, o
sea aumenta la neurotransmisión serotoninérgica pero no a un aumento muy
grande, también aumentas la norepinefrínica y aumentas un poquito la de
dopamina exactamente igual porque solamente sobre la norepinefrina actúas
solamente la MAO B a concentraciones altas pero la dopamina es degradada
más o menos al 50-50 entre MAO A y MAO B a concentraciones normales, de
manera que la dopamina consigues un cierto aumento pero muy poquito puesto
que como ambas metabolizan y no necesitan la MAO B tiene una afinidad
similar a la de la MAO A por la dopamina pues sigues metabolizando bastante
bastante dopamina entonces tienes una elevación de serotonina una
elevación de noradrenalina y una un poquito de incremento de dopamina el
caso es que como veis tiene una sonrisita aquí el señor que tenemos aquí
encima, que lo que me está indicando es que tiene un efecto antidepresivo,
que inhibir la MAO A si tiene efecto antidepresivo ¿qué ocurre si inhibir
la MAO B? si inhibir la MAO B como la MAO A actúa con bajas
concentraciones de serotonina, la serotonina no aumenta su concentración
porque la MAO A impide que aumente y tienes una neurocarnición de
serotonina muy grande si inhibir la MAO B con la noradrenalina te pasa lo
mismo, también tienes poca elevación de noradrenalina y de dopamina
tienes un poquito de elevación pero no la suficiente para tener un
síntoma un efecto antidepresivo por lo tanto lo que te dice es que cuando
la MAO B se inhibe no hay efecto antidepresivo es decir, resumiendo si
inhibes con un medicamento las dos MAOs, la A y la B lo que tenemos es una
elevación grande de las tres MAOs eso es lo que nos viene a decir esa es
la idea ahora me pinta esto cuando no quiero que me pinte, me pinta y
cuando quiero que pinte, no me pinta resumiendo si queremos si utilizamos
un inhibidor de la monoaminoxidasa si utilizamos la MAO B no tiene efecto
antidepresivo si utilizamos la MAO A sí y el efecto es más potente
evidentemente si utilizamos uno que inhibe tanto la MAO A como la MAO B esa
es la idea algo que no se contaba porque no hemos hablado de ello pero
quiero decir que en otras ocasiones tampoco había caído en ello es que no
tenía por aquí apuntado esto es que la MAO B sin embargo si hay
medicamentos que inhiben solamente la MAO B y que tienen una cierta
utilidad fundamentalmente en pacientes de Parkinson porque esta elevación
que provoca de la dopamina sin aumentar por lo tanto sin tener efecto sobre
el sistema noradrenérgico ni sobre el serotoninérgico en pacientes de
Parkinson que sabemos que hay un déficit dopaminérgico de la sustancia
negra se le suele tratar con levodopa que es un precursor de la dopamina la
levodopa que ocurre que evidentemente si tienes disminuir la
metabolización que tenga la dopamina va a ser bueno para un paciente de
Parkinson que tiene un déficit de dopamina en la vía menstrual si le
estás dando levodopa pero tienes todavía la MAO tanto A como B que están
funcionando y destruyendo la pota dopamina que aumentes pues evidentemente
es interesante y se utiliza en pacientes con Parkinson o B para coadyuvar a
esa levodopa en la elevación de dopamina eso lo comentan en vuestro texto
y me parecía interesante comentarlo con vosotros el otro los otros
antidepresivos muy eficaces para algunos psiquiatras los únicos eficaces
los más eficaces mira ves me salen cosas que no quiero pero la siguiente
son los antidepresivos tricíquicos esa es la cuestión son los otros estos
también se descubrieron con una selendipia en este caso no era una una de
estas eso es se pensaban se llaman tricíquicos porque tienen una
composición química con tres anillos se había descubierto que un
medicamento no hacía tanto para tratar la psicosis que tenía esa misma
estructura de tres anillos y entonces pensaron en un momento de presa sin
virtud química que podían tener que serían que tuvieran un buen efecto
antipsicótico la cuestión es que lo probaron y vieron que no tenían
efecto antipsicótico pero descubrieron que tenían un potente efecto
antidepresivo volvemos a lo mismo descubrieron también por selendipia unos
antidepresivos ya si no os lo he dicho os lo diré y probablemente os lo
haya dicho yo soy cada vez más abuelo de Fibrojeta es que yo he escuchado
a psiquiatras que hablaban, algunos que decían directamente que lo único
que funciona realmente el único medicamento potente contra la depresión
contra una depresión en serio son los antidepresivos son los tricíquicos
lo demás, palabras textuales es maquillaje el medicamento, el tricíclico
lo otro es cosmética ¿quieres algo bueno? ¿qué ocurre con los
tricíclicos? fijaos, los tricíclicos si son eficaces son bastante
eficaces para para sacar antidepresivo pero tienen algunas
contraindicaciones bastante importantes el mecanismo fundamental todos los
tricíclicos tienen inhibición por inhibición de la recaptación de la
noradrenalina el tono noradrenérgico y la mayoría también de la
serotonina algunos más otros menos, pero la mayoría también tienen algo
de la serotonina y también la mayoría suelen tener algunos antagonistas
también de receptores serotoninérgicos que sabemos que muchos de ellos
tienen un efecto antidepresivo lo hemos estado viendo en todo esto o sea
que los medicamentos por los cuales digo los medicamentos, los mecanismos
por los cuales los tricíclicos tienen efecto antidepresivo está claro no
tiene, pero a todos además de tener esa inhibición fundamental de los
recaptadores tienen tres, bueno, tienen cuatro efectos que no son los
buscados y que también depende del paciente en cuestión, pues algunos
podrán ser más deseables que otros pero en principio no son son efectos
secundarios diez su actividad sobre los receptores H1 de histamina sobre
los receptores M1 de muscarina y sobre los receptores alfa 1 de
adrenérgicos mirad que es, no sé si os acordáis, pero estos tres efectos
son los mismos que tenían los antipsicóticos clásicos, ¿os acordáis?
los primeros antipsicóticos clásicos que lo único que hacían era tener
un antagonismo de dos además todos tenían en mayor o menor medida ese
efecto antihistamínico antimucarínico y antialfa adrenérgico esa era la
idea de los tres bueno, pues estos vuelven a tener ese efecto fíjate que
de alguna manera hay algunos parecidos con algunos antipsicóticos que
había en su momento, o sea que cuando buscaron no estaban tan
desencaminados y por eso intentaban que tuviese ese efecto por lo tanto
antipsicótico que no lo eran los efectos secundarios propios de
antagonizar el histamina, el H1 de histamina pues los conocemos ya desde
hace tiempo, somos antiguos ya son amigos nuestros y es aumento de peso,
somnolencia o sea sedación que te provoca, acordad que por ejemplo la
artesamina tenía mucha afinidad por el H1 y cuando se toma pocas dosis era
hipnótico, provocaba sueño porque provocaba sedación del acople masivo
al receptor de histamina los antihistamínicos el principal efecto
secundario fue el sueño o sea que tenemos mucha información que cuadra
con esto, el muscarínico acordaos que era lo que tenían era una
alteraciones fundamentalmente del sistema digestivo visión borrosa,
estreñimiento boca seca y también somnolencia y aparte de somnolencia,
mareos y esto el efecto anti alfa adrenérgico también podía generar
bajada de presión y mareos por lo tanto y bueno son efectos secundarios
que no son aconsejables, además esto cuando tiene un potente efecto sobre
estos tres, cuando tú practicas un medicamento de estos habría que hacer
lo que se llama una descontinuación es decir habría que ir bajando
poquito a poco para no tener efectos rebotes en estos sistemas, eso es
habitual pero sobre todo tiene una cuarta característica que aquí nos lo
dibujan, es tal como un cordón así o algo por el estilo que actúa sobre
los canales de sodio regular por voltaje fundamentalmente de neuronas
glutamatérgicas mirad y aunque se sabe que tiene poca afinidad por esos
canales y que tiene un efecto débil el efecto puede llegar a ser es decir
si tiene una sobredosis, el problema de los antidepresivos es que una
sobredosis de antidepresivo es mortal pues esa es la idea y eso es lo que
comenta Stahl cuando dice y eso lo hemos comentado algunas veces pero estas
frases sentenciosas de él son muy se nos quedan cuando dice que darle un
bote como dan en Estados Unidos con las pastillas o sea que es en las
películas que te dan un bote con un número de pastillas, pues eso es, le
dan la medicación para un mes que son 30 pastillas de antidepresivos
tricíclicos y esa es la dosis del letal, entonces dice dar un bote de 30
pastillas a un paciente que tiene aumentado el riesgo de suicidio pues es
como darle una pistola carnal que es lo que nos daba un comentario joder,
es que tiene un riesgo de mortal, de esto es como comentábamos antes, una
primera carne a vino de estrés una sola dosis te va a tirar durmiendo un
montón y ya está pero esto tiene riesgo de que te mate, entonces es
peligroso, aunque ese efecto que decías sobre los canales de sodio además
en el cerebro también se tiene en las células cardiacas y por lo tanto
pues el riesgo de infarto hace que no sea hoy por hoy un medicamento de
primera vida, aun así como os decía hay algunos psiquiatras que por su
experiencia y por cómo están acostumbrados a tratarlo y lo que sea pues
los utilizan pero los nuevos psiquiatras que van saliendo es difícil que
puedan llegar a esto, esto igual que los inhibidores de la mona aminóxida,
tengo una amiga en un proceso agorafóbico que estuvo, lo que le dieron era
un inhibidor de la mona aminóxida sin trastornos de ansiedad no
antidepresivo trastorno de ansiedad pero evidentemente también tiene
efectos sobre ellos y le dieron un imao, un imao que porque el médico este
llevará recetas tomando toda la vida imaos y los controlará de maravilla
y se fiará de ellos y ya está vale pero que eso es lo que decía hasta
antes era medicamentos basados en la eminencia que yo, que soy la ostra de
psiquiatra controlo mucho esto entonces no en la evidencia sino en la
eminencia como bueno si te tomas una sobredosis esa es la idea que el
antidepresivo tricíclico puede ser mortal entonces ese es el uso vamos a
avanzar venga esto en cuanto a los tricíclicos y a los y a los inhibidores
de la de la mona aminóxidasa por cierto con respecto a los inhibidores de
la mona aminóxidasa en el texto os comentan a veces os comentan que puede
tener en cuanto a las interacciones farmacológicas os comentan que no
están, que están contraindicados por lo tanto los medicamentos
simpaticomiméticos sabéis que es un medicamento lo digo porque a veces en
el texto utilizan algunas palabras que son al fin y al cabo sinónimos de
construcciones que son sinónimas de otras que se han utilizado y no sé si
los controláis o simplemente se os pasan por la cabeza o los ignoráis
sabéis lo que es un simpaticomimético qué creéis que es
simpaticomimético tiene que ver con con que mimetiza pues una activación
simpática y la activación simpática quiero decir si el sistema autónomo
el sistema nervioso autónomo tienes una rama simpática y otra rama que es
la parasimpática acordaos, la simpática es la de actúa, muévete, lucha,
corre huye, lo que sea y la parasimpática es la de descansa y recupera son
esos procesos que están en uno con lo cual esa activación simpática
siempre está detrás del movimiento del tono en el barrio entonces es una
activación simpático-mimético son aquellos que elevan la noradrenalina,
eso es lo que te está diciendo te acuerdo que evidentemente si la
noradrenalina la metaboliza mal y has inhibido mal no puedes tomar nada que
te aumente la noradrenalina eso es lo que os digo simplemente deciros para
que cuando leáis lo de simpaticomiméticos no lo ignoréis o no penséis
que es otra cosa si, por así decir entonces, por eso el dolor físico sí
que tiene un efecto analgésico y sí que los anestesistas utilizan
medicamentos en los cócteles anestésicos una cosa es la anestesia y otra
cosa es el descanso fíjate de hecho esa activación date cuenta que tú
estás en una situación de riesgo vital pero esos casos están muchos
cuando estás en una situación de riesgo vital no se trata de nada esa
adrenalina esa descarga de adrenalina inhibe completamente la sensación de
dolor tú te estás pegando a muerte luego a las dos horas que te quedas
frío empieza a doler todo pero mientras estás ahí ha habido casos de
gente que de repente le han amputado una amputación traumática de un
brazo en el metro por ejemplo con un tren o lo que sea y sigue andando como
si nada 20 metros más adelante ya se cae, se desmaya y lo que sea pero no
ha tenido ni siquiera cuanto más brusco es y más bestia que encima las
terminaciones nerviosas o sea un raspón superficial es dolorosísimo tú
cortas aquí a capón en el medio no tienes tantos receptores de dolor y
tal y eso con la vasoconstricción brusca que te provoca para no perder
toda la sangre y además el sistema está hecho el sistema de lucha y huida
precisamente te vuelve una analgesia total viene un toro detrás de ti
sales corriendo te tiras por donde sea te pinchas con 50 cosas y luego
cuando ya te has parado estás destrozado pero esa anestesia que provoca
esa hiperactivación simpática es muy fuerte sin querer estoy mirándoos a
vosotros mi visión periférica voy a coger el ratón y lo que cojo es el
ladrón este sin querer pero es un bulto que veo y se me va la mano como
son esa es la estrategia pero luego te cae todo el golpe entonces fijaos lo
siguiente que vamos a ver es el tema de la resistencia al tratamiento que
es interesante en las estrategias de resistencia mirad aquí quiero para
que hoy nos lo llevemos bien para que la semana que viene que en la última
clase leemos el último empujonado que podamos ver pero hoy que nos
llevemos bien encajado todo el tratamiento la primera medida a adicionar
suele ser aumenta además del inhibidor si de primera línea suele ser
inhibidores de la recaptación fundamentalmente serotonina sino serotonina
y noradrenalina sino también algo de dopamina recordad por cierto que los
inhibidores duales de serotonina y noradrenalina tienen también efectos
sobre la dopamina en córtex prefrontal porque recordamos con el córtex
prefrontal la dopamina quien la recapta es el recaptador de noradrenalina
con lo cual inhibir el recaptador de noradrenalina no solamente aumenta la
noradrenalina sino que en el córtex prefrontal también aumenta la
dopamina entonces por eso a veces hablan de que los duales de noradrenalina
y serotonina tienen dos efectos y medio como que este de dopamina es un
efecto medio esa es la idea la quetiapina también que no sé ah la
quetiapina aquí como resistencia al tratamiento si puede quiero decir que
al fin y al cabo el tener mira aquí lo que te pongo son los que vienen en
el texto que están que están especialmente indicados y que suelen tener
por lo tanto bastante o son bastante recetados pero fundamentalmente viene
en sí que aunque la quetiapina tiene un efecto depresivo ahora la
quetiapina la veremos mira fíjate la quetiapina que la ponen en el la
siguiente diapositiva que tenemos mira que es la de los trastornos
bipolares aquí si es donde está la quetiapina como especialmente
recomendada vale teóricamente si el efecto antidepresivo que tenía una
dosis de 300mg acordaos que era una dosis de 800mg un efecto antipsicótico
los efectos de los inhibidores o de los antagonistas duales de dopamina y
serotonina lo que antes eran llamados antipsicóticos atípicos de acuerdo
los efectos sobre para tener un efecto antidepresivo necesitan unas dosis
mucho menores a las necesarias para el efecto antipsicótico por eso aunque
eran medicamentos muy complejos con muchas dinas terapéuticas y por lo
tanto mucha posible interacción y muy sucios por así decir químicamente
tocan muchas cosas cuando vas reduciendo dosis también reduces a lo que
realmente son medicamentos son bastante más inocuos a las dosis
antidepresivas que a las dosis necesarias para parar un brote psiquiátrico
entonces lo que quería que nos fijásemos fijaos que la combinación es
una combinación que te la ponen tanto como resistencia al tratamiento de
una depresión unipolar de acuerdo que es lo que te están comentando aquí
como para tratar el trastorno bipolar olanzapina más fluoxetina eso es lo
que pongo aquí fijaos que esa es una clave porque es una excepción
clarísima sobre todo para todo lo que te hablan de medicamentos para
tratar el trastorno bipolar para el trastorno bipolar están
contraindicados los inhibidores de la recaptación de serotonina te dicen
que no lo tomes porque aunque el paciente venga en fase depresiva que es
cuando suele venir a terapia o al psiquiatra no va uno cuando está en fase
maníaca al maniaco suele venir en fase depresiva aunque estés en fase
depresiva si supones acordaos que decía pregunta al padre y pregunta a la
madre cuál es tu familia, qué es lo que viene que no solamente te cuente
él sino que te cuenten otros a ver si pasa una depresión bipolar para la
cual sabemos que están contraindicados generalmente los inhibidores de la
recaptación de serotonina que son los de primera línea que se suelen
mandar para la depresión porque puede evitar al polo maníaco es lo que le
pasó a Raquel la de la práctica que mañana es el último día y el que
no lo haya hecho es eso tenía una bipolaridad 2 con tipo manía, no como
manía de tomar un antidepresivo el resultado quita del antidepresivo
métele hoy día fundamentalmente ahora veremos qué es lo que se
utilizaría para una depresión bipolar pero que os fijéis en eso fijaos
que como primera línea hoy día está en este caso como primera línea
para la depresión son los inhibidores de la recaptación pero cuando no
funcionan y no no son eficaces la recomendación es combinarlo
fundamentalmente como te dicen con un antagonista de hecho aquí son todos
agonistas los que te cuentan menos la olanzapina que actúen sobre la
serotonina y sobre la dopamina lo que eran los antidepresivos fijaos que
aquí tal y como lo tengo puesto es muy fácil de recordar olanzapina y
clozetina están tanto para el trastorno bipolar como para depresión
resistente de acuerdo es una excepción porque parece ser que es una
combinación que por las características de la olanzapina y de la
clozetina pues al final funciona bien y veremos porque puede funcionar en
otro lado y los tres que vienen aquí fijaos los otros tres antipsicóticos
atípicos que se llamaban que vienen son los TIP y el RIP aripiprazol,
bianxiprazol y cariprazina os acordáis aquellos que actúan
fundamentalmente como con un agonismo parcial sobre el D2 y sobre el 5-HT1A
que es sobre el que se hacía el agonismo parcial acordaos fundamentalmente
por el aripiprazol, bianxiprazol y la y la cariprazina la olanzapina y la
clozetina comentando en vuestro texto que además de ese antagonismo 5-HT2A
también tiene un antagonismo 5-HT2T que sabemos que tiene un efecto
antidepresivo por lo tanto la serotonina y la noradrenalina en el corte
prefrontal también dice que es una combinación muy eficaz contra la
depresión pero que como problema suele tener esa combinación que puede
generar aumento de peso y algunos trastornos metabólicos por lo cual hay
que tener un seguimiento estrecho del paciente en cuanto al aripiprazol
mezclado por lo tanto estos siempre son antipsicóticos atípicos que se
llamaban antes son añadidos al inhibidor de la implantación de serotonina
o a un inhibidor dual de serotonina y noradrenalina generalmente entonces
esto dice que el aripiprazol también tiene un agonismo parcial 5-HT1A y
además un cierto antagonismo sobre el D3, sobre el 5-HT7 sobre el 2C y
sobre los alfa 1 y 2 que todos estos sabemos que tienen un efecto por lo
tanto antidepresivo recordemos que las dos el aripiprazol, el d3-prazol y
caliprazina son mucho menores que las que se necesitan como antipsicóticos
esa es la duda el único posible problema que da el aripiprazol la
combinación del aripiprazol con los inhibidores de la recaptación de
serotonina o de noradrenalina es que puede provocar generalmente un efecto
secundario bastante habitual que es akapisia que es esa intranquilidad que
puede generar en algún momento que parece ser que el d3-prazol es muy
potente además es agonista potente acción 2A en las mismas neuronas lo
que os dicen en vuestro texto es que el aripiprazol tiene una acción muy
potente sobre el 5-HT2A y sobre el alfa 1 recordemos que el 2A y el alfa 1
ambos actúan se expresan en las mismas neuronas glutamatérgicas en
piramidales y ambos son activadores entonces el antagonizarlos como tal
sobre todo en las neuronas en las piramidales que van a actuar sobre la
sustancia negra donde hacen sinapsis en una gaba y esa gaba hace sinapsis
en la dopamina que libera la sustancia negra en el estriado pues esa
pirámide glutamatérgica que tiene en su superficie somatodendrítica
tiene los receptores 5-HT2A de serotonina y los alfa 1 de adrenalina la
adrenalina y la serotonina sobre ella activan a esa neurona glutamatérgica
que activa a la gaba érgica que inhibe la producción de dopamina en la
sustancia negra de la sustancia negra al estriado al núcleo estriado
sabemos que es esa pirámide estriada la que es deficitaria entonces
fíjate antagonizar al 2A y al 1A digo al alfa 1 ambos dos el antagonizar
ambos hace que esa neurona del glutamato no se active y por lo tanto no
active a la gaba érgica que lo que hace es inhibir la producción de
dopamina con lo cual desinhibes la producción de dopamina y aumentas la
liberación de dopamina en el estriado que es lo que quieres para no
provocar por lo tanto síntomas de parkinsonismo inducido entonces estos no
provocan parkinsonismo como tal y son eficaces precisamente el blespiprazol
unido a los inhibidores selectivos de serotonina o de noradrenalina son
eficaces para la agitación en Alzheimer y para el trastorno de estrés
postraumático que os comento con la carifracina que os dicen que también
está probada en el trastorno de ovipolar, bueno eso lo veremos ahora
también por mecanismos similares a los que utiliza el blespiprazol
acordaos que de los pitilorbid el de referencia era el adipinrazol con lo
cual los otros son tienen alguna diferencia pero de referencia existen
sistemas similares algo que es interesante este año y que no venía en
años anteriores es todo lo que nos cuentan sobre la ketamina y la
esquetamina la ketamina y la esquetamina es un metabolito de la ketamina
volvemos a lo mismo es un enantiómero de la esquetamina la esquetamina es
un enantiómero de la ketamina es el enantiómero ese por eso se llama
esquetamina es como el escitalopram os acordáis del escitalopram que era
de los inhibidores de la redactación de serotonina la ketamina es la
paroxetina la sertalina la paroxetina el citalopram y el escitalopram eran
los últimos que era como la quinta esencia porque los otros tienen muchas
y estos solamente tienen prácticamente inhibición del transportador de
serotonina pues el escitalopram acordaos que era el que tenían
enantiómero era el enantiómero ese esquetamina que es el enantiómero ese
también de la ketamina entonces fijaros que de la ketamina que comentan
ahora recordemos que la ketamina lo que tiene que sabemos de la ketamina
donde hemos visto la ketamina y hemos visto que actuaba la ketamina cuando
hemos hablado de ella lo recordáis os suena de algo acordaos la ketamina
fíjate y el polvo de ángel la fenciclidina la ketamina y la fenciclidina
bloquean el canal de cloro que es el NMDA de acuerdo el receptor
glutamatérgico y sabemos que eso daba lugar a mimetizaba bien un brote
psicótico los síntomas los delirios y las alucinaciones los síntomas
positivos de la psicosis por eso se empezó y se dio la que tuvieses en
neuronas gabaérgicas ese receptor gaba mal hacía que hubiese una
hiperproyección de la siguiente glucomatérgica por lo tanto que llevaba a
una exacerbación de la vía mesolímpica que hablaba de que había algún
fallo en un receptor glutamatérgico que al final derivase en una
hiperactivación activación de la mesolímpica que era lo que provocaban
si los tratamientos de la adhesión son largos los tratamientos de la
adhesión son largos entonces el tratamiento de la adhesión no tiene
riesgo porque la capina en los cabellos salta claro entonces sí pero como
siempre las dosis son mucho menos las que se utilizan en depresión o sea
ese riesgo metabólico aumenta con la dosis aun así te dicen y aquí te lo
mencionan que uno de los problemas que tienes es que puedas tener un
biomedicador es decir necesitarás una supervisión unos análisis más o
menos periódicos un cierto control para ver que no te está afectando
claro date cuenta que estos son bueno más tiempo no porque la psicosis lo
normal hoy día en nuestro sistema sanitario por desgracia es que sea una
medicación práctica antidepresiva la depresión se supone que no aun así
no es un tratamiento no es un antibiótico tómatelo 7 días eso está
claro sino que lo normal es que estés algunos meses tomando el
antidepresivo claro date cuenta que esto son cuando ya no te ha funcionado
entonces es todo el riesgo-beneficio siempre es en función de lo que
tengas entonces tú fíjate si puedes tener un problema metabólico a lo
mejor en 6 meses puedes haber remitido haber salido bien de la depresión y
claro luego te lo cambian por uno o menos más sino que en cuanto ya estés
en otro momento también depende de un momento porque si estás en un
momento de un proceso que ha sido bastante profundo pues hasta que salgas
por así decir del hoyo luego a lo mejor cambiamos aunque esto son para
depresiones resistentes es un arte si hay una parte de arte y date cuenta
que además hay muchas cosas que esto es para tener una cierta lógica que
te vaya llevando por lo que sabemos pero en cada caso particular la
variabilidad es muy amplia date cuenta tú que cuando hablan de resistencia
al tratamiento por ejemplo en el texto te empiezan a hablar lo primero que
te comentan es sería interesante y parece que bueno un estudio de cuáles
son tus isoformas del citocromo P450 que tengas un estudio genético de
cuáles son las isoformas que tú tienes como principales para ver qué
tipo de metabolizador eres ante el medicamento que te vayamos a dar porque
no vaya a ser que tú por ser un metabolizador rápido resulta que te
estemos infradosificando porque resulta que si tú metabolizas cuatro veces
más más rápido evidentemente vas a tener una dosis cuatro veces menor en
sangre al final porque no he metabolizado pero y si eres un metabolizador
lento y lo que tengo con tu dosis es que tienes un montón de efectos
secundarios al principio porque no metabolizas nada y tienes una dosis
mucho mayor de la que te estaban dando entonces estaría muy bien con un
genotipado de los citocromos eso en cuanto, fíjate a la parte
farmacocinética en cuanto a la farmacología tiene dos grandes ramas la
farmacocinética y la farmacodinámica farmacocinética es como el nombre
indica como el fármaco se mueve un movimiento del fármaco es decir, la
vía de administración cómo se absorbe, cómo se distribuye cómo se
metaboliza y cómo se excreta eso es la farmacocinética en cuanto a la
farmacocinética para poder ajustar la dosis esta documenta además incluso
combinándolo con un estudio del fenotipado del fenotipado que cojan a la
hora y te digan analítica en sangre vamos a ver qué concentración en
sangre tiene el fármaco cómo esta genética que está actuando ahí al
final se está manifestando porque claro lo que sabemos es lo que sabemos y
hasta haciendo el estudio este citocromo ya pero y si además de esto
estamos pintando pues por lo que sea por interaccionar con otros sistemas y
al final no te funciona como esperábamos es decir, combinar lo que sabemos
claro combinar lo que sabemos lo que hay que ver al final es al paciente
concreto y al paciente concreto qué combinación de síntomas puede tener
y cómo poder tratar la mayoría de esos síntomas con la menor dosis pero
eficaz entonces eso al final siempre son ensayos y error es que no hay otra
lo que hay que pensar es que esto es por así decir cuando las cosas no
funcionan estamos buscando y buscamos esto que resiste el tratamiento te
hablo tal como te digo de esto que al principio del posible estudio de las
isoformas del citocromo P450 que son los principales metabolizadores todas
las familias del citocromo que tenga cada uno para ajustar mejor la dosis y
ver el medicamento pues eso facilitará mucho la eficacia de los
medicamentos pero hoy por hoy no se puede hacer y la clínica ni en
nosotros no te voy a hablar en el resto del mundo recordemos que vivimos en
el barrio pijo del mundo y ni así somos capaces de hacer esto entonces
aunque será ideal que eso pueda llegar a hacerse esto siempre son por así
decir cuando no funciona riesgo-beneficio último recurso y como
riesgo-beneficio porque claro si el riesgo es que te suicidas pues a lo
mejor claro no va a tener un problema metabólico si te suicidas no tiene
ningún problema metabólico pero no creo que sea mejor la idea entonces
siempre hay un riesgo-beneficio siempre aunque pensemos no hay nada en
contra todo al final sale por un lado o por el otro hasta el agua si llevo
demasiada agua puedo tener una bajada de iones estabilización
electrolítica de mi cuerpo y tener un shock la dosis aceite bueno en cada
una las circunstancias muchas de estas cosas la epidemia de depresión y de
síntomas depresivos y síntomas ansiosos que hay yo soy de la idea que lo
que tenemos que hacer es cambiar de modo de vida menos medicaciones menos
terapias menos pollas de vinagre tenemos que tener un sistema de vida más
humano que corriese un poquito más lenta la vida o sea algunas cosas que
nos hagan vivir mejor y muchas veces esto tanto los psicofármacos como
incluso la terapia de psicólogos son parches que hace para seguir con una
vida que en realidad no te está haciendo bien o sea que el problema a lo
mejor debería ser otro debería haber un problema social reduciríamos
mucho esta realidad esto siempre son por lo tanto siempre hay una cantidad
de riesgo-beneficio y hay que y ahí el psiquiatra tiene un libro si no no
el tratamiento sintomático es más la curación que hoy día te está
quedando hasta hace nada se creía que con tener respuesta es decir que te
bajasen al 50% los síntomas era el mayor efecto que podían tener hoy te
dicen no hoy día tenemos tal cantidad de farmacopea ahora mismo que
tenemos lo suficiente como para que en muchos casos se pudiese llegar a la
remisión completa del trastorno depresivo ahora ¿por qué sale? eso es lo
que no está tan claro o sea ¿por qué funciona? al final esto es como te
digo mucho ensayo-error muchos te dicen mira un antituberculoso ándanos
quita la depresión bueno pues vamos a aprovecharlo y vamos a utilizarlo y
luego ya buscamos saber por qué funciona porque sabemos que funciona y lo
usamos porque funciona y luego ya buscamos cuál es el indicador en la
mayoría de los casos no es al revés no han pensado en esto han
descubierto esto y es más en la siguiente edición del estal de repente a
un medicamento que lleva 30 años utilizándose descubren que tiene otra
diana a la cual se une etc, etc, etc o sea es que es así como funciona
entonces no es un mundo fácil este en absoluto pero sí que hay que
intentar que si se podría realmente salir de un proceso depresivo la
cuestión es esa que si tú sales de un proceso depresivo tu empresa
cierra, se te cae el mundo te lleva a que tu vida es una mierda al final
vas a acabar con otro proceso depresivo aunque haya sido eficaz esto
entonces sí, siempre tiene que el tratamiento de todas maneras es
sintomático pero ahí es lógico porque tú lo que ves son esos síntomas
y como dices tal muchas veces tu cuerpo y tu realidad no saben cómo los
agrupa un DCM por eso hay algunas medicaciones que son eficaces para la
depresión pero también son eficaces para un trastorno de ansiedad porque
hay algunos síntomas que son concomitantes a ambos y si tú lo que tienes
es que no duermes y no duermes porque estás preocupado porque tienes un
trastorno de ansiedad o no duermes porque tienes una depresión galopante y
no sé qué pues el que te facilite dormir va a ser terapéutico tanto para
un trastorno como para otro aunque entre en un lado o entre en otro sabes
neurológicos en los que por ejemplo muchos cursan con epilepsia pues la
epilepsia va a tratarla aunque forme parte de este cuadro de un síndrome
de lo que quieras forme parte de este otro cuadro porque la salud no tiene
qué hacemos de esos síntomas y los nombres que le ponemos son constructos
que hacemos nosotros pero tú evidentemente si hay un circuito que está
detrás de la fatiga física y tú tienes un síntoma de fatiga física
dentro de tu cuadro pues te mejorará ese síntoma de fatiga y tú al final
vas juntando esto, esto, esto y esto y puedes al final salir pero eso es la
idea la idea general es y lo que sabemos es eso no hay más mira aquí lo
que parece interesante y lo que os menciono con respecto a otros años
además es todo lo que hablan de la ketamina y la esquetamina porque
previamente no lo habían mencionado así incluso hay algunas partes que no
entran como examinables que también te siguen hablando de esto y te hablan
de la psilocibina y de medicamentos sobre todo alucinógenos que se están
estudiando y que se está viendo que efectos pueden tener la ketamina
fijaos recordemos que era lo que os decía al principio que lo que hace el
propio era el receptor en inmediato y por lo tanto el efecto que se sabe
que provoca el fundamental mecanismo aunque también parece que se une a
ese receptor sigma 1 que era un enigma sigma que hablábamos, si os
acordáis cuando estuvimos viendo los inhibidores de la recaptación de
serotonina que tenían ese enigma sigma pues ese enigma sigma parece que
está en la ketamina pero al final bueno el aumento casi, fíjate lo que
parece que al final está detrás de estas cosas no es tanto un déficit
serotoninérgico ni un déficit al final de monóminas ni unos receptores
que no funcionen bien, tú ya has escuchado algún vídeo por ahí de
TikTok o cosas de esas que dice una señora muy entendida en hoy diciendo
la depresión tienes un receptor de serotonina roto eso es una burrada dice
una señora con toda no sé si lo decía la psicóloga o lo que fuese, no
existe no es que tengas un receptor de serotonina roto no hay ninguna
evidencia de ahí la mayor evidencia parece que indirectamente cuando
aumentan los tonos monoaminérgicos al fin y al cabo indirectamente cuando
actúas como en este caso con la ketamina o con las que sean lo que aumenta
al final es digamos que la neuroplasticidad y esa neuroplasticidad te
permite que de repente esas vías que eran que al final están conectando
esos engramas mentales que están detrás de estas conductas que son
desadaptativas pues al final va ahí y hay una posibilidad de
recombinación parece ser que cada vez hay más evidencia aquí nos va
apuntando algo esta pero parece ser que cada vez hay más evidencia de la
cantidad de neurocientíficos que están detrás de esto el mayor consenso
habitualmente incluso hay mucha gente que había que tirar ya a la mierda
la hipótesis serotoninérgica y que lo que estamos hablando es de una
remodelación que sí, que aumentando esas monoaminas al final consigues
que las dendritas aumenten sus eclinas y generes nuevas sinapsis y tal
parece ser que va bien y que sí que hay una evidencia de que cuando la
depresión aumenta a estas tiempo hay una neurodegeneración una pérdida
de sinapsis y luego incluso una pérdida neuronal por apoptosis que si los
tratamientos antidepresivos se hacen lo suficientemente pronto como para no
haber llegado a tener una apoptosis importante se sale mucho más fácil, o
sea si es en el proceso de pérdida de espinas sinápticas, espinas
dendríticas parece ser que se regenera mucho, muy pronto y bastante
rápido, parece ser que está ahí y una de esas claves que nos dan es la
eficacia que han visto y que están viendo y que es muy prometedora del uso
de la ketamina este alucinógeno disociativo que es la ketamina o la
esquetamina, que suena a antiómero por lo tanto es más eficaz puesto que
el antiómero no es tan eficaz como tal parece que en horas se ve que hay
un aumento o sea, en horas se ve que de repente aumenta la carbonización
dendrítica, en horas y eso está detrás de que tengas un despertar
prácticamente inmediato cuando tomas una dosis subanestésica o sea la
ketamina se utiliza en anestesia se utiliza fundamentalmente en veterinaria
pero se utiliza como anestésico entonces es una dosis subanestésica que
no llegue a dormirte, ni mucho menos pero parece ser que tiene ese efecto
¿cuál es el problema de la ketamina? que ese efecto parece ser que es muy
breve es decir, tienes como un despertar que sirve como un empujón cuando
las cosas no funcionan entonces se suelen utilizar como segunda línea como
cuando ya esta persona no está bien y con esto y de repente tienes un
despertar pues te damos dos o tres despertares porque a los cuatro o cinco
días hay que volverte a dar otro porque se va muy rápido y en lo que el
antidepresivo porque hay problemas fundamentalmente de estos antidepresivos
que como necesitan esta neuroadaptación detrás tienen esa demora de dos o
tres semanas la ketamina no parece ser fíjate, la mayoría de los
alucinógenos no parece ser que provoquen dependencia no hay un aumento
brusco de dopamina en estos casos en la mayoría de los casos con estas
dosis por lo menos ni esto, ni la psilocibina ni el LSD nada de esto suelen
sobre el sistema serotoninérgico y no parece ser que tienen son
prácticamente inocuos físicamente son prácticamente inocuos claro, es
así hay muchos que lo utilizan es decir, hubo una época cuando salió, si
estudiáis lo que hizo Albert Hoffman cuando se descubrió el LSD sí hubo
toda una corriente de intelectuales que empezaron a flipar con el tema y
empezaron a descubrirlo y ahora cada vez está muy de moda las microdosis
como un potenciador cognitivo microdosis de psilocibina y microdosis del
LSD en toda la moda de Silicon Valley la de los últimos genios de
visionarios del mundo y además lo único que lo que pueden tener es
flashback después porque han podido provocar en algún momento algún
flashback algunos años después poder tener algo así de control de
repente es prácticamente inocuo se elimina prácticamente completamente y
pasa, tiene la experiencia y hasta luego Lucas claro que todo eso pues
fíjate cuando surgió surgió al mismo tiempo intelectual el tema de la
caza de brujas de MacArthur del senador McCarthy McCarthy y todos estos hay
un poco pero bueno como os decía venga lo último que vemos por lo menos
esto infusión intravenosa dosis subanestésica mejora casi inmediata
desaparece en pocos días parece ser que el mecanismo es el bloqueo de NMDA
que tiene un aumento del glutamato que provoca al final un aumento, esa
liberación de glutamato ha aumentado porque las neuronas piramidales en
las que se da ese aumento de glutamato que al mismo tiempo está bloqueando
el receptor de NMDA con lo cual ese aumento de glutamato no tiene efecto
sobre NMDA sino sobre LAMPA y parece que esa activación brusca de LAMPA
aumenta al final la liberación de BDNF y VEGF que es el factor de
crecimiento endotelial vascular del endotelio vascular al final pero bueno
son dos factores por lo tanto que facilitan la neuroplasticidad y por lo
tanto están ahí detrás interesante que la escetamina se ha conseguido,
es decir la ketamina tiene que ser por infusión intravenosa eso es
bastante limitante sin embargo la escetamina se ha conseguido en
pulverización nasal como dicen un par de chutecitos a la semana la primera
semana la siguiente ya uno solo después una vez cada 15 días en lo que
consigues o bien salir tú solo y mantenerlo durante un tiempo oxales o
bien te da tiempo a que un antidepresivo llegue a tener ese efecto En
desuso comentan que está el litio el litio que lo veremos fundamentalmente
con los medicamentos que tratan el trastorno bipolar que es para lo que se
vio como fundamental estabilizador del ánimo que era lo que se hablaba
antes la buspirona, fijaos la buspirona es una agonista marcial del
receptor 5HT1A que es lo mismo que hacía la bilacedona o sea que no tiene
sentido utilizar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y
una agonista 1A cuando ya hay medicamentos que tienen esos dos por eso se
está bastante en desuso las hormonas tiroideas que se saben que sí,
fíjate que esas hormonas tiroideas se unen a receptores nucleares para
activar y aumentar por lo tanto los factores de transcripción y aumento de
sinactogénesis potenciar no sé qué haría pues eso la neurotransmisión
mononumérgica al final esa potencia se sabe que sí tiene un efecto esas
hormonas tiroideas pero parece ser que cada vez está más en desuso yo
creo que una farmacopea que tenemos ahora en cuanto a combos fijaos que la
base de los combos que hablan de combos de triple acción es recordemos la
diapositiva esa en la que estaban los tres recaptadores como fundamentales
pues ahí, triple acción significa actuar sobre los tres sistemas de
recaptación que es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
o uno dual serotonina noradrenalina más el que es el inhibidor dual de
noradrenalina y noradrenalina está claro que es actuar sobre pues fíjate
si no funciona vamos a tirar el resto aquí el combustible de potes de
california es el que utiliza la combinación de esa inhibición de la
recaptación dual de serotonina y noradrenalina más la mirtazapina que
también aumenta esto pero sin utilizar los recaptadores por lo cual son
dos efectos sinérgicos así decir y los fondos activadores que hablan de
un inhibidor dual más inhibidores del transportador de dopamina es decir
que hablan de estimulantes hipoestimulantes, cetaminas es lo que quieren
decir es un imodafinil estimulante también un psicoestimulante utilizado
fundamentalmente para tratar trastornos del sueño para tratar la
anapolepsia para aumentar la capacidad de la vigilia con respecto a esto
quería haber llegado más adelante pero son las 6 y mirad nos metemos con
esto y con los trastornos de ansiedad la semana que viene ¿de acuerdo?
fijaos simplemente aquí os lo digo como último que la olanzapina y la
flucetina aquí está y que si como resistentes al trastorno depresivo
mayor eran los PIP y el RIP aquí hay un representante de cada grupo
¿veis? está la ketiapina está la iuracidona que es una pina ketiapina
una dona iuracidona y un pipo RIP que es caripracina el que está en ambos
lados lo digo como regla para que nos fijemos y lo recordemos de cara a
cómo puede ser no sé que estáis aquí creo que lleváis una
conversación entre vosotros entre los online lleváis una conversación
por ahí la pregunta resell me resulta complicada no sé yo a qué pregunta
asiste de la PEP pues el tratamiento de Raquel tiene que ser pues fíjate
lo que te están hablando aquí mira el trastorno bipolar lo normal dice en
el texto es que hablan de que en bipolar la normalidad generalmente es la
polifarmacia fijaos que hablábamos de que la polifarmacia es indeseable en
psicosis sin embargo en el trastorno bipolar parece ser lo más habitual y
aquí lo que te están diciendo es que de primera línea hoy día de
primera línea y esto es nuevo en la quinta edición por respecto a la
cuarta, en la cuarta todavía nos hablaban del mito y los anticonvulsivos
como primeros ahora de primera línea son estos o bien la combinación de
olanzapina-flosetina que es muy particular y muy excepcional porque ya os
digo que la flosetina como todos los inhibidores de la redactación están
contraindicados en los pacientes de estos bipolares y la quetiapina la
lurosidona o la cariprafina están diciendo que son medicamentos hoy día
de primera línea es lo que pongo aquí primera línea o sea que antes
incluso de mandar litio o de mandar un ácido alcohólico que es lo mismo
algo por el estilo lo normal es que te manden o la combinación de
olanzapina o flosetina o quetiapina-lurosidona a una dosis mucho menor que
la necesaria para tratar las hipótesis eso es lo que es hoy día sin el
litio si también en muchos casos también te aumentan te ha combinado
cualquiera de estos o bien con un litio o bien con un anticonvulsivo o bien
con el litio o bien con un anticonvulsivo el litio no solo daña los
riñones el litio mira en la página 346 tiene que ser el litio si que es
300 lo había dicho he dicho 346 no se si va a ser este si me tengo que ir
si mira 346 abajo efectos secundarios del litio efectos adversos del litio
......... ..... hasta venga vamos a parar la grabación hasta la semana que
viene a vosotros no.... oigo no he cogido la hoja eso